腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進展

1、腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進展泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見并多發(fā)病，發(fā)病率高達5%15%1，其中腎結(jié)石又占泌尿系結(jié)石的40502。微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)過不斷的開展和完善，目前處理腎結(jié)石開放手術(shù)已根本被微創(chuàng)手術(shù)所替代。腎結(jié)石微創(chuàng)治療常用的方法主要包括：體外沖擊波碎石esl、軟性輸尿管腎鏡下碎石以及經(jīng)皮腎鏡取石碎石pnl術(shù)三種。本文通過回憶近年來關(guān)于腎結(jié)石微創(chuàng)外科治療的相關(guān)文獻，作一綜述。1esl1.1esl的近況及適應(yīng)證esl是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外。第一臺dier碎石機于1980年誕生于西德，被haussy等3首次運用治療腎結(jié)石并獲得成功，其在首份esl治療腎結(jié)石的臨床報告中指出

2、結(jié)石去除率接近904。之后碎石技術(shù)迅速開展起來，將尿路結(jié)石的治療從開放手術(shù)時代帶入了非開放手術(shù)的新時代。我國于1982年開場研制碎石機，1985年應(yīng)用于臨床。早期對esl并發(fā)癥理解甚少，且其具有方便、痛苦孝費用低、體表無創(chuàng)傷、恢復(fù)快等優(yōu)點，很快風(fēng)行一時，成為治療大部分腎結(jié)石的首選方法，甚至很多都沒有認真把握好適應(yīng)證。經(jīng)過一段時間的觀察，近年臨床研究說明esl并非無創(chuàng)，其對腎組織有一定損害，甚至造成腎功能不可逆喪失，并發(fā)癥包括：出血、感染、腎臟不可逆損傷等5。目前認為esl治療腎結(jié)石要嚴格把握適應(yīng)證，我國泌尿外科學(xué)會ua、歐洲泌尿外科學(xué)會eua及美國泌尿外科學(xué)會aua的指南均認為esl是治療直徑

3、2的腎結(jié)石的首選治療方法6。對于腎下盞結(jié)石，由于重力等因素影響碎石排出，結(jié)石排凈率不高，相關(guān)資料顯示最終結(jié)石排凈率僅377。目前認為esl最好是治療直徑1的腎下盞結(jié)石。esl碎石次數(shù)不宜過多，頻率不宜過頻，我國結(jié)石治療指南推薦esl治療次數(shù)不超過35次，間隔時間一般為1014d8。1.2esl的禁忌證esl的禁忌證：孕婦。嚴重肥胖或骨骼畸形。不能糾正的全身出血性疾玻傳染病活動期。未控制的感染及糖尿玻嚴重的心肺功能不全。裝有心臟起博器的患者。結(jié)石以下尿路有梗阻。2pnl2.1pnl的近況及適應(yīng)證pnl是先建立皮腎通道，再利用內(nèi)鏡和碎石器經(jīng)此通道將結(jié)石擊碎并取出。1941年rupl和brn利用內(nèi)鏡

4、從手術(shù)腎造口取出殘留結(jié)石，標志著pnl的誕生，之后pnl技術(shù)才逐漸開展起來。我國在1983年后才相繼開展該項手術(shù)。pnl建立通道定位方法主要有x線和超聲影像2種。既往國內(nèi)外大多數(shù)單位是采用x線定位，但由于x線對人體有一定的傷害，陰性結(jié)石者無法使用，近期越來越多單位改用b超定位。當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究顯示x線和超聲影像定位在通道建立時間、手術(shù)結(jié)果以及術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，完全可以互相替代9，10。術(shù)者要根據(jù)自己情況，對那種方法熟悉就采用那種方法。傳統(tǒng)pnl由于通道較大，口徑為2836f，對腎損傷大、并發(fā)癥嚴重，早期報道中，需要輸血的患者高達25%。近年來，國內(nèi)李遜等11，12在pn

