CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制課件

1、CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制血壓血糖白蛋白尿血脂血尿酸22021/4/16書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制CKD患者治療的關(guān)鍵血血壓血糖白蛋白尿血脂血尿酸22022/10/2血壓22022/10/13342022/10/242022/10/152022/10/252022/10/1CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制課件尿蛋白的質(zhì)和量7尿蛋白的質(zhì)和量782022/10/282022/10/1有關(guān)尿蛋白的理解蛋白尿的兩重含義二次打擊理論腎小球和

2、腎小管間質(zhì)病因分類免疫源性代謝和血流動力源性92022/10/2有關(guān)尿蛋白的理解蛋白尿的兩重含義92022/10/1102022/10/2102022/10/1糖尿病&高血壓患者血壓，血脂，血糖控制滿意但尿RT：Pr+；24小時尿蛋白1-2g已使用雙倍劑量的RASI下一步的態(tài)度：？11糖尿病&高血壓患者11下一步無視，認為已經(jīng)很充分中藥治療交給腎臟?？漆t(yī)生繼續(xù)在RASI上下工夫1,2,3,4選擇RASI以為的其他途徑12下一步無視，認為已經(jīng)很充分12原發(fā)性疾病損傷腎小球132022/10/2原發(fā)性疾病損傷腎小球132022/10/1對降蛋白尿的手段進一步分析，發(fā)現(xiàn)藥物的使用對臨床結(jié)局有顯著改善

3、，而非強化降壓A ：RASI vs 安慰劑B： RASI vs CCBC：強化降壓D：低蛋白飲食E：免疫抑制劑Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;,64(1):74-85.14對降蛋白尿的手段進一步分析，發(fā)現(xiàn)藥物的使用對臨床結(jié)局有顯著改引起蛋白尿病因的不同進展（）各種活動性的腎炎和腎病糖尿病腎小球病惡性高血壓穩(wěn)定（）靜止期的腎炎和腎病免疫活動安靜的各種腎炎部分緩解的FSGS硬化性腎炎膜性腎?。ǚ荖S）各種代謝因素引起的腎損害152022/10/2引起蛋白尿病因的不同進展（）穩(wěn)定（）152022/10尿蛋白達標臨床要避免的錯誤只用RASI，不問病

4、因和原發(fā)病活動度只免疫抑制治療，不問活動性和慢性治療不分階段血壓沒控制好就急于降尿蛋白162022/10/2尿蛋白達標臨床要避免的錯誤162022/10/1舉例一F30血尿，蛋白尿3年，2010年 血壓正常尿Rt 尿蛋白+，潛血+；24小時蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黃葵，保腎康，金水寶2013年 血壓升高尿Rt 尿蛋白+，潛血24小時蛋白尿1.5g；cr130172022/10/2舉例一F30172022/10/1舉例二M45血尿，蛋白尿5年，血壓正常，cr110尿Rt 尿蛋白+，潛血+-尿蛋白+，潛血+24小時蛋白尿1.2g外院黃葵，保腎康，金水寶我院激素60mg/日182022/

5、10/2舉例二M45182022/10/1舉例三M56 伴尿蛋白+的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂克C: CCB+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB19舉例三M56 伴尿蛋白+的高血壓患者，腎功能Cr1202022/10/2202022/10/1蛋白尿達標的定義 Progression Remission Regression腎功能 進展 緩解 逆轉(zhuǎn)蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 穩(wěn)定 上升腎組織改變 惡化 穩(wěn)定 改善Ruggenenti, et al

6、. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6個月內(nèi)最大程度降低蛋白尿 理想目標是使尿蛋白減至0.3g/天21蛋白尿達標的定義 舉例四F22 tw 80kg右腎發(fā)育不全伴高血壓Cr 9024小時尿蛋白8g Alb 37RASI+CCB+-受體阻滯劑-RASI+利尿劑-RASI雙倍劑量-ACEI+ARB; 24小時尿蛋白0.2g 復發(fā)：RASI+CCB; 24小時尿蛋白6g 222022/10/2舉例四F22 tw 80kg222022/10/臨床降尿蛋白策略降壓（ systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，av

7、oid systolic pressures of 110 mm Hg)RASI為中心限鹽5 g/day限蛋白to 0.8 g/kg body weight232022/10/2臨床降尿蛋白策略降壓（ systolic blood pr臨床降尿蛋白策略使用利尿劑(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min)加非雙氫吡啶類CCB（Add non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angi

8、otensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal）242022/10/2臨床降尿蛋白策略使用利尿劑(loop diuretics r臨床降尿蛋白策略滴定劑量的RASIACEI+ARB加醛固酮拮抗劑（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both）252022/10/2臨床降尿蛋白策略滴定劑量的RASI252022/10/1如何優(yōu)化RAS阻斷？限鹽和RASI利尿和RASI

9、聯(lián)合RASI劑量加倍聯(lián)合用藥ACEI和ARB26如何優(yōu)化RAS阻斷？限鹽和RASI262727舉例五M40惡高 Bp 200/120 Cr230 24小時尿蛋白1g包括RASI在內(nèi)的5聯(lián)降壓藥治療Bp 140/90 , Cr159 ,24小時尿蛋白0.155年后，Bp130/80; 4聯(lián)降壓藥停用速尿282022/10/2舉例五M40282022/10/12929CKD患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制課件臨床舉例M33 CRF腎移植術(shù)后24小時尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr12431臨床舉例M33 CRF腎移植術(shù)后31慢性腎小球腎炎CGN的特色和雷公藤契合使用方法序貫治療CRI的救命稻草間斷使用避免生殖毒性32慢性腎小球腎炎CGN的特色和雷公藤契合32膜性腎病定位序貫時機聯(lián)合使用臨床舉例4（1）F35（2）M6233膜性腎病定位33代謝性疾病糖尿病腎病定位-臨床蛋白尿早期高血壓腎損害繼發(fā)FSGS臨床舉例5M45 “FSGS