病理學(xué)結(jié)核病-課件

1、午后低熱咳嗽咯血體重下降盜汗入睡后出汗，醒后汗泄即止18歲青年男性患者，因乏力、咳嗽、盜汗半月就診1編輯版ppt午后低熱咳咯體重盜入睡后出汗，醒后汗泄即止18歲青年男性患者抗酸染色阿拉明熒光染色痰菌檢測2編輯版ppt痰菌檢測2編輯版ppt右肺門見模糊的片狀陰影PPD試驗(yàn)（+）3編輯版ppt右肺門見模糊的片狀陰影PPD試驗(yàn)（+）3編輯版ppt午后低熱咳嗽咯血體重下降盜汗入睡后出汗，醒后汗泄即止4編輯版ppt午后低熱咳咯體重盜入睡后出汗，醒后汗泄即止4編輯版ppt輔助檢查結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)種類：舊結(jié)素（OT）、結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD） 表現(xiàn)：4872小時(shí)后測量 強(qiáng)陽性（20mm或有水皰） 陽

2、性（1019mm） 弱陽性（5 9mm ） 陰性（4mm）5編輯版ppt輔助檢查結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)5編輯版ppt 我國感染結(jié)核病者達(dá)3.3億； 我國每年結(jié)核病新發(fā)病率600萬，（世界第二，印度） 每年死于結(jié)核病的有25萬 患者：中青年人數(shù)占76%?！扒嗄耆祟^號殺手” 80%分布于農(nóng)村和邊窮地區(qū) WHO: “特別引起警示的國家和地區(qū)”吸毒、艾滋病、耐藥、酗酒、貧困 傳染病卡介苗（卡邁爾、介蘭）6編輯版ppt 我國感染結(jié)核病者達(dá)3.3億結(jié)核病的病因結(jié)核分枝桿菌：人，牛，鳥，鼠，魚5型 人，牛型 人，鳥型 HIV感染37編輯版ppt結(jié)核病的病因結(jié)核分枝桿菌：人，牛，鳥，鼠，魚5型37編輯版p結(jié)核病

3、的傳播方式呼吸道傳播( most common)4：肺結(jié)核、喉結(jié)核8編輯版ppt結(jié)核病的傳播方式呼吸道傳播( most common)4：肺5消化道傳播皮膚傷口接觸傳播牛奶污染，帶菌痰咽下 腸結(jié)核9編輯版ppt5消化道傳播皮膚傷口接觸傳播牛奶污染，帶菌痰咽下 入侵感染感染 發(fā)病成人O.T.或PPD（+）5%發(fā)病影響發(fā)病的因素細(xì)菌機(jī)體（毒力、數(shù)量） （免疫力與變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱）非特異性抗感染免疫（初次感染）充血、水腫、巨噬細(xì)胞浸潤對TB菌無殺滅作用，吞而不殺2 3wks產(chǎn)生特異性免疫+變態(tài)反應(yīng)10編輯版ppt入侵感染感染 發(fā)病10編輯版ppt菌量大，毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力低菌量少，毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng)惡化局

4、限痊愈11編輯版ppt菌量大，毒力強(qiáng)菌量少，毒力弱惡化局限痊愈11編輯版ppt遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 1 .型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2. 機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) 12編輯版ppt遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 1 .型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞結(jié)核病的發(fā)

5、病機(jī)理遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，細(xì)胞免疫Koch（科赫） 現(xiàn)象10-14days Dead Alive First injectionSecond injection1-2days局部紅腫,潰爛，播散至全身、死亡13編輯版ppt結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，細(xì)胞免疫10-14days 14編輯版ppt14編輯版ppt 機(jī)體 變態(tài) 菌量 毒力 抵抗力 反應(yīng)變質(zhì)為主 干酪樣壞死 低 強(qiáng) 多 強(qiáng)滲出為主 漿液纖維素性炎 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 增生為主 結(jié)核性肉芽腫 較強(qiáng) 弱 少 低 二.基 本 病 變15編輯版ppt 機(jī)體 結(jié)核病的基本病理變化及特征性病理變化1. 特征性病變*: 結(jié)核結(jié)節(jié)2、基本病變*8(1)

