胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌TNM分期的臨床應(yīng)用

1、胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌TNM分期的臨床應(yīng)用【摘要】目的討論胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌TN分期的臨床應(yīng)用。方法本組61例手術(shù)前診斷的非小細(xì)胞肺癌,3例患者術(shù)前診斷期，選擇化療。其余58例應(yīng)用電視胸腔鏡VATS進(jìn)展胸腔內(nèi)淋巴結(jié)活檢并術(shù)中送冰凍病理,進(jìn)展術(shù)中分期,相應(yīng)采取胸腔鏡手術(shù),胸腔鏡輔助小切口肺葉切除,胸腔鏡輔助開胸手術(shù)。對(duì)病理類型、淋巴結(jié)去除總數(shù)、淋巴結(jié)病理陽性數(shù)、術(shù)前術(shù)后TN分期等指標(biāo)進(jìn)展觀察和分析。結(jié)果58例行VATS手術(shù)檢查：胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)2例;VATS小切口肺葉切除34例;VATS輔助全肺切除18例；VATS輔助袖式切除4例。術(shù)中共活檢淋巴結(jié)數(shù)目139枚,病理陽性數(shù)目39枚。術(shù)前術(shù)后的TN分

2、期存在顯著性差異P0.01。結(jié)論術(shù)前胸腔鏡胸內(nèi)淋巴結(jié)活檢,可進(jìn)展術(shù)中分期,能正確選擇治療對(duì)策。在肺癌的診斷治療中是一種更準(zhǔn)確的補(bǔ)充手段?！娟P(guān)鍵詞】胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌；淋巴結(jié)活檢；分期目前非小細(xì)胞肺癌NSL最重要治療手段是外科手術(shù)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是影響NSL術(shù)后預(yù)后的主要因素，準(zhǔn)確的TN分期也是指導(dǎo)術(shù)中切除范圍和術(shù)后綜合治療的重要根據(jù)1。肺癌有豐富的淋巴結(jié)交通，易發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或“跳躍式轉(zhuǎn)移2，因此，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對(duì)于腫瘤TN分期尤其重要,術(shù)前胸片、胸部T掃描、RI都不能準(zhǔn)確診斷，只有外科手術(shù)是目前肺癌最準(zhǔn)確的分期手段3。隨著胸外科醫(yī)生技術(shù)的不斷進(jìn)步，輔助手術(shù)器械的完善，麻醉技術(shù)的開展，胸腔

3、鏡經(jīng)歷的不斷積累，目前已開展到應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人行電視胸腔鏡VATS手術(shù)4。VATS作為微創(chuàng)技術(shù)，在術(shù)前、術(shù)中進(jìn)展淋巴結(jié)活檢,行冰凍切片病理檢查，結(jié)合常規(guī)檢查可以作出NSL準(zhǔn)確的臨床TN分期，為治療提出指導(dǎo)意見，相應(yīng)采取不同的手術(shù)方式和輔助治療，具有不可比較的優(yōu)越性5。1資料與方法1.1臨床資料搜集我院自2022年5月至2022年8月的肺癌患者61例，男性34例,女性27例,平均年齡65.93歲,年齡5168歲。所有患者術(shù)前常規(guī)全身體格檢查，術(shù)前查凝血四項(xiàng)和傳染病四項(xiàng)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、肺功能檢查,胸部64排T平掃加增強(qiáng)及頭顱16排T,纖維支氣管鏡,骨掃描和腹部彩超,12導(dǎo)連心電圖。根據(jù)19

4、97年修訂后的肺癌國際分期，對(duì)所有的患者進(jìn)展肺癌術(shù)前分期。手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：1NSL；2無嚴(yán)重的心肺肝腎等全身疾?。?無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4無心臟、食管、主動(dòng)脈等胸腔器官受累。1.2方法采用STRYKER胸腔鏡。采用雙腔氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,術(shù)中健側(cè)單肺通氣?；颊呷?biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位?；紓?cè)上肢懸吊,胸部墊高,擴(kuò)大肋間隙,以便肋間進(jìn)胸。先在腋中線第7肋間置入胸腔鏡的5套管。行胸內(nèi)探查,步驟為：胸腔內(nèi)探查，觀察臟壁兩層胸膜是否有轉(zhuǎn)移灶；對(duì)周圍型肺部腫瘤檢查腫瘤外表是否有凹陷征，對(duì)中央型肺部腫瘤檢查肺門構(gòu)造中肺動(dòng)脈、肺靜脈、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)是否被進(jìn)犯或轉(zhuǎn)移；心包探查，觀察心包膜、心臟外表、肺動(dòng)靜脈外表是否有轉(zhuǎn)移灶，心臟及

