《發(fā)熱原因待查》

1、發(fā)熱原因待查發(fā)熱原因待查什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？編輯課件什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？編輯課件發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。編輯課件發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經過國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老

2、年人外，其他標準同經典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。國內，經典的FUO定義仍是最為適用的編輯課件國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.發(fā)熱的定義正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。一般認為，口腔溫度37.3、直腸溫度37.6 編輯課件發(fā)熱的定義正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱編輯課件正常人體溫生理變異24小時內下午體溫 劇烈運動、勞動或進餐后 女性月經前

3、及妊娠期 略高于正常波動范圍1 編輯課件正常人體溫生理變異24小時內下午體溫 劇烈運動、勞動或進餐后病理生理機制機體產熱散熱 發(fā) 熱 外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內源性致熱原（endogenous pyrogen） 編輯課件病理生理機制機體 發(fā) 熱 外源性致熱原內源性致熱原編發(fā)熱的發(fā)生機制1多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外 源性和內源性兩大類。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復合物等，不能直接作用于體 溫調節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、 嗜酸性粒細胞和單核

4、。吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生 并釋放內源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。編輯課件發(fā)熱的發(fā)生機制1多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括(2)內源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱白細胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦 脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點 (setpoint)，使調定點(溫閾)上升，體溫調節(jié)中樞必須 對體溫加以重新調節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內分泌 因素使代謝增加或通過運動神經使骨船肌陣縮(臨床 表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產熱增多；另一方面可通過交感神 經使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗

5、停止，散熱減少。 這一綜合調節(jié)作用使產熱大于散熱，體溫升高引起 發(fā)熱。編輯課件(2)內源性致熱源(endogenous pyrogen)：2非致熱源性發(fā)熱 見于： 體溫調節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； 引起產熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進癥等； 引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、 心力衰竭等。編輯課件2非致熱源性發(fā)熱 見于：編輯課件發(fā)熱的病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是 急性、亞

6、急性或慢性，局部性或全身性，均可出 現(xiàn)發(fā)熱。編輯課件發(fā)熱的病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性編輯2非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質的吸收： 機械性、物理或化學性損害，如大手術后組織損傷、內 出血、大血腫、大面積燒傷等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內臟梗 死或肢體壞死； 組織壞死與細胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應等 (2)抗原抗體反應： 如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等編輯課件2非感染性發(fā)熱(noninfective fever) (3)內分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。 (4

7、)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。 (5)體溫調節(jié)中樞功能失常： 物理性，如中暑； 化學性，如重度安眠藥中毒； 機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。 (6)自主神經功能紊亂：由于自主神經功能紊亂，影響正常的 體溫調節(jié)過程，使產熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。 常見的功能性低熱有： 編輯課件(3)內分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。編輯課件原發(fā)性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節(jié)障礙或

8、體質異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動范圍較小，多在0.5以內。 感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而原有感染已愈。此系體溫調節(jié)中樞對體溫的調節(jié)功 能仍未恢復正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導致潛在 的病灶(如結核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。編輯課件原發(fā)性低熱：由于自主神經功能紊亂

9、所致的體溫調節(jié)障礙或編輯課發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1傳染性發(fā)熱 (1)病毒：常見的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、 風疹病毒、腺病毒等。 2)腸道病毒：如脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、 巨細 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒 6)逆轉錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、 人類嗜T細胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。編輯課件發(fā)熱的病因亦可大致分為

10、傳染性及非傳染性發(fā)熱。編輯課件(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹 傷寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病原體)等。(3)細菌：常見的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、 肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產氣桿菌、 哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。

11、編輯課件(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下：編輯課件3)弧菌屬與彎曲菌屬：弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌 彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉桿菌。 5)分枝桿菌屬：如結核桿菌。 6)動物源性細菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團菌，銅綠假單 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾?。?中樞神經感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。呼吸系統(tǒng)感染：產黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。心內 膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。泌尿、生殖系統(tǒng)感染：脆弱桿菌、產黑素類桿菌、消化鏈球菌。腹膜炎：