6、變質(zhì)(2)滲出 (3)增生 16編輯版ppt結(jié)核病的基本病理變化及特征性病理變化1. 特征性病變*: 條件：菌量大，毒力強(qiáng) 機(jī)體免疫力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈 （見于初次感染，病情惡化時(shí)）部位：肺、胸膜、滑膜、腦膜、腹膜 性質(zhì)：漿液性炎、漿液性纖維素性炎發(fā)展：不穩(wěn)定 消散吸收，不留痕跡 轉(zhuǎn)化為以增生或變質(zhì)為主病變（一）滲出性改變17編輯版ppt 條件：菌量大，毒力強(qiáng)（一）滲出性改變17編輯版ppt滲出結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液可查見結(jié)核桿菌18編輯版ppt滲結(jié)核性可查見結(jié)核桿菌18編輯版ppt條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力；菌量少，毒力低病變： 結(jié)核結(jié)節(jié)鏡下 （二）增生性改變 干酪樣壞死 上皮樣細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)

7、胞 致敏T淋巴細(xì)胞、纖維結(jié)締組織 19編輯版ppt條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力；菌量少，毒力低（二）增生性改變 Langhans巨細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞干酪樣壞死 病變局限，灶內(nèi)細(xì)菌少20編輯版pptLanghans巨細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞干酪樣壞死 病變局限，灶內(nèi)Langhans giant cells21編輯版pptLanghans giant cells21編輯版ppt條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力；菌量少，毒力低病變： 結(jié)核結(jié)節(jié) 肉眼（二）增生性改變 單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)直徑0.1mm 多個(gè)結(jié)節(jié)融合后才能看見 灰白灰黃 米粒大小 境界清楚22編輯版ppt條件：機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力；菌量少，毒力低（二）增生性改變 增生

8、結(jié)核結(jié)節(jié)上皮樣C 成纖維C纖維化23編輯版ppt增結(jié)核結(jié)節(jié)上皮樣C 成纖維C纖維化23編輯版p病灶纖維化24編輯版ppt病灶纖維化24編輯版ppt條件：菌量極大，毒力極強(qiáng) 機(jī)體免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)極強(qiáng) 滲出、增生 壞死病變： 肉眼：淡黃、質(zhì)松、軟、均勻 細(xì)膩、如奶酪 鏡下：壞死很徹底，壞死區(qū)原組織輪廓完全 消失，呈紅染無結(jié)構(gòu)顆粒狀， 含一定量的結(jié)核桿菌。 （三）變質(zhì)性改變 -干酪樣壞死25編輯版ppt條件：菌量極大，毒力極強(qiáng)（三）變質(zhì)性改變 -干酪干酪樣壞死26編輯版ppt干酪樣壞死26編輯版ppt意義： 壞死 組織破壞 殺滅細(xì)菌 凝固性壞死，限制疾病擴(kuò)散發(fā)展： 長期保存 定時(shí)炸彈 軟化、液化

9、時(shí)病灶內(nèi)含菌 量可增2000倍 纖維化、鈣化27編輯版ppt意義：27編輯版ppt滲出病變 肉芽腫病變 干酪樣壞死 三種病變可先后發(fā)生，可同時(shí)存在，往往以 某一病變?yōu)橹鳎谝欢ǖ臈l件下互相轉(zhuǎn)化。28編輯版ppt 三種病變可先后發(fā)生，可同時(shí)存在，往往以 某一病變?yōu)橹?，（BCD）29編輯版ppt（BCD）29編輯版ppt三、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸 1、轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散 纖維化、包裹、鈣化（20%鈣化灶內(nèi)有活菌） 完全痊愈：無結(jié)核菌 臨床痊愈：仍有少量結(jié)核菌，可復(fù)發(fā) 2、轉(zhuǎn)向惡化 浸潤進(jìn)展 溶解播散30編輯版ppt三、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸30編輯版ppt右上肺結(jié)核球31編輯版ppt右上肺結(jié)核球31編輯版ppt三、結(jié)

