腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療

1、腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性， 纖維環(huán)破裂、 髓核突出， 刺激或者壓迫神經(jīng)根、 馬尾神經(jīng)所引起的腰痛以及下肢坐骨神經(jīng) 放射痛等癥狀為特征的一種綜合癥。本病發(fā)生部位多以L4L5、L5S1為多，約占90%96%1。多發(fā)生于青壯年體力勞動者， 屬臨床常見病、 多發(fā)病， 現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻對腰椎間盤突出癥的非 手術(shù)治療做一綜述。中醫(yī)對腰椎間盤突出癥的認識 醫(yī)學典籍中無腰椎間盤突出癥之名，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸于“腰痛”、 “腰腿痛”、 “痹癥”等范疇。 早在素 問?剌腰痛論就有相關(guān)記載：“少陽令人腰痛，如以針刺其皮 中，循循然不可以俯仰，不可以顧”，中醫(yī)認為本病病位在腰

2、， 病本于腎， 與肺、肝、脾密切相關(guān)。 發(fā)病的內(nèi)因有先天稟賦不足， 后天腎精耗損、 腎虛腰府失養(yǎng)， 外因主要是跌仆外傷、 舉重抬物， 或感受風邪、濕邪、寒邪入侵體內(nèi)，致使脈絡(luò)閉阻于腰部，氣血 運行不暢，經(jīng)脈不通，肌肉、筋骨無以濡養(yǎng)而致腰腿痛。西醫(yī)對腰椎間盤突出癥的認識病因西醫(yī)認為本病的發(fā)病原因有內(nèi)因和外因兩方面。 內(nèi)因有腰椎 間盤有發(fā)育上的缺陷、腰椎間盤退變，退行性病變是基本因素。 外因如：外傷、積累性損傷、寒冷刺激、妊娠等，另外有遺傳因 素，有色人種本病發(fā)病率較低 1 。腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)約 91%的患者有不同程度的腰痛， 也是最早出現(xiàn)的癥狀之一；L4L5、L5S1間隙突出的患者絕大部

3、分有下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域 放射痛，典型的疼痛是由下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、 放射到到足部。另外還有肢體冷感、麻木感、腰椎側(cè)突、腰部活 動受限、肌力下降、間歇性跛行、反射改變、感覺障礙、直腿抬 高試驗陽性等。X線檢查可見病變椎間隙狹窄，腰椎生理性屈曲 減少，CT及MRI檢查可見向椎管突出的髓核影。腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療 臨床上治療腰椎間盤突出的非手術(shù)方法有很多， 如推拿、 針 灸、針刀、牽引、中藥、理療、介入療法等均可起到作用，治療 目的是使椎間盤突出部分、 神經(jīng)根的無菌性炎癥及水腫消退， 癥 狀消失。3.1 臥床由于體位的不同導(dǎo)致椎間盤的內(nèi)壓有所不同。 大多認為椎間 盤內(nèi)壓力最低的姿勢

4、是兩膝屈曲平臥之時， 其間盤內(nèi)壓為 20 kg， 坐起時壓力較高為 270 kg2 。臥位可使間盤內(nèi)壓減輕，肌肉、 韌帶松弛，局部循環(huán)、充血、水腫均能得到改善，從而使神經(jīng)根 無菌性炎癥消退，癥狀緩解。臥床休息是保守治療的基礎(chǔ)。臥床 最好超過 3 周，不能坐起，甚至要求大小便也應(yīng)該在床上，期間 要加強腰腹肌的鍛煉， 3周后可以佩戴腰圍下床活動， 3 個月內(nèi) 不做彎腰持物動作， 不可長期使用腰圍而不加強腰腹肌鍛煉， 否 則將使腰背肌肉萎縮， 以后將更無法脫離腰圍， 并且癥狀容易復(fù) 發(fā)。推拿治療推拿按摩能解除肌肉痙攣， 改善血液循環(huán)， 促進神經(jīng)周圍炎 癥消退，但是疼痛劇烈、神經(jīng)受壓癥狀明顯、嚴重疼痛

5、的中央型 突出和伴有椎管狹窄，一般不宜按摩，暴力按摩不可取。對于腰椎間盤突出癥的手法治療，陳建華等 3 對總結(jié)了陸 文整骨三步五法治療腰椎間盤突出癥臨床規(guī)范， 陸文脊柱整骨手 法是施氏傷科治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)有效方法之一， 采用三 種體位的五種治療方法： 坐位使用拇指推揉法和絞腰法， 俯臥位 使用提腿壓腰法， 仰臥位使用足背屈法和屈髖屈膝牽拉法。 每周 2次，每次 15 min，4 周為 1 個觀察周期。結(jié)果顯示總有效率為 92.6%。楊曉華 4 應(yīng)用懸板推拿法治療腰椎間盤突出癥， 以左側(cè) 腰腿痛為例，患者右側(cè)臥位，腋下墊枕，上半身懸空，右下肢伸 直，左下肢屈曲，術(shù)者一手扶肩向后推，一手壓