12、脆弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。肝膿腫：產黑素類桿菌梭桿菌。膽道感染：產黑素類桿菌、脆弱桿菌、產氣莢膜梭菌。敗血癥：脆弱桿菌、產氣莢膜梭菌。編輯課件3)弧菌屬與彎曲菌屬：弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌編輯課(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類真菌；如新型隱球菌。 2)酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。(5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、 旋毛蟲、溶組織阿米巴、 杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等 編輯課件(4

13、)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有：編輯課件2非傳染性發(fā)熱 (1)結締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、 結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。 (4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術后、嚴重創(chuàng)傷、 急性心肌梗死。 (5)內分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、腎上腺皮質危象 嗜鉻細胞瘤危象、急性痛風。 (6)變態(tài)反應：如藥物熱。 (7)中樞神經性高熱：如中暑、中風。編輯課件2非傳染性發(fā)熱編輯課件發(fā)熱的診斷根據口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.337.2 C，肛溫36.537.7

14、C，腋溫3637 C。低熱：體溫37.338 C中等度發(fā)熱：38.139C高熱：39.141C超高熱：41C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上編輯課件發(fā)熱的診斷根據口表體溫的高低可分為編輯課件低 熱 37.338 中等度熱38.139 超高熱41以上 高 熱39.141 編輯課件低 熱 中等度熱超高熱高 熱編輯課件發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、 流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、 傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患 布氏桿菌病，喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱

15、、 新型隱球菌病 高溫車間易中暑編輯課件發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。編輯課件長期發(fā)熱 指體溫升高持續(xù)23周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（fever of undetermined origin,FUO）急性發(fā)熱 病程在2周以內?？煞譃榧毙愿腥拘园l(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等.編輯課件長期 指體溫升高持續(xù)23周以上，包括病因明確的發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時內達3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內達高峰，如結核。編輯課件發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期編輯課件（2）高熱期 體溫達高峰后保持一定時間（

16、3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常， 如瘧疾 漸降：體溫在數(shù)日內逐漸降至正常，如炎癥編輯課件（2）高熱期編輯課件熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。根據熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。編輯課件熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在1.稽留熱（continued fever)體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。編輯課件1.稽留熱（con

17、tinued fever)體溫恒定地維持在4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)編輯課件C稽留熱 1 2 3 4 2、馳張熱（remittent fever)體溫常在39以上 波動幅度大，24小時內波動范圍超過2 常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化 膿性炎癥等。編輯課件2、馳張熱（remittent fever)體溫常在39以4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)編輯課件馳張熱C1 2 3 4 5 3、間隙熱(intermittent

18、fever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。編輯課件3、間隙熱(intermittent fever)體溫驟升4039383736間隙熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)編輯課件間隙熱C1 2 3 4 5 4、波狀熱(undulant fever)體溫漸升至39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。編輯課件4、波狀熱(undulant fever)體溫漸升至39 4039383736波狀熱C1

19、2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)編輯課件波狀熱C1 2 3 4 5 5、不規(guī)則熱(irregular fever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結核病、風濕熱等。編輯課件5、不規(guī)則熱(irregular fever)發(fā)熱的體溫曲4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)編輯課件不規(guī)則熱1 2 3 4 5 稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 體溫持續(xù)于3940，達數(shù)日或數(shù)周之久，24小時內體溫波動不超過l 體溫在24小時內波動達2或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內逐漸上

20、升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱熱 型 總 結編輯課件稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 體溫持續(xù)于3940，達發(fā) 熱 伴 隨 癥 狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。編輯課件發(fā) 熱 伴 隨 癥 狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流

21、行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。編輯課件肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。編輯課件皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的： 增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。編輯課件發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的：編輯課件發(fā)熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等

22、） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結締組織病最常見編輯課件發(fā)熱性質 病 因 鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、

23、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)編輯課件鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性發(fā)熱的診斷步驟編輯課件發(fā)熱的診斷步驟編輯課件一、采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復”原則編輯課件一、采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復”原采集病史與體格檢查. 有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”編輯課件采集病史與體格檢查. 有的放矢的原則編輯課件采集病史與

24、體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等編輯課件采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱采集病史與體格檢查病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超編輯課件采集病史與體格檢查病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥. 有的放矢的原則. “重復” 原則采集病史與體格檢查采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏

