等級醫(yī)院評審課件

1、等級醫(yī)院評審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法解讀1精品文檔等級醫(yī)院評審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法解讀1精品文檔4.18.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告有審核制度有疑難病例分析與讀片制度有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度2精品文檔4.18.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告2精品文檔4.18.3.1 C有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程影像報告醫(yī)師資質(zhì)符合要求 抽查10份診斷報告，并核實(shí)報告醫(yī)師的資質(zhì)影像報告時限符合要求 抽查10份診斷報告，核實(shí)報告的時限有精確的報告時間診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名 抽查10份診斷報告3精品文檔4.18.3.1 C有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程3Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明

2、：所有報告精確到“時”所有報告精確到“分”普通報告精確到“分”急診報告精確到“分”4精品文檔Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：4精品文檔Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：所有報告精確到“時”所有報告精確到“分”普通報告精確到“分”急診報告精確到“分”5精品文檔Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：5精品文檔Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：所有報告精確到“時”所有報告精確到“分”普通報告精確到“分”急診報告精確到“分”6精品文檔Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：6精品文檔Q & A不符合影像報告時限要求的是:急診報告30分鐘普通門診X線片2小時特殊X線檢查2

3、4小時CT及MRI 48小時7精品文檔Q & A不符合影像報告時限要求的是:7精品文檔Q & A不符合影像報告時限要求的是:急診報告30分鐘普通門診X線片2小時特殊X線檢查24小時CT及MRI 48小時8精品文檔Q & A不符合影像報告時限要求的是:8精品文檔Q & A三級醫(yī)院影像診斷報告審核醫(yī)生應(yīng)是：住院醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主任醫(yī)師以上9精品文檔Q & A三級醫(yī)院影像診斷報告審核醫(yī)生應(yīng)是：9精品文檔Q & A三級醫(yī)院影像診斷報告審核醫(yī)生職稱應(yīng)是：住院醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主任醫(yī)師以上10精品文檔Q & A三級醫(yī)院影像診斷報告審核醫(yī)生職稱應(yīng)是：10精品文檔每月對診斷報

4、告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持（工作量考核、陽性率、診斷符合率等）4.18.3.1 B11精品文檔每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施4.18.主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容4.18.3.1 A12精品文檔主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量4.18.3.2 C有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會疑難病例分析與讀片會主持人符合規(guī)定13精品文檔4.18.3.2 C有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度13精品文檔Q &

5、A疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為：住院醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上或科主任主任醫(yī)師以上14精品文檔Q & A疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為：14精品文檔Q & A疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為：住院醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上或科主任主任醫(yī)師以上15精品文檔Q & A疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為：15精品文檔重點(diǎn)病例隨訪與反饋記錄疑難病例分析讀片會記錄和圖像資料4.18.3.2 B16精品文檔重點(diǎn)病例隨訪與反饋記錄4.18.3.2 B16精品文檔重點(diǎn)病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量 檢查定期分析評價記錄 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組80%人員 檢查參會人

6、員簽名4.18.3.2 A17精品文檔重點(diǎn)病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量 檢查4.18.4有設(shè)備定期檢測制度有環(huán)保制度有受檢者及工作人員防護(hù)制度遵照實(shí)施并有記錄18精品文檔4.18.4有設(shè)備定期檢測制度18精品文檔放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施有放射性廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行 （核醫(yī)學(xué)）影像檢查室門口設(shè)電離輻射警告標(biāo)志有醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估報告4.18.4.1 C19精品文檔放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施4.18.4.1 C19精放射設(shè)備、場所的定期檢測報告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料 放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學(xué)

7、） 專人負(fù)責(zé)安全管理工作4.18.4.1 B20精品文檔放射設(shè)備、場所的定期檢測報告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度一次）并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理4.18.4.1 A21精品文檔常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度一次）并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安4.18.4.2 C機(jī)房放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品完整，保障醫(yī)患防護(hù)需要對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù) 現(xiàn)場檢查影像科人員佩戴個人放射劑量計放射人員每年體檢22精品文檔4.18.4.2 C機(jī)房放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品完整，影像檢查前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動告知輻射對健康的影響指導(dǎo)受檢者防護(hù)有新員工放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方

8、法培訓(xùn)記錄及講座專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施（如有）4.18.4.2 B23精品文檔影像檢查前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動告知輻射對健康的影響指導(dǎo)受檢者防護(hù)4如何主動向受檢者告知輻射對健康的影響：口頭告知書面告知網(wǎng)站告知機(jī)房門口警示Q & A24精品文檔如何主動向受檢者告知輻射對健康的影響：Q & A24精品文檔如何主動向受檢者告知輻射對健康的影響：口頭告知書面告知網(wǎng)站告知機(jī)房門口警示Q & A25精品文檔如何主動向受檢者告知輻射對健康的影響：Q & A25精品文檔員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)的證書或資料放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔

