高血壓藥物治療指南與相關(guān)藥物

1、高血壓治療指南及相關(guān)藥物指導(dǎo)教師：繆偉2016-05-101.目錄我國人群高血壓流行情況 高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標(biāo)高血壓防治的對策和策略2.我國高血壓流行病學(xué)特點患病率呈上升趨勢。每10個成年人中有2人患有高血壓；總數(shù)約有2億患病率從南方到北方遞增，不同民族之間存在差異知曉率、治療率和控制率低高鈉、低鉀膳食是主要危險因素之一；超重和肥胖將成為又一重要危險因素冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥3. 我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人） 4. 我國高血壓三率水平低中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）%5.目錄我國人

2、群高血壓流行情況 高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標(biāo)高血壓防治的對策和策略6.高血壓定義高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 在未使藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓=140mmHg和（或）舒張壓=90Hmg。收縮壓140mg和舒張壓90mgHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。7.高血壓的定義原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓即高血壓病，是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，約占高血壓患者的95%。繼發(fā)性高血壓：指在某些疾病中并發(fā)產(chǎn)生血壓升高，僅僅是這些疾病的癥狀之一，故又稱癥狀性高血壓，約占所有高血壓患者的1

3、%-5%（妊娠后期、產(chǎn)后、更年期的高血壓或伴有全身性疾病的高血壓，均應(yīng)考慮繼發(fā)型高血壓。如果引起高血壓癥狀的原發(fā)病癥能夠治好，那么高血壓就可以消失。）8.血壓水平分類分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg)正常血壓 120 和 =140 和（或） =90 1級高血壓（輕度） 140-159 和（或） 90-992級高血壓（中度） 160-179 和（或） 100-109 3級高血壓（重度） =180 和（或） =110 單純收縮高血壓 =140 和（或） 909. 高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層2010年高血壓防治指南10.高血壓危害血壓水平升高大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增

4、加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加11.谷峰比值降壓谷峰比值：是指藥物的降壓谷值（T）與降壓峰值（P）的比值，降壓峰值是指吃藥后血壓下降的最大值，降壓谷值是指下一次吃藥前的血壓下降值。如何判斷降壓效果：如果一個藥物要每日一次使用，其T/P比率不得低于50%-60%，越接近與100%越好，12.目錄我國人群高血壓流行情況 高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標(biāo)高血壓防治的對策和策略13.藥物治療原則14.高血壓治療藥物鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）受體阻滯劑利尿劑15.鈣拮抗劑鈣拮抗劑作用機(jī)制：主要通

5、過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。代表藥物：二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平非二氫吡啶類：地爾硫卓、維拉帕米主要作用于血管平滑肌上的鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用對心臟負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變力作用是二氫吡啶類CCB 不具備的。16.鈣拮抗劑分類適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌二氫吡啶類（硝苯地平）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈硬化無快速型行心律失常心力衰竭非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓）心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦

6、增生等。17.中文通用藥名 達(dá)峰時間（小時） 半衰期（小時） 常用劑量硝苯地平 0.5 1 1.7 3.4 10 30 mg，tid硝苯地平緩釋 1.6 4 1.7 3.4 10 20 mg，bid硝苯地平控釋 首劑達(dá)峰6 12 小時 1.7 3.4 30 mg，qd尼群地平 1 2 6.3 10 20 mg，tid尼莫地平 1 1.5 1.7 30 60 mg，tid佩爾地平 14.2 16.9 7.6 40 mg，bid氨氯地平 6 12 45 2.5 10 mg，qd左旋氨氯地平 6 12 35 50 2.5 5 mg，qd拉西地平 0.5 1.5 13 19 4 8 mg，qd 非洛地

7、平 2.5 5 11 14 5 10 mg，qd西尼地平 2.8 3.7 5.2 8.1 5 10 mg，qd貝尼地平 0.8 11 0.9 1.7 2 12 mg，qd馬尼地平 1 4 3.9 7.9 10 20 mg，qd地爾硫 1 2 4 5 30 90 mg，bid tid地爾硫緩釋 6 11 5 7 90 mg，bid維拉帕米緩釋 5 7 4 7 120 240 mg，qd18.ACEI類作用機(jī)制： 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用代表藥物： 卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利。在歐美國家人群中進(jìn)行了大規(guī)模臨床試驗。此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)

8、和心血管終點事件預(yù)防作用腎素血管緊張素醛固酮19.ACEI適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（265 mol/L）高鉀血癥（ 5.5 mmol/L）有癥狀的低血壓（90mmHg）有妊娠可能的女性不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳，長期應(yīng)用可導(dǎo)致高血鉀。血管神經(jīng)性水腫區(qū)別于ARB類藥物的適應(yīng)癥20.中文藥名 達(dá)峰時間（小時） 半衰期（小時） 常用劑量卡托普利 1 1.5 2 12.5 75 mg，tid依那普利 1 11 5 40 mg，qd貝那普利 2 4 11 5 40

9、mg，qd咪達(dá)普利 2 8 2.5 10 mg，qd 賴諾普利 6 8 12 5 40 mg，qd培哚普利 2 4 10 4 8 mg，qd雷米普利 1 13 17 2.5 10 mg，qd群多普利 1 16 24 1 4 mg，qd福辛普利 3 12 10 40 mgqdACEI常用劑量21.ARB作用機(jī)理：ARB 通過有效拮抗Ang 與AT1 受體結(jié)合引起的各種有害作用，增加了Ang 和AT2 受體結(jié)合所產(chǎn)生的有益效應(yīng)，同時也使Ang 轉(zhuǎn)化為Ang 1-7，發(fā)揮心血管保護(hù)作用常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙22.ARB類適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥糖尿病腎病尿蛋白/微量尿蛋白尿心力