6、臀向前推，增大 腰部旋轉(zhuǎn)角度，聽到“咯噠”聲后揉按推拿腰腿35遍，二日治療一次， 5 次一療程，共治療患者 32 例，結(jié)果顯示總有效率 為 96.9%。劉慶嵐 5 認為：懸板推拿法可以使纖維環(huán)或后縱韌 帶緊張，黃韌帶拉緊，神經(jīng)根與突出物之間距離增大，神經(jīng)根相 對較為松弛，從而壓迫減輕，同時按摩改善了腰部血液循環(huán)，加 強了水腫消除， 利于炎性物質(zhì)吸收， 是治療腰椎間盤突出癥行之有效、安全可靠的治療方法。針灸、小針刀治療針灸主要選取華佗夾脊穴、 足太陽膀胱經(jīng)穴， 夾脊穴的應(yīng)用 最早見于素問？刺瘧：“十二瘧者又刺項己下俠者必已”， 穴位在第1頸椎至第5腰椎，椎下正中旁開0.51.0寸，位于 督脈和足

7、太陽膀胱經(jīng)之間，與此二經(jīng)密切相關(guān) 6 ，主要作用是 增加椎間盤周圍軟組織血液循環(huán)， 促進局部炎性物質(zhì)吸收， 消除 椎間盤周圍軟組織水腫， 緩解痙攣， 從而減輕神經(jīng)根刺激和壓迫 癥狀。對于腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制， 近年有軟組織粘連、 變性、 無菌性炎癥的新觀點（軟性學說） 7 ，根據(jù)軟性學說，王景新 等8 使龍鳳奇針液壓松解治療腰椎間盤突出癥取得了顯著的療 效，龍鳳奇針對傳統(tǒng)針刀進行了改進， 針刺選取相應(yīng)的患椎椎體 旁夾脊穴， 以抖法進入肌肉筋膜層， 行松解術(shù)， 同時行一點入路、 多點同時注射， 在不同層面上注藥， 該法以中醫(yī)整體觀念和辨證 論治思想為主要理論依據(jù)， 結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)學說， 要求做

8、到“動針 知解剖， 行針祥虛實”， 是局部治療與整體調(diào)理相結(jié)合的一種療 法。該組共治療 100 例，總有效率 92.0%。唐福宇等 9 以經(jīng)絡(luò) 理論為指導(dǎo)，采用“腧穴熱敏化懸灸療法”治療腰椎間盤突出 癥，在腰背部及下肢熱敏化高發(fā)區(qū)實施灸法， 熱敏現(xiàn)象多出現(xiàn)在 足太陽膀胱經(jīng)、督脈、帶脈等經(jīng)脈上，至陽、關(guān)元俞、委中、環(huán) 跳、委陽等附近，或皮下有硬結(jié)、條索狀物的部位，治療結(jié)果顯 示：治愈顯效率為 62.3%，高于傳統(tǒng)艾灸組。王世廣 10 和李潔 新 11 運用針刺夾脊穴法進行治療， 夾脊穴不但可以調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng) 氣，還可以聯(lián)絡(luò)兩經(jīng)，疏通兩經(jīng)氣血，對患者進行整體調(diào)節(jié)，針 刺椎間盤突出部位的腰夾脊穴，可以直

9、接刺激相應(yīng)階段腰神經(jīng)， 通過大腦皮層的興奮來提高痛閾， 從而緩解疼痛。 針刺夾脊穴還 可以改善微循環(huán)及組織缺血從而消除椎間盤周圍軟組織水腫造 成的壓迫癥狀，作用于病患處，達到治療作用。 3.4 牽 引療法目前有多種電腦控制的牽引床，牽引重量、力線可控，牽引 時將患者腰椎放置在生理曲線狀， 隨著牽引時間的延長， 可使椎 間隙增寬， 使列線不正的腰椎逐步恢復(fù)至一個相對正常狀態(tài)， 牽 引可減輕椎間盤壓力， 促使髓核不同程度的還納， 可以逐漸使腰 背肌放松，解除肌肉痙攣，減輕或消除局部的充血、滲出、水腫 等炎性反應(yīng)，松解神經(jīng)根粘連 12 。韋以宗等 13 提出椎曲論， 認為腰大肌的牽拉作用形成腰曲，