25、醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的編輯課件. 有的放矢的原則采集病史與體格檢查采集病史、查體、重要檢（一）起病姿態(tài)采集病史與體格檢查一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據編輯課件（一）起病姿態(tài)采集病史與體格檢查一般感染性疾病起病較急，尤其 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關應注意：動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷

26、線索勿濫用退熱藥編輯課件 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關應注意：編提示：治療得當，病情恢復情 況 1編輯課件提示：治療得當，病情恢復情 況 1編輯課件情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時編輯課件情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；編輯課件情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱編輯課件情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確；編輯課件許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。編輯課件許多病人常

27、常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用熱度與熱程1. 急性發(fā)熱： 指自然熱程在2周以內者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)編輯課件熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：編輯課件2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%編輯課件2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Orig不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高

28、，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。編輯課件不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經前

29、低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等編輯課件長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。編輯課件長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見 結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。編輯課件伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)編輯課件感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸 液 反 應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止

30、補液并給予糖皮質激素等處理后，10 15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。編輯課件感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸 液 反 應輸液后不2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 編輯課件2.面 容口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行編3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)編輯課件3.皮疹、粘膜疹編輯課件4.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于： 傳染

31、性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：注意檢查引流區(qū)局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等編輯課件4.淋巴結局部淋巴結腫大可見于：注意檢查引流區(qū)局限性感染、惡惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。編輯課件惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：編輯課件5. 其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。編輯課件5. 其他伴隨癥狀和

32、體征編輯課件輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等編輯課件輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉特別提示：血象檢

33、查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強 但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率編輯課件特別提示：編輯課件診斷性治療不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原

34、則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大編輯課件診斷性治療不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱病）鏈霉素、慶大霉素編輯課件選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑的致病菌有特常見病因分析舉例編輯課件常見病因分析舉例編輯課件一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥?結

35、 核 病結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約 50% 胸部放射學檢查正常編輯課件一、感染性疾病編輯課件近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點編輯課件近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下編輯課件1膽道感染常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥

36、或結石。編輯課件1膽道感染編輯課件2肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經影像學檢查而證實3膈下膿腫以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。編輯課件2肝膿腫編輯課件4感染性心內膜炎不典型病例：可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)編輯課件4感染性心內膜炎編輯課件（二）病毒感染 特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不

37、明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離編輯課件（二）病毒感染編輯課件結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。編輯課件結締組織病及過敏性疾病編輯課件藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用-內酰胺類似物引起藥

38、熱后，換用其 他-內酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產 生過敏反應 如：米飯、林格液編輯課件藥物熱編輯課件藥熱的臨床特征：一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝 和排泄速度有關 在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。編輯課件藥熱的臨床特征：編輯課件2.變應性亞敗血癥（成人Still病）好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與

39、敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質激素治療有特效診斷應慎重，須嚴格排除感染性疾病的可能編輯課件2.變應性亞敗血癥（成人Still?。┚庉嬚n件三、腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。編輯課件三、腫瘤性發(fā)熱編輯課件惡性組織細胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程24個月以高熱、外周血三系進行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質為特點確診依賴多部位反復骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞 本病與噬血細胞綜合征極為相似，鑒別往往

40、依賴骨髓的病理檢查。 后者雖也有組織細胞吞噬現(xiàn)象，但其細胞核較成熟，無異形性編輯課件惡性組織細胞病編輯課件表1 發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基

41、山斑點熱 干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎編輯課件表1 發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸體格檢查常是診斷的關鍵應全面而細致甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征 編輯課件體格檢查常是診斷的

42、關鍵應全面而細致甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應反復送檢以提高陽性率 新技術、新設備的出現(xiàn)和應用重視創(chuàng)傷性檢查的價值既要重視又不盲從，應結合臨床分析判斷編輯課件實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義 編輯課件三、結締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體編輯課件三、結締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡編輯課件表 發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過8天檢查時間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細菌感染、藥物熱、基礎疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結核、非結核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾病（細菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱編輯課件表 發(fā)熱待查的最常見的原因類