病歷書寫基本規(guī)范課件

1、關于病歷書寫基本規(guī)范課件課件第一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月 本次培訓目的：一、了解病歷資料的重要性二、掌握病歷的定義、種類及書寫應遵循的原則三、病歷書寫規(guī)范中護理人員需掌握的部分內(nèi)容第二張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、病歷資料的重要性： 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄作為病歷的一部分，是護理行為準確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是：護理文書是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。 醫(yī)療事故處理條例10明確了護理文書為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療

2、糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。第三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷 是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的定義及類型：第四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月 按種類：1、門診手冊2、門診病歷3、急診病歷4、急診留觀 病歷5、住院病歷病歷的類型 按時間：1、運行病歷2、出院病歷第五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、病歷書寫規(guī)范中護理人員需掌握的部分內(nèi)容第六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、按照規(guī)定的格式

3、、內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)完成（包括口頭醫(yī)囑的補記、搶救記錄的補記等）。3、病歷書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（一）書寫和修改病歷應該遵循的規(guī)定新標準第七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應在錯字上劃雙線，并保持原記錄清晰可辨，護士長或上級護師修改時注明修改時間，并在相應位置簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、醫(yī)療機構管理條例實施細則明確規(guī)定，門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。第八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護

4、理活動等內(nèi)容的文字資料.是病歷的重要組成部分。第九張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單醫(yī)囑單手術清點記錄護理文書（二）護士需要填寫的護理文書包括：病重（病危）患者護理記錄護理文書均可采用表格式第十張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月 各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”，均可以采用表格式.書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十一張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）護理文書書寫遵循的原則 護理文書是病歷資料的組成部分。 內(nèi)容要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。第十二張，PPT共二十頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月病重（病危）患者護理記錄 適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，體現(xiàn)時效性和個體性。 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。第十三張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。第三十二條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手寫簽名 指用刀

6、刮、橡皮膏粘貼或原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷等。 注意：長期、臨時醫(yī)囑單必須有醫(yī)師、護士手寫簽名。 （四）病歷質(zhì)量評價標準一票否決和單項否決項目：第十四張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六條 醫(yī)療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請 （一）患者本人或其代理人 （二）死亡患者近親屬或其代理人 （三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構 （四）患者授權委托的保險機構。第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構保管。第三十六條 本規(guī)范自201

7、0年4月1日起施行。 （五）電子病歷基本規(guī)范（試行）第十五張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 （六）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第十六張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對或者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開

8、其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 （七）侵權責任法（第七章）第十七張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫基本規(guī)范試題 一、填空：1、病歷書寫應當遵循（ ）、（ ）、（ ）（ ）、（ ）、（ ）的原則。 2、醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人（ ）（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）病歷。3、門診病歷保存（ ）年，住院病歷保存（ ）年。4、護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由（）記錄（）及各項（）等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分。、病重（病危）患者護理記錄適用于所有（ ）、（ ）患者，以及（ ）、（ ）的患者。6、電子病歷基本規(guī)范（試行）是自（ ）年（ ）月（ ）日起施行。 第十八張，PPT共二十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、判斷：1、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，可以立即實