10、腰大肌是維持腰椎穩(wěn)定的重要 前屈肌， 把腰椎曲度恢復(fù)作為療效評定的客觀指標。 牽引一般分 為快速牽引、慢性牽引、三維牽引等，常與其他治療方式聯(lián)合應(yīng) 用。牽引術(shù)不一定都有效， 目前評估牽引療效的隨訪對照試驗較 少見，如突出的椎間盤在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，則會愈牽愈痛，而且對于 孕婦、心臟病、高血壓患者，中央型、游離型突出及巨大髓核突 出者不宜采用。對于腰椎間盤突出癥，范德輝等 14 采用倒懸牽引治療該 病，將患者懸吊于顛倒的體位，以患者上身、雙上肢和頭部的重 量作為牽引重量，每次牽引 30 min , 1520 d為一個療程，每 天一次， 共治療 90 例，綜合分析后顯示結(jié)果其療效與患者年齡、 體重指數(shù)、

11、非體力-體力工作相關(guān)（P0.05 ）。年齡35歲是牽 引療效的保護因素，體重指數(shù)24 kg/m2和體力工作是影響牽引療效的危險因素。 韋理等 15 使用移動式均衡牽引架治療， 牽 引時，脊柱兩側(cè)應(yīng)用不同的牽引力，牽引 30 min/ 次，對于腰曲 曲度改變的患者放置一沙袋于其腰骶部， 25 min/ 次，一療程為 2 周，總有效率為 92.43%。中藥治療中藥治療腰椎間盤突出癥療效確切， 其作用機制的研究也有 很大的發(fā)展，中藥治療可以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、補腎壯腰、祛 濕利水、舒筋通絡(luò)，使神經(jīng)根的局部充血、水腫減輕或消除，局 部炎癥介質(zhì)得到清除， 局部微循環(huán)得到改善， 恢復(fù)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及 功能16

12、 。孟彪等 17 以中藥內(nèi)服結(jié)合外治治療腰椎間盤突出癥 取得了較好療效。通過中藥外治法直接作用于局部，取效較快， 但藥效短暫；內(nèi)服法調(diào)理臟腑功能，調(diào)暢氣血，取效較慢，但見 效后比較持久，內(nèi)外合治則可優(yōu)勢互補，取效較快且持久。安海 庫18 認為濕熱證是腰椎間盤突出癥常見癥候， 以四妙丸加味治 療腰椎間盤突出癥 30 例，結(jié)果顯示總有效率 93.33%，對照組服 用消炎鎮(zhèn)痛藥總有效率為 56.67%，四妙丸由二妙散加牛膝、薏 苡仁組成，二妙散中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，治下焦?jié)駸嵋鸾罟?疼痛，加入牛膝為三妙丸，治療濕熱下注，雙足麻木，加入薏苡 仁構(gòu)成四妙散兼顧脾胃，同時加入五加皮、桑枝等藥物，現(xiàn)代研

13、究認為：五加皮祛風濕的作用機制可能與其對環(huán)氧酶 -2 有抑制 作用有關(guān)，并且隨著用量增加抑制作用增強 19 。綜合療法 陳具堂等 20 運用赤鳳迎源針聯(lián)合中藥熱敷治療急性期重 度腰椎間盤突出癥， 采用徐疾補瀉法與針向行氣法組合而成的復(fù) 合手法，以“腰陽關(guān)”為主穴，行赤鳳迎源針法，同時針刺大腸 俞，環(huán)跳穴，配合益氣養(yǎng)血，祛風除濕之中藥熱敷，每日 1 次， 15次為1個療程，療程間休息4 d,共治療兩個療程，總有效率 96.5%。李立 21 以三維牽引與黃芪桂枝五物湯加減治療腰椎間 盤突出癥，具體方法：采用三維牽引床以慢速牽引，牽引分為持 續(xù)和搖擺 2種，牽引力從 30 kg 開始，最大可到 70

14、 kg ，牽引完 畢，嚴格臥床36 h，可在腰圍保護下下床，避免負重和劇烈 運動。配合中藥黃芪五物湯加減治療， 現(xiàn)代藥理認為黃芪、 赤芍、 地龍有擴張血管作用，可以降低血管通透性，改善血液循環(huán)，防 治因局部受壓神經(jīng)根形成水腫。 治療結(jié)果， 158例優(yōu)良率 85.0%。 陳文等 22 采用持續(xù)牽引下電針治療腰椎間盤突出癥，電針以病處華佗夾脊穴為主，根據(jù)疼痛部位配伍秩邊、委中、環(huán)跳、等， 總有效率 100%，證明各療法具有協(xié)同作用，效果理想。梁宇等 23 采用手法按摩結(jié)合運動療法治療腰椎間盤突出癥 178例，治 療組總有效率 93.8%。陶艷麗等 24 治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用針 刺配合深部熱療，有

