CRRT在心臟外科的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、CRRT在心臟外科的應(yīng)用CRRT在心臟外科的應(yīng)用CRRT在心臟外科的應(yīng)用2CRRT在心臟外科的應(yīng)用2命 名連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)包含所有連續(xù)性的清除血液中有害溶質(zhì)的各種技術(shù)連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)由于CRRT治療越來越多的應(yīng)用于非腎臟疾病，CBP更為確切CRRT在心臟外科的應(yīng)用3命 名連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal 血液透析（HD）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ）連續(xù)性血液凈化（CBP）基本原則：緩慢、連續(xù)、等滲命 名CRRT在

2、心臟外科的應(yīng)用4血液透析（HD）命 名CRRT在心臟外科的應(yīng)用4概 念血液凈化(Blood Purification)是指清除血液中某些致病物質(zhì)從而凈化血液，對(duì)臟器功能起支持作用的技術(shù)總稱，是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)血液凈化的分類血液透析(Hemodialysis，HD) 血液濾過(Hemofiltration，HF) 血液透析濾過(Hemodialfitration，HDF) CRRT在心臟外科的應(yīng)用5概 念血液凈化(Blood Purification)CRR其他概念超濾(ultrafiltration, UF)僅清除體內(nèi)過多的水份但不進(jìn)行透析血液透析濾過(HDF)結(jié)合了HD與HF

3、的優(yōu)點(diǎn)，具有高效清除小、中分子的能力高通量透析(high flux dialysis, HFD)生物膜對(duì)中分子物質(zhì)有較好的滲透性，對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力明顯提高無肝素透析用于出血高危人群日間血液凈化CRRT在心臟外科的應(yīng)用6其他概念超濾(ultrafiltration, UF)CRR日間血液凈化日間血液凈化即在白天進(jìn)行血液凈化治療各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過多水分患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，適合我科但若不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行CRRT在心臟外科的應(yīng)用7日間血液凈化日間血液凈化即在白天進(jìn)行血液凈化治療CRRT在心CRRT在心臟外科的應(yīng)用

4、培訓(xùn)課件清除方式彌散血液透析（HD）小分子物質(zhì)（LoPS系列） 對(duì)流血液濾過（HF）中分子物質(zhì)（HiPS系列） 吸附血液吸附大分子物質(zhì)（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）血液濾過（HF）有部分吸附功能大分子物質(zhì)（Acute系列）CRRT在心臟外科的應(yīng)用9清除方式彌散CRRT在心臟外科的應(yīng)用9CRRT在心臟外科的應(yīng)用10CRRT在心臟外科的應(yīng)用10CBP與HD的比較(一) CBP HD 治療時(shí)間 持續(xù)24h以上 4-5h 膜壽命 必須較長(zhǎng) 一般 通透性 高 低 清除率 高 低 疾病種類 急、慢性腎衰 以循環(huán)功能衰竭為前提： 急性腎衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 對(duì)流為主 彌散 清除效率 高

5、低CRRT在心臟外科的應(yīng)用11CBP與HD的比較(一) CRRT在心臟外科的應(yīng)用11CBP與HD的比較(二) CRRT HD 物質(zhì)清除 小/中分子 小分子 血液動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定 影響大 血容量 變化小 變化大 酸堿紊亂 緩慢糾正 快速糾正 代謝控制 良好 間斷 內(nèi)環(huán)境 影響小 影響大 氮質(zhì)血癥 緩慢糾正 快速糾正CRRT在心臟外科的應(yīng)用12CBP與HD的比較(二) CRRT在心臟外科的應(yīng)用12CVVHDCVVHFDCVVH（后稀釋）CRRT在心臟外科的應(yīng)用13CVVHDCVVHCRRT在心臟外科的應(yīng)用13適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎臟替代非腎性適應(yīng)癥 由于CBP對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒

6、性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎性疾病的治療 CRRT在心臟外科的應(yīng)用14適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥CRRT在心臟外科的應(yīng)用14非腎性適應(yīng)癥容量負(fù)荷過重急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后心衰、少尿且對(duì)利尿劑不敏感清除溶質(zhì)心衰合并急性腎衰或肝衰、高分解代謝酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH6.5mmol/L）清除炎性介質(zhì)SIRS、MODS、ARDS高熱CRRT在心臟外科的應(yīng)用15非腎性適應(yīng)癥容量負(fù)荷過重CRRT在心臟外科的應(yīng)用15CBP在心外科的作用清除體內(nèi)潴留過多的水分，減輕水鈉潴留糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂，改善心肌興奮性及收縮力，避免或減少心律失常清除毒素與炎癥因子，改善心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷改善

7、心肌收縮功能，提高射血分?jǐn)?shù)，左室舒張期充盈改善CRRT在心臟外科的應(yīng)用16CBP在心外科的作用清除體內(nèi)潴留過多的水分，減輕水鈉潴留CR時(shí)機(jī)越來越多人認(rèn)同：開始CBP治療的時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平或是否無尿重癥患者決定是否開始CBP治療，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要心臟手術(shù)后腎衰患者中，95%在開始CBP時(shí)水負(fù)荷已在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥早期給予CBP治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)CRRT在心臟外科的應(yīng)用17時(shí)機(jī)越來越多人認(rèn)同：開始CBP治療的時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥 血路不暢 血流下降和管路凝血 氣栓 管道連

8、接不良 水、電解質(zhì)紊亂 濾器功能喪失CRRT在心臟外科的應(yīng)用18并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥CRRT在心臟外科的應(yīng)用18并發(fā)癥臨床并發(fā)癥 出血 血栓 生物相容性和過敏反應(yīng) 腦水腫 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失 乳酸堆積、中毒CRRT在心臟外科的應(yīng)用19并發(fā)癥臨床并發(fā)癥CRRT在心臟外科的應(yīng)用19電解質(zhì)紊亂鉀是置換液中變化最頻繁的電解質(zhì)定期監(jiān)測(cè)血鉀高鈉緩慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H下降過快，可能導(dǎo)致腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)是CBP成功的前提和保障CRRT在心臟外科的應(yīng)用20電解質(zhì)紊亂鉀是置換液中變化最頻繁的電解質(zhì)CRRT在心臟外科的乳酸堆積目前成品置換液主要是乳酸鹽置換液乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較

9、長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用乳酸代謝能力下降，如肝功能障礙、MODS乳酸產(chǎn)生增多，如循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注最理想到置換液是碳酸氫鹽緩沖液碳酸氫鹽置換液的不足在于需現(xiàn)配現(xiàn)用，不易保存CRRT在心臟外科的應(yīng)用21乳酸堆積目前成品置換液主要是乳酸鹽置換液CRRT在心臟外科的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失對(duì)葡萄糖的清除分子量小，丟失量大，每日丟失的葡萄糖可達(dá)4080g對(duì)氨基酸的清除分子量小，血液中大約10-15%氨基酸丟失對(duì)脂肪的清除分子量大,不被清除在TPN配置中應(yīng)額外增加葡萄糖及氨基酸量以彌補(bǔ)丟失CRRT在心臟外科的應(yīng)用22營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失對(duì)葡萄糖的清除CRRT在心臟外科的應(yīng)用22抗凝并發(fā)癥抗凝方法優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素效果好出血血小板減少良好PTT/ACT低分子肝素血小板減少出血良好抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險(xiǎn)最小代謝失調(diào)需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)嚴(yán)重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝無出血危險(xiǎn)管道濾柱凝血不足CRRT在心臟外科的應(yīng)用23抗凝并發(fā)癥抗凝方法優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素效果好出血良好血管通路并發(fā)癥 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)