10、核病的發(fā)展和結(jié)局 1、轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散 纖維化、包裹、鈣化（20%鈣化灶內(nèi)有活菌） 2、轉(zhuǎn)向惡化 浸潤進(jìn)展 增生 滲出、壞死 滲出 壞死，干酪病灶擴(kuò)大 肺胸膜氣胸，結(jié)核性膿氣胸 破壞血管咯血 溶解播散32編輯版ppt三、結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局32編輯版ppt病灶擴(kuò)大陰影密度增高33編輯版ppt病灶擴(kuò)大33編輯版ppt 溶解、播散自然管道：壞死、液化自然管道排出病菌播散 空洞形成（開放性結(jié)核） 肺空洞： 沿支氣管播散 腎空洞： 沿泌尿道播散淋巴道：血道： 急性粟粒性結(jié)核 亞急性、慢性血源性播散34編輯版ppt 溶解、播散34編輯版ppt 通道：沿自然管道播散 壞死物溶解液化干酪樣肺炎空洞形成沿支氣

11、管播散沿支氣管排出傳染他人或播散其他器官35編輯版ppt 通道：沿自然管道播散干酪樣肺炎空洞形成沿支氣管播散沿通道：沿淋巴道播散 導(dǎo)致廣泛淋巴結(jié)結(jié)核36編輯版ppt通道：沿淋巴道播散36編輯版ppt淋巴道播散肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管炎原發(fā)病灶 Primary pulmonary tuberculosis37編輯版ppt淋巴道播散Primary pulmonary tubercu 通道3、沿血道播散(1).全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核菌大量進(jìn)入肺靜脈 體循環(huán) 全身38編輯版ppt 通道3、沿血道播散38編輯版ppt全身粟粒性結(jié)核之腹膜結(jié)核39編輯版ppt全身粟粒性結(jié)核之腹膜結(jié)核39編輯版ppt（2）肺粟粒性

12、結(jié)核病 細(xì)菌短期大量進(jìn)入體靜脈 急性粟粒性肺結(jié)核 細(xì)菌長期間歇性進(jìn)入體靜脈 慢性粟粒性肺結(jié)核40編輯版ppt（2）肺粟粒性結(jié)核病40編輯版ppt急性粟粒性肺結(jié)核41編輯版ppt急性粟粒性肺結(jié)核41編輯版ppt(3)肺外器官結(jié)核病 偶然的少量細(xì)菌入肺靜脈肺外器官形成潛伏病灶免疫力肺外器官結(jié)核病42編輯版ppt(3)肺外器官結(jié)核病免疫力肺外器官結(jié)核病42編輯版ppt四、類型和病理變化 肺結(jié)核病 肺外結(jié)核病 血性播散性結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病43編輯版ppt四、類型和病理變化 肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病41. 原發(fā)性肺結(jié)核病初次感染結(jié)核桿菌 常見于兒童，免疫功能低下成人也可病變特

13、點(diǎn)：原發(fā)綜合征（兒童型肺結(jié)核）44編輯版ppt1. 原發(fā)性肺結(jié)核病初次感染結(jié)核桿菌（兒童型肺結(jié)核）44編輯原發(fā)綜合征 肺原發(fā)病灶： 上葉下部或下葉上部近胸膜處， 右肺多見 結(jié)核性淋巴管炎 同側(cè)肺門淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核病的病變*45編輯版ppt原發(fā)綜合征原發(fā)性肺結(jié)核病的病變*45編輯版ppt原發(fā)綜合征：肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管炎原發(fā)病灶 Primary pulmonary tuberculosis46編輯版ppt原發(fā)綜合征：Primary pulmonary tuberc 原發(fā)綜合征原發(fā)病灶結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核線可見呈啞鈴狀47編輯版ppt 原發(fā)綜合征線可見呈啞鈴狀47編輯版ppt臨床病理