15、效率為 100%，療效顯著。任華祥 25 治療 腰椎間盤突出癥以針刀治療同時與正骨復(fù)位手法相配合，治愈 46例，有效 2例，未愈 2 例，總有效率 96%。權(quán)革等 26 用針刺 配合中藥燙敷治療腰椎間盤突出癥 80例，痊愈 22 例，顯效 33 例，有效 23例，無效 2 例。結(jié)果顯示，針刺和中藥燙敷聯(lián)合使 用，兩者相得益彰，可共奏補益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛 風除濕之功效。其他治療 如口服西藥、理療、封閉注射、骶管注射、介入治療等均可 起到作用。常用西藥有布洛芬、吲哚美辛栓等非甾體抗炎藥，地 塞米松等激素類藥物、甘露醇及維生素B1,腺苷鉆胺片等神經(jīng)營養(yǎng)藥物， 配合應(yīng)用可以抑制前列腺素的合

16、成、 阻止致痛物質(zhì)的 形成和釋放，減輕神經(jīng)根水腫，從而改善疼痛癥狀。物理治療如紅外線照射，微波治療，電磁療法等，分別能作 用于肌肉、皮下組織、深部肌層，并能興奮神經(jīng)肌肉組織，產(chǎn)生 熱效應(yīng)，促進血液循環(huán)，松弛肌肉，改善患處供血，可根據(jù)患者 情況給予單項或者多項聯(lián)合應(yīng)用， 以消除肌肉痙攣， 神經(jīng)根水腫， 起到消炎鎮(zhèn)痛作用。近年來介入治療方法很多， 如“髓核化學溶解療法”、 “經(jīng) 皮髓核切吸術(shù)”、“臭氧椎間盤注射術(shù)”“ 射頻靶點熱凝療 法”等。主要適用于輕中度突出的患者，對于骨性椎管狹窄、側(cè) 隱窩狹窄患者效果欠佳。 近年來開展的射頻靶點熱凝療法， 該技 術(shù)借助射頻器的電刺激測試及阻抗監(jiān)測系統(tǒng)， 將射

17、頻針準確放置 到發(fā)病部位， 直接射頻溫控治療， 促使突出的椎間盤組織細胞內(nèi) 分子運動摩擦生熱 27 ，致使突出部分的椎間盤組織變性、 凝固、 收縮、減少體積，從而解除對神經(jīng)的壓迫。李展振等 28 以射頻 臭氧組合治療腰椎間盤突出癥， 治療本病 156 例。顯示結(jié)果表明： 優(yōu) 134 例，良 20 例，差 2 例。劉琳等 29 應(yīng)用雙極脈沖射頻熱 凝術(shù)聯(lián)合醫(yī)用臭氧注射治療腰椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥， 共 治療 18例，術(shù)后隨訪 12 個月，患者均訴腰背部疼痛及下肢疼痛 感減輕，疼痛評分及療效評估均優(yōu)于術(shù)前， 生活滿意度達 88.9%。 4 小結(jié)腰椎間盤突出癥的治療方法有很多種， 各有適應(yīng)證，

18、要想取 得良好的治療效果， 醫(yī)生應(yīng)學會如何正確的選擇治療方法， 張光 鉑30 提出保守治療的研究和總結(jié)應(yīng)得到重視， 大多數(shù)腰椎間盤 突出癥的患者可通過非手術(shù)療法緩解或治愈，不要盲目進行手 術(shù)，也不要拒絕手術(shù)，我國著名骨科專家楊克勤教授說：“必須 明確的是，腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)治療的不超過10%”，手術(shù)“又可帶來下腰椎的不穩(wěn)定和骨質(zhì)增生等問題， 術(shù)后癥狀能 減輕到什么程度也難以預(yù)料， 故不要一心追求手術(shù)治療”， 所以 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇一定要慎重。對于年輕患者，首次發(fā)病、病程較短的患者，休息后癥狀可 以減輕的患者， X 檢查無椎管狹窄的患者， 應(yīng)首先考慮保守治療， 單一的任何一種保守治療方法都不能包治所有的患者， 某些療法 在某些情況下可能是禁忌癥。因此，不能片面夸大、迷信某一種 療法，也不要嘗試僅僅