健康評(píng)估意識(shí)障礙護(hù)理專(zhuān)科

1、關(guān)于健康評(píng)估意識(shí)障礙護(hù)理專(zhuān)科第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙(disturbance of consciousness)是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)程度：1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.譫妄 意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)。

2、意識(shí)意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)），通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識(shí)覺(jué)醒狀態(tài)下產(chǎn)生。第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四內(nèi)感覺(jué)沖動(dòng)外感覺(jué)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘 腦大 腦 皮 層意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷 任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識(shí)障礙。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷1感染性因素 ： 顱內(nèi)感染: 腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒 第5頁(yè)，共27頁(yè)，2

3、022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷2非感染性因素 ：顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病: 重度休克、嚴(yán)重心律失常引起的Adams-stokes中毒: 各種化學(xué)毒品和藥品物理?yè)p傷: 電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥 第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無(wú)意識(shí)障礙

4、及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分表（Glasgow Coma Scale, GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。確定意識(shí)障礙及其程度：第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷Glasgow昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）檢查項(xiàng)目反 應(yīng)得 分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼針刺后睜眼針刺無(wú)反應(yīng)4321語(yǔ)言反應(yīng)切題不切題含混不清（言語(yǔ)不清，但字意可辨）只有聲嘆毫無(wú)反應(yīng)54321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作（定位動(dòng)作）針刺時(shí)有躲避反應(yīng)（肢體回

5、縮）針刺時(shí)有肢體屈曲針刺時(shí)有肢體伸直針刺時(shí)毫無(wú)反應(yīng)654321量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反 將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，1415分為正常，813分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反嗜 睡 最輕意識(shí)障礙 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題，做出各種反應(yīng) 刺激除去后又再入睡第9

6、頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反意識(shí)模糊比嗜睡深 能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng) 定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反昏 睡 接近不省人事 強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時(shí)回答問(wèn)題模糊或答非所問(wèn)第11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8

7、點(diǎn)53分，星期四輕度昏迷：中度昏迷：深度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲、光刺激無(wú)應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。4.昏迷（coma）按程度分為三個(gè)階段：stokes第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反

8、譫 妄 興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài) 意識(shí)清晰度下降，定向力障礙 感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)） 躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反6）伴瞳孔散大：見(jiàn)于顛茄類(lèi)、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見(jiàn)于重癥感染疾病；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2）伴抽搐

9、：見(jiàn)于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動(dòng)過(guò)緩：見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮小：見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷

10、格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反1.查詢(xún)意識(shí)障礙的相關(guān)病因及誘因。 2.確定意識(shí)障礙的程度及進(jìn)展:按照格拉斯哥昏迷評(píng)分表（Glasgow Coma Scale, GCS） GCS總分為315，1415分為正常，813分示意識(shí)障礙，7分為淺昏迷，3分為深昏迷。評(píng)估中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，以其最佳反應(yīng)記分?？蓪⑷?xiàng)繪制成三條橫向曲線表示進(jìn)展程度。如總分值減少，曲線下降，提示病人意識(shí)狀態(tài)惡化，病情趨向嚴(yán)重?？偡种翟黾?，意識(shí)曲線上升，提示意識(shí)情況好轉(zhuǎn)，病情趨于緩和。注意評(píng)估病人的反應(yīng)時(shí)，必須以其最佳反應(yīng)計(jì)分。第16頁(yè)，共

11、27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反3.注意生命體征的變化。4.意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響。 有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變;有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變;有無(wú)排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變;有無(wú)親屬無(wú)能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變。第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人

12、用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反5.診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)：是否作過(guò)必要的輔助檢查以明確診斷(腦電圖檢查，必要時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算，并結(jié)合試驗(yàn)檢查（如痛覺(jué)試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、腱反射等）、病理反射等評(píng)估病人意識(shí)障礙程度；頭部CT、MRI檢查；腦脊液、血液等實(shí)驗(yàn)室檢查等)；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護(hù)理措施的應(yīng)用及療效等。第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四意識(shí)障礙定義病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)護(hù)理診斷格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反

13、應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反 1. 急性意識(shí)障礙 與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效 與腦功能障礙有關(guān)。 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與腦功能障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。 4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腦功能障礙所致的排尿、 排便失禁有關(guān)。 5.有感染的危險(xiǎn)： 與腦功能障礙所致的咳嗽、吞咽減弱有關(guān)。 6.有窒息的危險(xiǎn)： 與腦功能障礙所致的清理呼吸道無(wú)效有關(guān)。 7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)： 與腦功能障礙自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四 本次課要求大家熟練掌握Glasgow昏迷評(píng)分方法，要能正確判斷被評(píng)估者的意識(shí)狀態(tài)。熟悉意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。課后小結(jié)第20頁(yè)，共

14、27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四一、名詞解釋 意識(shí)模糊二、填空題意識(shí)障礙由輕到重依次分為 、 、 、 、 。 達(dá)標(biāo)測(cè)試第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四三、選擇題1、不屬于生命體征范疇的是：A、血壓 B、脈搏 C、意識(shí) D、體溫 E、呼吸2、患者意識(shí)模糊伴知覺(jué)障礙，精神運(yùn)動(dòng)性興奮，定向力消失，意識(shí)障礙屬：A、譫妄狀態(tài) B、昏睡狀態(tài) C、意識(shí)模糊 D、嗜睡狀態(tài) E、淺昏迷狀態(tài)3、病人沉睡，不易喚醒，經(jīng)壓眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等刺激可被喚醒，但很快又入睡，答非所問(wèn)，該病人處于意識(shí)障礙：A、嗜睡 B、意識(shí)模糊 C、昏睡 D、淺昏迷 E、深昏迷達(dá)標(biāo)測(cè)試第22頁(yè)

15、，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四4、患者意識(shí)模糊伴知覺(jué)障礙，將輸液管當(dāng)作“蛇”而驚叫，其意識(shí)障礙屬于：A、嗜睡 B、意識(shí)模糊 C、昏睡狀態(tài) D、譫妄狀態(tài) E、淺昏迷5、意識(shí)模糊可無(wú)A、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué) B、醒時(shí)反應(yīng)遲鈍 C、醒時(shí)答話含糊不清D、定向力喪失、亂語(yǔ)躁動(dòng) E、大小便失禁6、嗜睡與昏睡的主要鑒別點(diǎn)：A、是否可被喚醒 B、對(duì)外界的反應(yīng)性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答問(wèn)題是否正確E、意識(shí)是否模糊7、昏睡與昏迷的主要鑒別點(diǎn)：A、是否可被喚醒 B、對(duì)外界的反應(yīng)性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答問(wèn)題是否正確 E、意識(shí)是否模糊達(dá)標(biāo)測(cè)試第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四謝謝第24頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期四阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。(不活動(dòng)肢體或活動(dòng)減少就會(huì)繼發(fā)引起進(jìn)一步的功能障礙，比如關(guān)節(jié)如果1-2周不動(dòng)，很有可能就會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)的攣縮或僵硬，恢復(fù)起來(lái)就需要1-2個(gè)月 )第25頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)53分，星期