14、聯(lián)系臨床癥狀和體征不明顯僅表現(xiàn)為PPD（+）少數(shù)重者表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀48編輯版ppt臨床病理聯(lián)系臨床癥狀和體征不明顯48編輯版ppt轉(zhuǎn)歸1、98%好轉(zhuǎn)，機(jī)體產(chǎn)生免疫力，病灶吸收，纖維化，鈣化2、少數(shù)惡化，播散 A、淋巴道 鎖骨上下LN 頸LN 肺門LN 支氣管、氣管LN 縱隔LN 腸導(dǎo)膜LN B、血道：粟粒性結(jié)核（肺、全身） 亞急性、慢性血源播散 C、支氣管播散，少見。LN腫大將小兒薄壁氣管壓癟49編輯版ppt轉(zhuǎn)歸49編輯版ppt原發(fā)性肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)化規(guī)律*(1) Healing: 纖維化和鈣化 95%50編輯版ppt原發(fā)性肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)化規(guī)律*(1) Healing: 纖維化和51編輯版ppt

15、51編輯版ppt2.繼發(fā)性肺結(jié)核病常見于再次感染常見于成年人機(jī)體對結(jié)核桿菌有一定的免疫力，也有過敏性病灶常從肺尖開始常通過支氣管擴(kuò)散病程長，新舊病變并存（成人型肺結(jié)核）動(dòng)脈壓低巨噬細(xì)胞少肺泡氧分壓高適合需氧菌52編輯版ppt2.繼發(fā)性肺結(jié)核病常見于再次感染（成人型肺結(jié)核）動(dòng)脈壓低52 繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核分型 1.局灶型肺結(jié)核 2.浸潤型肺結(jié)核 3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核 4.干酪性肺炎 5.結(jié)核球 6.結(jié)核性胸膜炎53編輯版ppt 繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核分型53編輯1.局灶型肺結(jié)核: 無活動(dòng)肺尖下1-2cm右肺單個(gè)，界清0.5-1cm病變:增生中央-干酪樣壞死 外周 纖維組織結(jié)局大部經(jīng)纖維化

16、、鈣化愈合少數(shù)發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核54編輯版ppt1.局灶型肺結(jié)核: 無活動(dòng)肺尖下1-2cm大部經(jīng)纖維化、鈣化 病變： 中心干酪樣壞死 周圍滲出性肺炎 、治療及時(shí)：吸收、纖維化、包裹、鈣化 、治療不及時(shí)，抵抗力下降： 干酪樣壞死擴(kuò)大 急性空洞 經(jīng)久不愈 慢纖空 臨床：多在鎖骨上、下，線示 云絮狀陰影2、 浸潤型肺結(jié)核: -活動(dòng)性、最常見55編輯版ppt 22、 浸潤型肺結(jié)核: -活動(dòng)性56編輯版ppt2、 浸潤型肺結(jié)核: -活動(dòng)性56編輯版ppt3、 慢性纖維空洞型肺TB-晚期病變 病變：厚壁空洞上葉: 一個(gè)，舊，大下葉: 多個(gè)，新，小57編輯版ppt3、 慢性纖維空洞型肺TB-晚期病變 病變：

17、厚壁空洞5慢性空洞的病變特點(diǎn)空洞壁結(jié)構(gòu)：內(nèi)層：干酪樣壞死物中層：結(jié)核性肉芽組織（結(jié)核結(jié)節(jié)+肉芽組織）外層：纖維瘢痕58編輯版ppt慢性空洞的病變特點(diǎn)58編輯版ppt慢性空洞的結(jié)局A. 瘢痕-閉合愈合B. 空洞開放，支氣管上皮長入 開放愈合 C. 肺內(nèi)病灶上老下新，上重下輕， 大小不一D. 侵犯胸膜-氣胸、膿氣胸E. 侵犯血管-咯血，窒息F. 反復(fù)發(fā)生-纖維化-肺心病 BCCD最重要的傳染源 59編輯版ppt慢性空洞的結(jié)局BCCD最重要的傳染源 59編輯版ppt臨床：病程長，反復(fù)發(fā)作 發(fā)熱、咳嗽、咯 血 盜汗、消瘦、疲乏 60編輯版ppt臨床：病程長，反復(fù)發(fā)作60編輯版ppt機(jī)體免疫力極低，變態(tài)

