休克病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

1、外科護(hù)理學(xué)第三章 外科休克病人的護(hù)理麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院外科休克病人的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容休克概述失血性休克病人的護(hù)理感染性休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)知識(shí)掌握休克的概念、分類、臨床表現(xiàn)、觀察 監(jiān)測(cè)和急救；休克病人主要的護(hù)理診 斷/護(hù)理問(wèn)題以及相關(guān)的護(hù)理措施熟悉休克的病理分期、治療原則；感染性 休克的臨床表現(xiàn) 了解休克的具體病理改變 技能根據(jù)提供的病例學(xué)會(huì)評(píng)估一位外科的休克病人素質(zhì)培養(yǎng)學(xué)生在急救時(shí)應(yīng)樹(shù)立“搶救生命”是第一原則的理念感受到基礎(chǔ)護(hù)理操作技能的水平高低在急救中的重要意義第一節(jié)、休克的概述概念病因、分類病理生理臨床表現(xiàn)觀察和監(jiān)測(cè)治療原則(急救)預(yù)防一、概念 休克是機(jī)體在受到各種有害因子作

2、用后出現(xiàn)的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。 休克是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥，是一序貫性事件。 組織灌注不足 MODS/MOF 典型表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速、尿量減少、煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏迷等。暈厥：短暫的心血管系統(tǒng)反射性調(diào)節(jié)障礙 由于血壓突然降低，腦部缺血應(yīng)起的暫時(shí)性意識(shí)喪失。表現(xiàn)面色蒼白，心率減慢，血壓下降和意識(shí)障礙。如直立性低血壓，疲勞，悶熱等。二、病因、分類按病因?qū)W分類一、低血容量性休克- hypovolemic shock 創(chuàng)傷性休克-traumatic shock 失血性休克- hemorrhagic shoc

3、k 二、感染性休克- septic shock三、心源性休克-cardiogenic shock四、過(guò)敏性休克-anaphylactic shock五、神經(jīng)源性休克-neurogenic shock二、病因、分類按血流動(dòng)力學(xué)分類低排高阻型休克 低動(dòng)力型休克，又稱冷休克高排低阻型休克 高動(dòng)力型休克，又稱暖休克三、病理生理微循環(huán)的變化代謝的變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（一）微循環(huán)改變 微循環(huán)改變?cè)谛菘税l(fā)生發(fā)展中具有重要的作用，分為三期：1.微循環(huán)收縮期-休克早期2.微循環(huán)擴(kuò)張期-休克中期3.微循環(huán)衰竭期-休克后期 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 組織細(xì)胞低灌注，導(dǎo)致缺血性缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休

4、克可糾正微循環(huán)收縮期（休克早期）微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放 微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，導(dǎo)致淤血性缺氧 回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開(kāi)放 DIC 細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克晚期）紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效關(guān)注變性壞死（二）代謝的改變代謝性酸中毒 微循環(huán)障礙，無(wú)氧代謝，酸性產(chǎn)物增加 微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時(shí)清除能量代謝障礙 無(wú)氧糖酵解、能量缺乏，分解代謝增強(qiáng)細(xì)胞膜功能受損 血管通透性增加，體液分布異常 離子泵功

5、能障礙，血鈉降低，血鉀升高 細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷炎癥介質(zhì)釋放 “瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1） 肺-最早肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)導(dǎo)致ARDS臨床上表現(xiàn)為 進(jìn)行性呼吸困難 （三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2） 腎腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò) 率下降，腎小管壞死導(dǎo)致ARF臨床上表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3） 心臟-最遲冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4） 腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上表現(xiàn)為 顱內(nèi)壓增高、 腦疝（三）內(nèi)臟器官

6、繼發(fā)性損害（5） 胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損， 細(xì)菌和毒素移位， 敗血癥或膿毒血癥（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6） 肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損， 內(nèi)毒素血癥四、臨床表現(xiàn)1.休克代償期：精神緊張、興奮或煩躁不安皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。2.休克抑制期：病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降嚴(yán)重時(shí)全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出。尿少甚至無(wú)尿。臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估

7、計(jì)失血色澤溫度休克代償期 休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常發(fā)涼100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100 120收縮壓129.33kPa脈壓塌陷尿少2040%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非常口渴顯著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓 9.33kPa塌陷尿少無(wú)尿40%五、休克的觀察和監(jiān)測(cè) （一）一般項(xiàng)目1.精神意識(shí)狀態(tài)：興奮、抑制；神清、安靜2.生命體征：（1）T：多偏低，驟然400C-不良（2）P: 早期加快，早于血壓的變化（3）R：頻率或節(jié)律改變，30次/ 分-嚴(yán)重（4）BP：早期脈壓下降，若脈壓20mmHg 、 收1.01

8、.5-有休克 2.0-嚴(yán)重休克五、休克的觀察和監(jiān)測(cè)3.尿量： 是觀察簡(jiǎn)便而有效的一項(xiàng)指標(biāo)30ml/h-休克改善；血壓正常但尿量少比重低-可能ARF4.末梢循環(huán)：皮膚溫度、色澤五、休克的觀察和監(jiān)測(cè) （二）特殊項(xiàng)目1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反 映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O意義：15 cmH2O時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò) 度收縮、肺循環(huán)阻力增高；20cmH2O時(shí)， 表示存在充血性心力衰竭五、休克的觀察和監(jiān)測(cè)2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測(cè)得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀

9、態(tài)，同時(shí)可測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)，并進(jìn)行血?dú)夥治?，包括混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg意義：15 mmHg時(shí)，反映左房壓力增高。五、休克的觀察和監(jiān)測(cè)3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)出，正常值為4-6L/min.CI是單位體表面積上的CO，正常值為 2.5-3.5L/(minm2)休克時(shí)， CO可有不 同程度降低五、休克的觀察和監(jiān)測(cè)4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定6.DIC檢測(cè)7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測(cè)六、休克的治療原則（急救）（一）緊急救治（二）補(bǔ)充血容量（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）