5、血管是否被進(jìn)犯。理解病灶的位置，胸膜、心包、肺門構(gòu)造和縱隔淋巴結(jié)是否有腫瘤進(jìn)犯或轉(zhuǎn)移。再分別在第5肋間腋中線、第6肋間腋前線置入套管，根據(jù)腫塊位置及肺癌淋巴引流的特點(diǎn)，針對(duì)性選擇淋巴結(jié)活檢部位。術(shù)中活檢淋巴結(jié)送快速冷凍切片病理檢查，以進(jìn)展肺癌分期。根據(jù)肺癌分期采取相應(yīng)的手術(shù)方式。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果本研究61例患者中3例患者術(shù)前確定為期選擇化療，其余58例應(yīng)用VATS行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)活檢，2例行VATS微創(chuàng)手術(shù)，34例VATS小切口肺葉切除，18例VATS輔助全肺切除，4例VATS輔助袖式切除。病理診斷：腺癌23例，鱗狀細(xì)胞癌25例，腺鱗

6、癌5例，細(xì)支氣管肺泡癌3例，其他腫瘤1例，良性疾病2例，小細(xì)胞肺癌2例。胸腔鏡活檢淋巴結(jié)共139枚病理陽性39枚：右上氣管旁淋巴結(jié)10枚，陽性4枚；左上氣管旁淋巴結(jié)2枚，陽性2枚，右下氣管旁淋巴結(jié)17枚，陽性2枚；左下氣管旁淋巴結(jié)13枚，陽性5枚；主肺動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)8枚，陽性1枚；前縱隔淋巴結(jié)6枚，陽性0枚；隆突下淋巴結(jié)3枚，陽性1枚；食管旁淋巴結(jié)19枚，陽性2枚；左或右下肺韌帶7枚，陽性3枚；氣管支氣管有淋巴結(jié)23枚，陽性6枚；左支氣管周圍淋巴結(jié)5枚，陽性5枚；肺葉間淋巴結(jié)20枚，陽性8枚；膈上淋巴結(jié)6枚，陽性0枚。術(shù)前臨床分期：期53例，期5例。胸腔鏡術(shù)中臨床分期期44例，期14例。胸腔鏡

7、術(shù)中分期與肺癌術(shù)前臨床分期有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.01。3討論3.1VATS應(yīng)用可以更準(zhǔn)確進(jìn)展NSL臨床分期NSL患者的預(yù)后，與腫瘤的分期和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移親密相關(guān)6。準(zhǔn)確的TN分期對(duì)肺癌的治療非常重要。目前，肺癌分期主要包括臨床分期、病理分期和分子分期等。但是，臨床分期不夠準(zhǔn)確,與外科病理分期相比仍然存在誤差。依靠常規(guī)的X線、T、RI、痰細(xì)胞學(xué)等檢查，局部患者得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和明確的病理分期，使病情延誤，失去了最正確治療時(shí)機(jī)。以往縱隔鏡被認(rèn)為是肺癌術(shù)前TN分期的“金標(biāo)準(zhǔn),臨床理論說明,使用縱隔鏡存在很多禁忌證,難以理解胸壁、胸膜、膈肌和心包以及肺葉間的轉(zhuǎn)移情況,無法全面反映縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍,

8、例如隆突下淋巴結(jié)、主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等。術(shù)前胸腔鏡探查可以直接顯示并作出病理診斷，可明顯提升肺癌TN分期的準(zhǔn)確率,是目前肺癌最準(zhǔn)確的TN分期方法。明確腫瘤的分期，就可以提供最正確的治療方法。國外許多醫(yī)學(xué)中心目前已將術(shù)前胸腔鏡檢查作為肺癌的常規(guī)分期方法和診斷金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前胸腔鏡在肺癌外科分期逐漸顯示其優(yōu)越性,在肺癌分期多學(xué)科治療中發(fā)揮重要作用。胸腔鏡在肺癌分期中的普及應(yīng)用,對(duì)于進(jìn)步我國肺癌診斷、治療和研究的程度有很大的幫助。對(duì)于晚期肺癌患者，往往采用化療、放療、物理等多學(xué)科治療，采用胸腔鏡探查技術(shù)，可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤的開展，評(píng)價(jià)療效。3.3VATS術(shù)前應(yīng)用能正確判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度和腫瘤

