孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層診療策略

1、孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層診療策略第1頁(yè)概述孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床極少見(jiàn)，常以基線腹痛為首發(fā)癥狀。不包含主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，主要引發(fā)小腸缺血性改變。病因不明。臨床表現(xiàn)不一，能夠是無(wú)癥狀，也能夠是腸梗死或動(dòng)脈破裂出血。第2頁(yè)病因SMAD發(fā)生原因和機(jī)制尚不清楚，但已知相關(guān)危險(xiǎn)原因包含高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈囊性中膜壞死、創(chuàng)傷、懷孕、結(jié)締組織疾病、本身免疫疾?。ㄈ缪苎?、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎）、腫瘤等。第3頁(yè)發(fā)病機(jī)制腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生夾層過(guò)程類似于主動(dòng)脈夾層形成。是因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，血液沖擊經(jīng)損傷內(nèi)膜壁破口進(jìn)入動(dòng)脈壁層，造成動(dòng)脈中膜與外膜分離，并沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸方

2、向擴(kuò)展，從而使動(dòng)脈壁形成真、假兩個(gè)腔。夾層假腔深入擴(kuò)大致使內(nèi)膜片突向真腔，造成真腔受壓變窄或塌陷影響遠(yuǎn)端血流，假腔內(nèi)可繼發(fā)血栓形成，或深入向動(dòng)脈外壁破出形成血管破裂大出血，或向內(nèi)破入真腔形成真假第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制解剖學(xué)上腸系膜上動(dòng)脈主干被胰腺頭部及鉤突所包繞、活動(dòng)度固定；而其遠(yuǎn)端在胰腺下緣和十二指腸水平部之間進(jìn)入小腸系膜根并呈弓形轉(zhuǎn)折向右下斜行，位于腸系膜內(nèi)部分隨腸道蠕動(dòng)活動(dòng)度顯著增大。研究發(fā)覺(jué)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層破口位置好發(fā)于距離SMA開(kāi)口處1.5cm范圍內(nèi)，位于SMA呈弓形走行且活動(dòng)度顯著改變移行部分。血管內(nèi)膜撕裂可能與血管壁外部應(yīng)力及血流動(dòng)力學(xué)剪切力急劇改變相關(guān)第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制彎曲部前臂距腸

3、系膜上動(dòng)脈開(kāi)口1.5-3.0cmSMA相對(duì)固定與移動(dòng)部位移形處產(chǎn)生特殊血流剪切力，影響血流動(dòng)力學(xué)，產(chǎn)生夾層第6頁(yè)臨床表現(xiàn)SMAD好發(fā)于中青年人群，男性發(fā)病率要高于女性。普通表現(xiàn)為突然發(fā)作連續(xù)性上腹部或中腹部劇痛，可向背部放射。無(wú)反跳痛、肌擔(dān)心等腹膜刺激癥狀腹痛與動(dòng)脈夾層形成后引發(fā)腸道缺血痙攣、動(dòng)脈瘤破裂出血相關(guān)，尚與炎性反應(yīng)對(duì)腸系膜上動(dòng)脈周圍內(nèi)臟神經(jīng)叢刺激相關(guān)。第7頁(yè)臨床表現(xiàn)SMAD其它伴隨癥狀還有惡心、嘔吐、腹瀉、餐后腹痛、麻痹性腸梗阻、厭食納差、血便等，嚴(yán)重者因夾層破裂引發(fā)失血性休克或繼發(fā)血栓造成腸道缺血壞死而危及生命。有報(bào)道少數(shù)可無(wú)自覺(jué)癥狀。T血管造影在診療急性此項(xiàng)目缺血總敏感度為93.

4、3，特異度95.9。第8頁(yè)影像學(xué)Sakamoto分型 I型：假腔有近、遠(yuǎn)端破開(kāi) 型：假腔有近端破口，無(wú)遠(yuǎn)端破口 型：假腔內(nèi)血栓形成并可見(jiàn)潰瘍樣龕影由真腔突入假腔 型：假腔完全由血栓填充，真腔血流存在第9頁(yè)I型 MPR示假腔位于真腔腹側(cè)，真、假腔同時(shí)強(qiáng)化，其間可見(jiàn)線狀低密度內(nèi)膜瓣，近端見(jiàn)內(nèi)膜破裂口。第10頁(yè)型A、 假腔內(nèi)大量血栓，真腔受壓狹窄，周圍脂肪間隙含糊B 、近端見(jiàn)內(nèi)膜破裂口C 、SMA分支受壓狹窄第11頁(yè)型假腔內(nèi)大量血栓，可見(jiàn)潰瘍樣龕影由真腔突入假腔第12頁(yè)型a術(shù)前假腔內(nèi)血栓形成，無(wú)ULPb術(shù)后1年復(fù)查第13頁(yè)基于形態(tài)學(xué)分型孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層診療策略第14頁(yè)內(nèi)科保守治療適合用于夾層無(wú)

