上半年醫(yī)療質(zhì)量分析會

1、強(qiáng)化質(zhì)量管理，連續(xù)分析改進(jìn)，保障患者安全1/35依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會文件精神要求及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺點(diǎn)”考評實(shí)施細(xì)則，醫(yī)院一直以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實(shí)開展各項(xiàng)質(zhì)量管理控制工作，為全方面推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。下面將我科上六個月醫(yī)療質(zhì)量管理工作作以下匯報(bào)：22/35一、病歷質(zhì)量：我科每個月對臨床醫(yī)技等科室門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢驗(yàn)申請單、匯報(bào)單、處方等進(jìn)行督導(dǎo)檢驗(yàn)，病案室抽調(diào)高年資醫(yī)師，依據(jù)病歷病案室抽調(diào)高年

2、資醫(yī)師，依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（）書寫要求，對全院歸檔病歷進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致規(guī)范檢驗(yàn)書寫基本規(guī)范（）書寫要求，對全院歸檔病歷進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致規(guī)范檢驗(yàn)， 33/3516月份共檢驗(yàn)病歷783份，病案總檢驗(yàn)數(shù)占總住院病案數(shù)84.5%，每份所檢驗(yàn)在院病歷中，對存在每一條問題實(shí)施單項(xiàng)扣款，16月份，共扣款人次69人次，扣款金額2235元，認(rèn)真落實(shí)兌現(xiàn)整改不到位，復(fù)查后加倍處罰，對優(yōu)異病歷實(shí)施獎勵制度，44/3516月份共獎勵病歷11份，獎勵金額共1100元，對檢驗(yàn)中存在問題進(jìn)行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室，要求各科室針對存在問題認(rèn)真分析整改，并將整改情況上報(bào)我科。經(jīng)過多方面、多形式、多層次檢驗(yàn)，上六個月病歷

3、書寫不論是準(zhǔn)確性、完整性、還是規(guī)范性都有所提升，詳細(xì)表現(xiàn)在以下幾方面：55/351.住院病案首頁填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯填、各級醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士署名現(xiàn)象已顯著降低。2.出院統(tǒng)計(jì)中“診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑”描述已逐步詳細(xì)、規(guī)范、完善。3.新入院病人醫(yī)患溝通，部分科室已經(jīng)對詳細(xì)病情進(jìn)行詳細(xì)溝通，并有患者家眷意見及簽字按手印。66/354.病程統(tǒng)計(jì)：多數(shù)醫(yī)師做到了醫(yī)囑、輔助檢驗(yàn)結(jié)果、病情改變均在病程中有統(tǒng)計(jì)及分析。5.部分科室真正表達(dá)了上級醫(yī)師查房內(nèi)容和要求。6.功效科經(jīng)過當(dāng)場問詢?nèi)漆t(yī)務(wù)人員，對危急值匯報(bào)制度及處理流程，危急值項(xiàng)目及范圍已熟悉掌握，人人知曉，知曉率90%以上。77/357.內(nèi)科每個月

4、出院人數(shù)最多，均按7天內(nèi)歸檔，歸檔率100%。8.精神科三病區(qū)已按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，住院醫(yī)師書寫首次病程統(tǒng)計(jì)都有主治醫(yī)師及以上上級醫(yī)師署名確認(rèn)診療方案。88/35二、全院病歷書寫普遍存在共性問題（一）住院病案首頁及附頁：1.填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)顯著降低，但部分病歷仍未填寫身份證號碼；2.出院診療填寫不全或與出院統(tǒng)計(jì)出院診療不一致、入院病情未填寫或填寫不妥；病程統(tǒng)計(jì)中已出現(xiàn)對應(yīng)疾病，但其它診療欄內(nèi)未表達(dá)；3.藥品過敏史填寫有誤；部分未做ABO血型；99/354.缺各級醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士署名，缺新農(nóng)合專用章。5.病歷中用了抗菌藥品未在附頁中反應(yīng)，進(jìn)入臨床路徑病例也未在附頁中反應(yīng)。（二）出院統(tǒng)計(jì)