18、反應(yīng)過強(qiáng)由浸潤型肺結(jié)核或結(jié)核菌經(jīng)急、慢性空洞播散而來病變呈小葉性，小葉融合性，大葉性 干酪樣壞死，可局部液化 引起急性空洞鏡下：大量干酪樣壞死， 少量漿液纖維素滲出物 預(yù)后差，稱“奔馬癆”4. 干酪樣肺炎61編輯版ppt機(jī)體免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)4. 干酪樣肺炎61編輯版pp相對靜止的病變 來源：、浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶，纖維包裹、多個(gè)結(jié)核病灶融合 病變：孤立、纖維包裹、境界分明、球形 干酪樣壞死灶，直徑cm以上，常位于肺上葉 臨床：病情穩(wěn)定，常無癥狀，易誤診為腫瘤 治療：藥物不易進(jìn)入，多用手術(shù)切除5. 結(jié)核球（結(jié)核瘤)62編輯版ppt相對靜止的病變5. 結(jié)核球（結(jié)核瘤)62編輯版ppt

19、結(jié)核球63編輯版ppt結(jié)核球63編輯版ppt結(jié)核球64編輯版ppt結(jié)核球64編輯版ppt6、 結(jié)核性胸膜炎滲出性胸膜炎: 青年人， 胸腔積液 胸膜粘連增生性胸膜炎： 肉芽腫 胸膜粘連增厚 65編輯版ppt6、 結(jié)核性胸膜炎滲出性胸膜炎: 青年人，65編輯肺結(jié)核病自然過程示意圖結(jié)核球66編輯版ppt肺結(jié)核病自然過程示意圖結(jié)核球66編輯版ppt67編輯版ppt67編輯版ppt四、 Extrapulmonary tuberculosis 肺外結(jié)核病從肺血道擴(kuò)散所致68編輯版ppt四、 Extrapulmonary tuberculosis1. 腸結(jié)核 原發(fā)性:喝牛奶繼發(fā)性：a.潰瘍型回盲部環(huán)形潰瘍b

20、.增生型腸腔狹窄2022/10/342廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力69編輯版ppt1. 腸結(jié)核 原發(fā)性:2022/10/342廣西醫(yī)科大學(xué)病理2、結(jié)核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis青少年繼發(fā)于腸結(jié)核分為干、濕型 干型：結(jié)核結(jié)節(jié)腹膜粘連 濕型：結(jié)核結(jié)節(jié)腹腔積液70編輯版ppt2、結(jié)核性腹膜炎 Tuberculous peritonit3、結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningitis兒童血道播散腦底病變明顯干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)導(dǎo)致腦積水71編輯版ppt3、結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningiti4、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病腎結(jié)核20-50 歲皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處干酪樣壞死急性空洞經(jīng)輸尿管播散72編輯版ppt4、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病腎結(jié)核20-50 歲72編輯版ppt（2） 生殖系統(tǒng)結(jié)核病 TB of the genital system 男性由泌尿系統(tǒng)播散而來 女性由血道播散而來導(dǎo)致不孕和不育2022/10/346廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力73編輯版ppt（2） 生殖系統(tǒng)結(jié)核病 TB of the genital 5、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病脊椎骨T10-L2干酪樣壞死型-冷膿腫增生型-結(jié)核性肉芽組織血道播散而致2022/10/347廣西醫(yī)科大學(xué)病理教研室 呂自力74編輯版ppt5、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病脊椎骨T10