10、（五）血管活性藥物的應(yīng)用（六）DIC的治療（七）皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用急救積極處理原發(fā)傷：制動(dòng)，止血等保持呼吸道的通暢采用休克體位，保證回心血量 頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200或平臥位及早建立靜脈通道并用藥維持血壓鼻管或面罩吸氧保暖、少搬動(dòng)補(bǔ)充血容量盡快建立靜脈通道，必要時(shí)二路輸液補(bǔ)充液體： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)血管活性藥物的使用血管收縮劑：或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強(qiáng)心藥： 和受體興奮劑

11、、強(qiáng)心甙，如西地蘭DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐七、休克的預(yù)防 對(duì)于容易發(fā)生休克的一些疾病要及時(shí)的采取相應(yīng)的措施：1.創(chuàng)傷病人的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)：止痛、止血、保暖、固定傷口、及早輸液、 抗休克褲的使用等2.重視對(duì)老幼病弱者的支持3.預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)第二節(jié)、失血性休克病人的護(hù)理低血容量性休克(hypovolemic shock) 各種原因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)大量出血及體液丟失，使有效循環(huán)量降低而引起的休克。失血性休克（hemorrhagic shock） 急性大出血引起的休克。損傷性休克（traumatic shoc

12、k） 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后使血液、血漿同時(shí)丟失而發(fā)生的休克。失血性休克概況外科常見(jiàn)，如大血管破裂；腹部損傷引起的肝、脾破裂；胃、十二指腸出血；門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。短時(shí)間失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，可出現(xiàn)休克。治療原則：1.補(bǔ)充血容量。 2.積極處理原發(fā)病、止血。失血性休克病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1.健康史： 了解引起休克的原因2.身體狀況：癥狀、體征（局部、全身）3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果4.心理社會(huì)狀況：恐懼、緊張、焦慮等， 關(guān)注家屬心理 注意-情緒休克 二、護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題1.體液不足R/T大量失血、失液2.組織灌注量改變R/T微循環(huán)灌溉

13、不足3.氣體交換功能受損R/T微循環(huán)障礙、缺氧、 呼吸型態(tài)改變等4.體溫過(guò)低R/T組織灌注不足5.有受傷的危險(xiǎn)R/T意識(shí)不清、微循環(huán)障礙等6.有感染的危險(xiǎn)R/T抵抗力下降、導(dǎo)管7.焦慮或恐懼R/T擔(dān)心預(yù)后等8. PC：心輸出量減少三、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量的護(hù)理1.建立維持靜脈通道：盡快建立、二路以上、 必要時(shí)靜脈切開(kāi)。保持 輸液的通暢2.合理補(bǔ)液：遵循原則，最好是根據(jù)CVP和BP 的監(jiān)測(cè)進(jìn)行輸液速度的調(diào)節(jié)P283.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量4.嚴(yán)密觀察病情變化：q15-30min監(jiān)測(cè)一次神 志、VS、尿量、CVP等中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)

14、液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)（二）維持正常呼吸功能的護(hù)理1.保持呼吸道通道：深呼吸、有效咳嗽、叩 背、運(yùn)動(dòng)、霧化、吸痰等2.吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，流量 6-8L/min3.觀察監(jiān)測(cè)呼吸功能： 呼吸頻率、節(jié)律，血?dú)夥治龅?.必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)輔助通氣（三）改善組織灌注的護(hù)理1.取合適的體位：中凹位或平臥位，少搬動(dòng)。2.使用抗休克褲。3.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理（1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓的變化：開(kāi)始q5-10min， 平穩(wěn)后改q15-30min（2）嚴(yán)格控制滴數(shù)：從低濃度、慢速度開(kāi)

15、始（3）嚴(yán)防藥物外滲，一旦發(fā)生及時(shí)處理（4）停藥應(yīng)逐漸進(jìn)行，以免導(dǎo)致不良反應(yīng)（五）維持正常體溫的護(hù)理1.觀察監(jiān)測(cè)T的變化：q4h測(cè)一次2.保暖，但切忌進(jìn)行直 接的皮膚加溫3.輸注庫(kù)血時(shí)，應(yīng)復(fù)溫后 再使用（四）PC:心輸出量減少的護(hù)理 觀察、監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑用藥（六）預(yù)防感染的護(hù)理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作2.遵醫(yī)囑使用抗生素3.保持氣道通暢，防止肺部感染4.做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止泌尿系感染5.創(chuàng)面或傷口的護(hù)理：觀察、整潔干燥、及 時(shí)更換輔料（七）安全的護(hù)理1.觀察神志、情緒的變化2.適當(dāng)約束、加強(qiáng)陪護(hù)3.煩躁者妥善固定，注射防止斷針（八）心理護(hù)理1.耐心地做好解釋說(shuō)服工作2.情緒鎮(zhèn)定、行動(dòng)敏捷3.與醫(yī)生

16、口徑一致第三節(jié)、感染性休克病人的護(hù)理 感染性休克是外科多見(jiàn)而治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。 常見(jiàn)于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、膿毒癥等全身性感染。一、感染性休克概況病理復(fù)雜，不完全清楚?，F(xiàn)多認(rèn)為是SIRS導(dǎo)致的循環(huán)障礙、代謝改變和MODS分型：高阻力型和低阻力型兩種 治療原則： 在休克糾正以前，應(yīng)著重糾正休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。 抗休克和抗感染二者同時(shí)進(jìn)行SIRS T38 or 36 Rate of heart90times/min R20times/min or above, PaCO24