5、：1.入院情況缺主要體格檢驗(yàn)及精神檢驗(yàn)；1010/352.住院經(jīng)過缺簡明診療經(jīng)過、主要治療用藥名稱、用量、治療過程中并發(fā)癥或不良反應(yīng)等；3.入院診療與病歷及病程統(tǒng)計(jì)不統(tǒng)一；4.出院醫(yī)囑缺繼續(xù)服用藥品名稱、劑量、使用方法，用藥過程中需注意事項(xiàng)或需定時復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目、時間。1111/35（三）住院病歷：1.入院時間未統(tǒng)計(jì)到時分；2.現(xiàn)病史中外院做輔助檢驗(yàn)未統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)時間或未加引號與本院檢驗(yàn)相區(qū)分；3.主訴、現(xiàn)病史、既往史及輔助檢驗(yàn)無相關(guān)內(nèi)容支持入院診療；4.相關(guān)陽性體征描述不準(zhǔn)確，有判別意義陰性體征缺項(xiàng)；精神檢驗(yàn)陽性體征缺乏問答式統(tǒng)計(jì)。 1212/35（四）病程統(tǒng)計(jì)：1.首次病程統(tǒng)計(jì)時間、醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)

6、時間、入院風(fēng)險(xiǎn)評定統(tǒng)計(jì)時間等與入院時間是同一時間不合理；2.同一天病程統(tǒng)計(jì)時間前后矛盾；同一天同一時間同一時刻統(tǒng)計(jì)兩個病程統(tǒng)計(jì)；提前統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)；今天病程統(tǒng)計(jì)中就反應(yīng)明天更改醫(yī)囑；多數(shù)采取粘貼復(fù)制造成病程統(tǒng)計(jì)和醫(yī)囑前后矛盾。3.入院有風(fēng)險(xiǎn)評定病程統(tǒng)計(jì)，此病人存在對應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但病程統(tǒng)計(jì)和醫(yī)囑中無詳細(xì)干預(yù)辦法；1313/354.醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)不規(guī)范（男性患者寫“閉經(jīng)”等）、缺患者家眷簽字；部分病例醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)均使用同一個模塊，沒有對詳細(xì)病情進(jìn)行詳細(xì)溝通；尤其是長久住院病歷醫(yī)患溝通依然沒有患者簽字按手??；大多數(shù)科室住院患者只有患者入院時溝通統(tǒng)計(jì)，但入院后輔助檢驗(yàn)顯著異常、特殊檢驗(yàn)及特殊治療等未進(jìn)行醫(yī)患溝

7、通。1414/355.極少數(shù)醫(yī)生病歷，病程統(tǒng)計(jì)長久不寫，不及時打印，醫(yī)囑長時間不簽字。6.三級醫(yī)師查房制：科主任或上級醫(yī)師查房未標(biāo)識查房醫(yī)師姓名及職稱，未統(tǒng)計(jì)詳細(xì)診療及治療用藥情況；用藥調(diào)整劑量、主要醫(yī)囑更改未在病程中分析統(tǒng)計(jì)；病程統(tǒng)計(jì)中用藥統(tǒng)計(jì)與醫(yī)囑不一致；主要治療辦法未在病程中反應(yīng)；使用抗菌藥品分析、詳細(xì)用藥名稱、劑量、使用方法等統(tǒng)計(jì)； 1515/35缺對輔助檢驗(yàn)結(jié)果異常分析及對應(yīng)處理意見統(tǒng)計(jì)；輔助檢驗(yàn)結(jié)果未在病程中統(tǒng)計(jì)；缺對檢驗(yàn)結(jié)果異常治療后復(fù)查；醫(yī)囑中開各種檢驗(yàn)量表及治療項(xiàng)目未在病程中反應(yīng)；出院病程統(tǒng)計(jì)缺上級醫(yī)師同意出院統(tǒng)計(jì)；病歷修改處缺修改醫(yī)師署名及修改日期。1616/357.輔助檢

8、驗(yàn)：有醫(yī)囑但缺輔助檢驗(yàn)匯報(bào)（如血常規(guī)、免疫及大小便常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果）；有標(biāo)題無內(nèi)容；檢驗(yàn)匯報(bào)單、檢驗(yàn)單未歸類。8.醫(yī)囑單缺停頓日期及醫(yī)護(hù)人員署名；知情同意書、各種量表及各種治療項(xiàng)目填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、缺醫(yī)師署名；量表及治療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)次數(shù)與醫(yī)囑次數(shù)不一致。1717/351818/35全院病歷質(zhì)量存在問題分析表19/35三、關(guān)鍵制度及相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)情況：三級醫(yī)師查房制 、醫(yī)患溝通制度 、會診制度、醫(yī)囑制度、危急值匯報(bào)制度 、交接班制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、精神衛(wèi)生法等對每科進(jìn)行紙質(zhì)考試，發(fā)放試卷60分，考試結(jié)果均為合格。2020/35四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題： 1.各種登記不全：科室