9、的分期，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)和后繼治療都有很大的幫助。通過胸腔鏡探查,還可減少不必要的傳統(tǒng)開胸探查,同時(shí),胸腔鏡可提供明晰視野,清楚地顯示微小胸膜轉(zhuǎn)移灶,準(zhǔn)確地判斷腫瘤大孝質(zhì)地、活動(dòng)度及其與周圍的關(guān)系,且可用肉眼觀察病灶、肺門及縱隔淋巴結(jié),區(qū)分腫瘤與重要臟器的黏連程度,很好地判斷腫瘤的可切除性,降低傳統(tǒng)手術(shù)探查率。術(shù)前VATS在NSL診療分期中占據(jù)越來越重要的地位。張文峰等7總結(jié)259例肺腺癌臨床資料I期肺腺癌早期淋巴轉(zhuǎn)移,分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和T分期有關(guān)，但不存在因果關(guān)系，認(rèn)為有必要廣泛廓清肺內(nèi)、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)。胸腔鏡可對(duì)術(shù)前I、期肺癌準(zhǔn)確評(píng)估是否有縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,防止肺葉全切和清掃縱隔淋巴結(jié)等過度治療

10、,進(jìn)步患者的生存質(zhì)量和5年生存率。對(duì)于期腫瘤,理解縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)并采取相應(yīng)的手術(shù)方式,可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)步切除成功率。張宏偉8等總結(jié)68例胸腔鏡小切口肺癌切除認(rèn)為，期肺癌、淋巴結(jié)不太大(2)、與血管黏連不嚴(yán)重的情況下,可行胸腔鏡下小切口肺葉切除。而術(shù)前胸部T及RI、纖維支氣管鏡、全身核素骨掃描等都不能正確評(píng)判TN分期，更不能評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍組織器官的關(guān)系。翁鳶等9胸腔鏡治療a期NSL54例，認(rèn)為胸腔鏡對(duì)手術(shù)野有放大作用,更容易發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié),對(duì)淋巴結(jié)的剝離操作也更細(xì)致完好,而且胸腔鏡下對(duì)肺門及隆突下淋巴結(jié)顯露理想。VATS探查發(fā)現(xiàn)證實(shí)為b期或期，可完畢胸腔鏡探查活檢淋巴結(jié)行保守治療

11、，而對(duì)于需要術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的，不會(huì)損害患者的手術(shù)效果10。肺癌VATS加小切口肺葉切除5年臨床療效、術(shù)后5年生存率與傳統(tǒng)開胸術(shù)無顯著差異11。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.3VATS手術(shù)要具備良好技術(shù)根底和豐富臨床經(jīng)歷。胸腔鏡微創(chuàng)治療需要?dú)夤茈p腔插管并全麻,對(duì)于麻醉醫(yī)師技術(shù)要求高。相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù),由于腔鏡缺乏立體空間感，需要純熟使用才能有良好的方向感，真正掌握胸腔鏡技術(shù)。Iasaki12研究53例胸腔鏡手術(shù)切除肺葉，認(rèn)為臨床醫(yī)師使用胸腔鏡需要相當(dāng)熟悉胸部解剖根底，并具備豐富的臨床經(jīng)歷;腔鏡屬于體外操作，對(duì)并發(fā)癥處理有一定的困難,而且對(duì)于特殊部位的淋巴結(jié)及“冰凍的淋巴結(jié)是否活檢,需要正確的判斷和

12、果斷的決定，相應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式，甚至放棄手術(shù)，采取保守治療。Innes等13比較51例經(jīng)由胸腔鏡專家和60例由培訓(xùn)的醫(yī)生操作的手術(shù)效果，認(rèn)為要經(jīng)過一定時(shí)間的培訓(xùn),才可以獨(dú)立操作胸腔鏡,到達(dá)專業(yè)胸腔鏡專家的程度。筆者認(rèn)為:只要具有傳統(tǒng)胸外科的嫻熟技術(shù),再加上適當(dāng)?shù)男厍荤R根本技術(shù)和一定的胸腔鏡操作經(jīng)歷，就可以開展胸腔鏡探查術(shù),活檢典型代表的淋巴結(jié)，準(zhǔn)確判斷腫瘤TN分期。3.4VATS在NSL患者治療中有廣泛開展前景。胸腔鏡屬于微創(chuàng)技術(shù),也是臨床開展的趨勢(shì),相信不久將來會(huì)成為肺癌分期的常規(guī)診療手段，甚至“金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于VATS淋巴結(jié)活檢沒有轉(zhuǎn)移的病人，可以防止肺葉切除，無論心理、身體上，患者都受益于VATS微創(chuàng)技術(shù)，盡管費(fèi)用高于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，卻獲得患者及家屬的逐步