10、衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄不良反應(yīng)：低血壓，頭昏、頭痛等，23.中文通用藥名 達(dá)峰時間（小時） 半衰期（小時） 常用劑量氯沙坦 3 4 6 9 50 100 mg，qd纈沙坦 2 9 80 160 mg，qd厄貝沙坦 1 1.5 11 15 150 300 mg，qd坎地沙坦 2 4 9 4 16 mg，qd替米沙坦 0.5 1 20 40 80 mg，qd奧美沙坦 1 2 13 20 40 mg，qd依普沙坦 1 3 5 7 400 800 mg，qd阿利沙坦 1.5 2.5 10 80 240 mg，qdARB24.受體阻滯劑作用機(jī)制：通過

11、抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用代表藥物:（1）非選擇性受體阻滯劑：競爭性阻斷1和2 受體代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應(yīng)用。(2）選擇性1受體阻滯劑：特異性阻斷1 受體，對2 受體的影響相對較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾，是臨床常用的受體阻滯劑(3)有周圍血管舒張功能的受體阻滯劑：該類藥物通過阻斷1 受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾或通過激動3受體而增強(qiáng)一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾。25.受體阻滯劑適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心絞痛心肌梗死后快速型心律失常穩(wěn)定性心絞痛2-3度房室阻滯哮喘嚴(yán)重心動過緩慢阻

12、肺周圍血管病糖耐量低 受體阻滯劑常見的不良反應(yīng)包括疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即撤藥綜合征。26.阻滯劑中文通用藥名 名達(dá)峰時間（小時） 半衰期（小時） 常用劑量普萘洛爾 1 1.5 2 3 20 90 mg，tid阿替洛爾 2 4 6 10 12.5 50 mg，bid拉貝洛爾 1 2 5.5 50 100 mg，tid比索洛爾 3 4 10 12 2.5 10 mg，qd美托洛爾酒石酸鹽 1 2 3 4 50 100 mg，bid美托洛爾琥珀酸鹽 3 7 12 24 47.5 190 mg，qd卡維地洛 1 6 7 12.5

13、50 mg，bid阿羅洛爾 2 10 12 10 15 mg，bid奈必洛爾 0.5 2 12 19 5 mg，qd27.利尿劑作用機(jī)制：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷和發(fā)揮降是壓作用。主要藥物：噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯在我國，常用降壓的利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。28.利尿劑分類適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥袢利尿劑（呋塞米）腎功能不全心力衰竭噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓單純收縮性高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（醛固酮類）心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀不良反應(yīng)：與劑量有關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。可引起低血鉀，長期應(yīng)用應(yīng)定期檢測血鉀，并適量補(bǔ)

14、鉀29.利尿劑中文通用名 作用持續(xù)時間（小時） 半衰期 常用劑量氫氯噻氫 16-24 9-10 12.5-25mg，QD芐氯噻嗪 12-18 9 5-15mg，QD氯噻酮 48-72 50-60 25-100mg，QD吲達(dá)帕胺 24 18 1.25-2.5mg，QD阿米洛利 6-10 6-9 5-10mg，QD螺內(nèi)酯 12-96 13-24 10-40mg，QD-BID30.降壓治療初始用藥參考強(qiáng)調(diào)血壓160/100mmHg或高危患者起始聯(lián)合31.總體用藥比例32.單一用藥5.3%54.3%5.4%對2005 2010 年納入項目管理的來自近1000個社區(qū)的25萬例在社區(qū)接受治療管理的高血壓患

15、者相關(guān)情況的統(tǒng)計33.聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類CCB+保鉀利尿劑中樞性用藥+阻滯劑ACEI+噻嗪類噻嗪類+保鉀利尿劑ACEI+ARBCCB+噻嗪類CCB+阻滯劑34.研究證實，D-CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，可以抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥合用可使不良反應(yīng)減輕D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEI或ARBD-CCB+受體阻斷劑前者具有直接擴(kuò)張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動

16、脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥兩藥有協(xié)同作用。D-CCB常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACRI或ARB消除。ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑ACEI和ABR由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)聯(lián)合用藥35.聯(lián)合用藥利尿劑與受體阻滯劑：聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用單藥ACEI和ARB治療對血壓控制不佳時：應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，避免ACEI 與ARB 聯(lián)合使用。36.固定復(fù)方制劑聯(lián)合治療的新趨勢優(yōu)點：使用方便，改善治療依從性 缺點：不易調(diào)整劑量應(yīng)注意各組份的禁忌證及不良反應(yīng)傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片；降壓0號，珍菊

17、降壓片新型的固定復(fù)方： ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；D-CCBARB；37.特殊人群降壓治療特殊人群理想降壓藥物老年高血壓平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中常用的5種降壓藥物卒中一級均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用.卒中二級預(yù)防優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯(lián)用.高血壓伴房顫主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用高血壓伴冠心病JNC 8 對于合并冠心病的降壓治療推薦受體阻滯劑（A）和ACEI（A）/ARB（B）作為首選ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)

18、高血壓合并心衰優(yōu)先選擇ACEI 或ARB、受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑.推薦采取聯(lián)合治療，ACEI 或ARB 與受體阻滯劑聯(lián)用，或ACEI 或ARB 與受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用.高血壓伴腎臟疾病ACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)代謝綜合征主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療受體阻滯劑，ACEI38.我國人群高血壓流行情況 高血壓的定義、分級及危害高血壓治療原則及藥物血壓控制目標(biāo)高血壓防治的對策和策略目錄39.2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(65歲)收縮壓降至150mm