9、案完整無放射安全（不良）事件4.18.4.2 A26精品文檔員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)的證書或資料4.18.4.2 4.18.4.3 C有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé) 抽查27精品文檔4.18.4.3 C有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案27精品文檔有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練的記錄4.18.4.3 B28精品文檔有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練的記錄4.18.4.3 有演練或安全事件的總結(jié)分析有整改措施并組織落實(shí)4.18.4.3 A29精品文檔4.18.4.3 A29精品文檔4.18.5科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)

10、隊(duì)質(zhì)量與安全管理核心制度崗位職責(zé)質(zhì)量安全指標(biāo)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度按規(guī)定開展質(zhì)控活動并有記錄30精品文檔4.18.5科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)30精品文檔質(zhì)量控制指標(biāo) 甲級片率/優(yōu)良率廢片率設(shè)備完好率/開機(jī)率大型設(shè)備檢查陽性率診斷符合率差錯、事故、不良事件發(fā)生率31精品文檔質(zhì)量控制指標(biāo) 甲級片率/優(yōu)良率31精品文檔4.18.5.1 C科室質(zhì)量與安全管理小組 主任、護(hù)士長、具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理具體工作質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處

11、置規(guī)范和流程32精品文檔4.18.5.1 C科室質(zhì)量與安全管理小組32精品文檔Q & A科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成：科主任護(hù)士長具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員質(zhì)量管理員33精品文檔Q & A科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成：33精品文檔Q & A科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成：科主任護(hù)士長具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員質(zhì)量管理員34精品文檔Q & A科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成：34精品文檔開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析隨訪情況，影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實(shí)病例4.18.5.1 B35精品文檔開展質(zhì)

12、量與安全管理工作情況、工作資料和記錄4.18.5.1 下列哪項(xiàng)是錯誤的：疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋全科80%以上大型X線設(shè)備檢查陽性率50%以上CT、MRI檢查陽性率60%以上影像診斷與手術(shù)后符合率90%以上Q & A36精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：Q & A36精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋全科80%以上大型X線設(shè)備檢查陽性率50%以上CT、MRI檢查陽性率60%以上影像診斷與手術(shù)后符合率90%以上Q & A37精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：Q & A37精品文檔科室質(zhì)量與安全管理小組運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室

13、和個人考核4.18.5.1 A38精品文檔科室質(zhì)量與安全管理小組運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體質(zhì)量管理工具初級統(tǒng)計管理方法控制圖、因果圖、相關(guān)圖、排列圖、統(tǒng)計分析表、數(shù)據(jù)分層法、散布圖等QC七工具運(yùn)用這些工具，可以從經(jīng)常變化的醫(yī)療過程中，系統(tǒng)地收集與服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的各種數(shù)據(jù)，并用統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、加工和分析，進(jìn)而畫出各種圖表，計算某些數(shù)據(jù)指標(biāo)，從中找出質(zhì)量變化的規(guī)律，實(shí)現(xiàn)對質(zhì)量的控制39精品文檔質(zhì)量管理工具初級統(tǒng)計管理方法控制圖、因果圖、相關(guān)圖、排列新工具（日本科技聯(lián)盟1979）關(guān)系圖法親和圖法系統(tǒng)圖法矩陣圖法PDPC法（過程決策程序圖法)網(wǎng)絡(luò)圖法 流程圖法 40精品文檔新工具（日

14、本科技聯(lián)盟1979）關(guān)系圖法40精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：放射安全檢查記錄應(yīng)每季度一次放射人員健康體檢應(yīng)每年一次診斷報告質(zhì)量檢查記錄應(yīng)每月一次疑難病例分析與讀片會應(yīng)每天一次Q & A41精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：Q & A41精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：放射安全檢查記錄應(yīng)每季度一次放射人員健康體檢應(yīng)每年一次診斷報告質(zhì)量檢查記錄應(yīng)每月一次疑難病例分析與讀片會應(yīng)每天一次Q & A42精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：Q & A42精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：疑難病例分析與讀片會應(yīng)專人負(fù)責(zé)安全管理和質(zhì)量管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)放射劑量計收發(fā)、反饋和登記應(yīng)專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)Q & A43精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：Q & A43精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：疑難病例分析與讀片會應(yīng)專人負(fù)責(zé)安全管理和質(zhì)量管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)放射劑量計收發(fā)、反饋和登記應(yīng)專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)Q & A44精品文檔下列哪項(xiàng)是錯誤的：Q & A44精品文檔質(zhì)量管理quality management是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并通過質(zhì)量體系中的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)來使其實(shí)現(xiàn)的所有管理職能的全部活動45精品文檔質(zhì)量管理quality management是指確定質(zhì)量方QA和QCQuality Assurance 質(zhì)量保證為使服務(wù)符合規(guī)定的質(zhì)量要求，并提供足夠的置信度所進(jìn)行的一