5、l的根底上開展微創(chuàng)pnl，通道相對較小，口徑在1416f，其創(chuàng)傷更小，因此術(shù)中失血更少，并發(fā)癥發(fā)生更少。隨著醫(yī)療器械的更新和完善、技術(shù)的開展、術(shù)者臨床經(jīng)歷的累積，極大的拓寬了pnl的使用，目前pnl已成為腎結(jié)石治療的首選方式13。pnl適用于治療所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、開放手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石、有病癥的腎小盞或憩室內(nèi)結(jié)石、esl或輸尿管鏡手術(shù)失敗的結(jié)石、合并輸尿管腎盂連接部狹窄的腎結(jié)石、孤立腎及馬蹄腎或移植腎合并結(jié)石梗阻等1419。2.2pnl禁忌證pnl禁忌證：不能控制的全身出血性疾玻極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎通道困難者。未被控制的糖尿病和高血

6、壓者。嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。盆腔游走腎或重度腎下垂者。3軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)3.1軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的近況及適應(yīng)證軟性輸尿管腎鏡下碎石是指經(jīng)尿道將軟性輸尿管腎鏡送入腎內(nèi)進展碎石。軟性輸尿管腎鏡的應(yīng)用始于1964年，當(dāng)時arshall報道使用9f的可彎性內(nèi)鏡逆行進入輸尿管并觀察到結(jié)石。之后，takayasu和as在1970年國際泌尿外科會議上也報告了可彎性輸尿管鏡逆行觀察輸尿管與腎臟。當(dāng)時內(nèi)鏡比較簡陋，缺乏沖水通道，清楚度差，軟鏡的應(yīng)用受到很大的限制。隨著軟性輸尿管腎鏡制造工藝的不斷完善，視野和清楚度明顯改善，其應(yīng)用才日益增多。grass等20報道軟性輸尿管腎鏡治療直徑2的腎

7、臟下盞結(jié)石，術(shù)后結(jié)石排凈率可達94，而直徑2以上的結(jié)石，術(shù)后結(jié)石排凈率僅為45。國內(nèi)孫穎浩21等也報道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療直徑2的腎盞結(jié)石，下盞結(jié)石術(shù)后排凈率可達71.4，而上、中盞結(jié)石術(shù)后排凈率高達96.2。目前認為直徑在12的腎下盞結(jié)石以及直徑2且不宜采用esl的腎結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)可作為首選方法。3.2軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的禁忌證軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的禁忌證：腎盂輸尿管結(jié)合處狹窄、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、輸尿管狹窄、腎積水導(dǎo)致輸尿管彎曲、腸代膀胱或是輸尿管膀胱再吻合以致尋找輸尿管口困難、尿道狹窄。腎下盞漏斗與腎盂成角25者。未被控制的糖尿病其他感染。不能控制的全身出血

8、性疾玻嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。4總結(jié)esl是治療直徑2的腎結(jié)石的首選治療方法，但對于腎下盞結(jié)石，最好是直徑1；直徑在12的腎下盞結(jié)石以及直徑2且不宜采用esl的腎結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)可作為首選方法；直徑2的結(jié)石，一般認為pnl為最正確治療方法。但選擇治療方式時，要詳細情況詳細分析。參考文獻2021，1015：35463547.5：621624.3srivastavaa，zaan，singhv，etal.effiayfextrarprealshkavelithtripsyfrslitaryleralyealstne：astatistialdel.bjuinternatinal

9、，2022，933：364368.5：19571960.2021，4824：1415.2021，93：230233.7albalad，assisdg，layanrv，etal.lerplei：aprspetiverandizedtrialfextrarprealshkavelithtripsyandperutaneusnephrstlithtyfrlerplenephrlithiasisinitialresults.jurl，2001，166：20722080.9：13811382.9吳興輝，蔣先鎮(zhèn)，鐘狂飚，等.x線與b超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎通道的效果比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2021，245：649651.2021，222：281284.9：516518.12李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結(jié)石的治療方法的討論附5178例報告.臨床泌尿外科雜志，2022，196：325327.13李遜，曾國華，袁堅，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石20年經(jīng)歷.北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2022，362：124126.2：124128.15hez，lix，henl，et