冠脈解剖與冠脈造影 厲菁課件

1、 冠狀動(dòng)脈的解剖與冠脈造影 心血管內(nèi)科 厲菁 2014.4.11定義心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱(chēng)由來(lái)。冠狀動(dòng)脈的功能冠狀動(dòng)脈是供給心臟血液的動(dòng)脈，起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支，行于心臟表面。冠狀動(dòng)脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營(yíng)養(yǎng)。左主干(LM) 起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。左前降支（LAD） 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直

2、角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。右冠狀動(dòng)脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開(kāi)口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U

3、型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出12分支供應(yīng)左心室后部。冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥想要做：心絞痛？ 非侵入性檢查疑似：ECG CTA需要做：可疑+職業(yè) 冠心病治療 急性心梗 CABG術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥全身情況禁忌：肝腎功能不全 惡液質(zhì)有創(chuàng)檢查禁忌：發(fā)熱 感染 凝血障礙腎臟功能禁忌：腎功能不全 造影劑排出障礙X線球管 患者影像增強(qiáng)器 血管造影機(jī)1. 機(jī)架；2. 導(dǎo)管床；3. 高壓發(fā)生器；4. 球管；5. 影響增強(qiáng)器；6. 電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7. 數(shù)字影像系統(tǒng)；8. 圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)；LCA LAO60LCA RAO30左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 觀察

4、LM、LAD、LCX開(kāi)口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口；正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、遠(yuǎn)段；右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開(kāi)口和體部；后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口、近端，LCX體部和OM開(kāi)口；左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20正位（AP）+頭位（Cra）右前斜（RAO）30

5、+頭位（Cra）20（右肩位）右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）后前位（AP）+ 足位（Cau） 20RCA LAO45右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO） 45 右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況；右前位（RAO） 觀察RCA中左前斜（LAO） 45后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20RCA RAO30冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI 0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI 1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能 使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI 2

6、級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使 冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI 3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi) 使冠狀動(dòng)脈完全顯影； 冠狀動(dòng)脈的類(lèi)型（Schlesinger分類(lèi)）右優(yōu)勢(shì)型：右冠狀動(dòng)脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動(dòng)脈供血，它們的分布區(qū)域不越過(guò)房室交點(diǎn)和后室間溝。左優(yōu)勢(shì)型：左冠狀動(dòng)脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。一般認(rèn)為，右優(yōu)勢(shì)型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢(shì)型約占8-15%。我國(guó)：右優(yōu)勢(shì)型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢(shì)型約占4.5%。正常冠狀動(dòng)脈CTA圖像Austen WG,E

7、dwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40. 15段法CAG-RCA（均衡型）VCAG-LCA（均衡型）XIIIXIII左冠優(yōu)勢(shì)型PDACRA90AP左頭位右頭位心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈冠脈主支絕大部分走行于心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋（Myocardial bridging）。冠脈造影檢出率0.5-25%心肌橋下面的血管稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定判斷方法目測(cè)直徑法 常用 有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者 準(zhǔn)確性高密度測(cè)定法 耗時(shí) 計(jì)算機(jī) 準(zhǔn)確性更高面積測(cè)定法 不常用 冠脈內(nèi)超聲 準(zhǔn)確性最高 技術(shù)條件要求高 耗費(fèi)資金大冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定狹窄劃分按形態(tài)特征 向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄按狹窄程度 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄按所在部位 近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)段狹窄按血管名稱(chēng) 左主干狹窄、前降支狹窄、回旋支狹窄按累及支數(shù)