9、醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)本登記不全，部分臨床科室未落實(shí)會診制度。2.科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作未按要求開展質(zhì)控工作，每個月下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量整改通知，未組織召開專題會議，認(rèn)真梳理，制訂整改辦法進(jìn)行整改。整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)控抵觸及依從性差，也造成一些相同問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。2121/35各種登記本存在問題分析表2222/354.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有些科室培訓(xùn)僅限于文字統(tǒng)計(jì)，培訓(xùn)沒有實(shí)實(shí)在在落實(shí)。5.部份科室醫(yī)院下發(fā)主要文件及主要規(guī)章制度至今仍未組織學(xué)習(xí)，關(guān)鍵制度落實(shí)不到位。6.臨床路徑工作開展太差，沒有嚴(yán)格按照衛(wèi)生

10、部下發(fā)五個臨床路徑文本實(shí)施規(guī)范性操作，有少數(shù)科室至今仍未開展。 2323/35因果圖（魚刺圖）科主任制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強(qiáng)制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢驗(yàn)及時處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運(yùn)轉(zhuǎn)正常操作合理匯報(bào)準(zhǔn)確及時符合設(shè)計(jì)要求標(biāo)識明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適2424/35五、整改辦法1.要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫，進(jìn)行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師要專心檢驗(yàn)，科主任須嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，只有這么病歷質(zhì)量才能不停提升，才能真實(shí)地反應(yīng)患者病情，醫(yī)療質(zhì)量才有確保。2525/352. 科室應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控力度，針對重點(diǎn)問題，采

11、取對應(yīng)辦法。尤其是對重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)崗位著重檢驗(yàn)，分析現(xiàn)實(shí)狀況并落實(shí)整改。對提出整改辦法，科室有能力處理，應(yīng)及時處理。有困難，及時上報(bào)職能科室提請?zhí)幚怼?626/353.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識培訓(xùn)。加強(qiáng)對關(guān)鍵制度內(nèi)容熟練掌握，認(rèn)真查找存在醫(yī)療安全隱患，科室對職能管理部門提出整改辦法，應(yīng)主動響應(yīng)和落實(shí)，著力提升病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。4.嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行診療工作；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院關(guān)鍵制度，科內(nèi)進(jìn)行本科室常見急重癥病人搶救流程強(qiáng)化培訓(xùn)。2727/355.對科室全部醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范()培訓(xùn)，使大家熟知各項(xiàng)病歷文書書寫，并利用到實(shí)際工作當(dāng)中，知曉率達(dá)100%。保持病歷甲級率9

12、0%，降低乙級病歷、杜絕丙級病歷，降低病歷返修率。2828/35六、下一步醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作計(jì)劃1.深入加強(qiáng)臨床各科檢驗(yàn)、指導(dǎo)和督導(dǎo)；要求科室做到有計(jì)劃、有安排、有布置、有檢驗(yàn)、有兌現(xiàn)、有落實(shí)。2.各臨床科室主任要經(jīng)常督促和檢驗(yàn)科內(nèi)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理、步驟質(zhì)量管理和終未質(zhì)量管理，按三甲標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)。3.各科室質(zhì)控小組及質(zhì)控醫(yī)師，嚴(yán)格質(zhì)控每份病歷，每個月堅(jiān)持召開一次醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作專題會，把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；⒅贫然?、規(guī)范化。2929/354.深入加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識、安全意識、服務(wù)意識教育；不停強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療登記主要性，促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資料。5.深入加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能學(xué)習(xí)

13、，尤其是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范訓(xùn)練，不停提升實(shí)際工作能力。3030/356.加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位管理（急診科、重癥病房、危急重病人、有創(chuàng)診療操作）。 重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和微弱步驟，加強(qiáng)整改。7.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科嚴(yán)格按照年初制訂工作計(jì)劃，定時或不定時到科室進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)指導(dǎo)，堅(jiān)持做到月考評、月反饋、月整改、月獎懲。3131/358.按照病歷書寫基本規(guī)范（），重點(diǎn)抓好病歷中“病案首頁規(guī)范填寫、新入院病人風(fēng)險(xiǎn)評定、醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)、三級醫(yī)師查房、抗菌藥品合理使用、住院時間超出120天評定統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)規(guī)范填寫、出院連續(xù)服務(wù)計(jì)劃”等內(nèi)容。并嚴(yán)格按照“曲靖市第三人民醫(yī)院年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量零缺點(diǎn)”考評實(shí)施細(xì)則，獎優(yōu)罰劣。3232/35需要統(tǒng)一幾個問題1.首次病程統(tǒng)計(jì)中：缺由主治及以上上級醫(yī)師署名確認(rèn)診療方案屬乙級病歷；住院醫(yī)師書寫病歷由主治醫(yī)師署名確認(rèn)，那么主治醫(yī)師書寫應(yīng)由哪一級醫(yī)師來署名確認(rèn)？2.日常病程統(tǒng)計(jì)中：對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天