5、破裂出血、無(wú)腸道缺血壞死，癥狀穩(wěn)定患者，辦法包含禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、控制血壓和心率、抗凝抗血小板治療、親密臨床觀察、定時(shí)CTA檢査隨訪等內(nèi)科保守治療,約有70成功率，而近30患者因保守治療后癥狀不緩解或夾層病變進(jìn)展而需要手術(shù)或介入腔內(nèi)治療干預(yù)。第15頁(yè)介入腔內(nèi)治療 SMAD腔內(nèi)治療目標(biāo)在于隔絕假腔、修復(fù)血管壁和保持腔通暢。內(nèi)膜片位置相對(duì)固定短段夾層是放置腸系膜動(dòng)脈支架理想解剖特征。覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性較差，在腸系膜上動(dòng)脈很準(zhǔn)確定位及釋放，應(yīng)用受到限制裸支架植入術(shù)、裸支架植入聯(lián)合夾層假腔彈簧圈栓塞術(shù)夾層假腔單純彈簧圈栓塞術(shù)是近年報(bào)道較多介入腔內(nèi)治。第16頁(yè)介入腔內(nèi)治療近年來(lái)裸支架植入

6、術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中廣泛利用并日臻成熟，其應(yīng)用理念在于經(jīng)過(guò)支架改變載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，同時(shí)支架“柵欄效應(yīng)“可對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)起到內(nèi)襯作用，修復(fù)和重建載瘤動(dòng)脈進(jìn)而治愈動(dòng)脈瘤。Km等人提出采取重合支架技術(shù)來(lái)增加支架內(nèi)網(wǎng)格密度，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生愈加顯著影響。采取雙支架重合技術(shù)和單支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療SMAD取得良好療效。第17頁(yè)外科手術(shù)治療手術(shù)指征包含：保守治療癥狀不緩解、腸系膜上動(dòng)脈真腔內(nèi)血栓形成、夾層進(jìn)展、夾層動(dòng)脈瘤破裂、腸梗死、夾層擴(kuò)張超出2cm、層病變不適于腔內(nèi)治療和其它需要急診手術(shù)干預(yù)情況。手術(shù)治療辦法包含動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)主動(dòng)脈

7、一腸系膜上動(dòng)脈搭橋術(shù)、動(dòng)脈瘤內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合血管修復(fù)補(bǔ)片成形術(shù)、單純腸切除術(shù)、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈搭橋術(shù)以及取栓術(shù)等。第18頁(yè)影像學(xué)分型與治療策略選擇型因?yàn)閵A層假腔流入道流出道通暢（a型、b型）或假腔內(nèi)無(wú)血流（c型），血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，夾層假腔深入擴(kuò)大趨勢(shì)較小，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈主干真腔血流影響小遠(yuǎn)端腸道缺血不顯著，夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)低，可予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、控制血壓以及抗凝抗血小板、親密影像學(xué)隨訪等保守治療?；虿扇÷阒Ъ苤踩牍潭ㄋ毫褍?nèi)膜，強(qiáng)化夾層段血管管壁，確保真腔血流通暢。第19頁(yè)影像學(xué)分型與治療策略選擇型可能因夾層假腔只有流入道而無(wú)流出道。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（a型、Ib型），假腔深入擴(kuò)大可能會(huì)造成真腔狹窄閉塞，繼而出現(xiàn)腸道缺血：；或因?yàn)榧偾谎▋?nèi)潰瘍樣龕影存在（c型），有連續(xù)增大形成假性動(dòng)脈瘤，造成破裂可能，這一類型應(yīng)采取手術(shù)或介入治療辦法。采取裸支架植入術(shù)、裸支架植入聯(lián)合夾層假腔彈簧圈栓塞術(shù)或夾層假腔單純彈簧圈栓塞術(shù)第20頁(yè)影像學(xué)分型與治療策略選擇型腸系膜上動(dòng)脈主干血流中止，遠(yuǎn)端腸道缺血，應(yīng)主動(dòng)采取介入溶栓或外科手術(shù)取栓恢