ECMO中的抗凝學(xué)習(xí)(醫(yī)學(xué)技術(shù))課件

1、 ECMO中的抗凝和感染管理1一類(lèi)課 ECMO中的抗凝和感染管理1一類(lèi)課抗凝管理決定ECMO的成敗2抗凝管理決定ECMO的成敗2ECMO系統(tǒng)非生理的人工材料血細(xì)胞特別是血小板積聚，減少數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素TF釋放血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過(guò)程激活并放大ECMO抗凝的必要性3ECMO系統(tǒng)血管內(nèi)膜完整性損傷ECMO抗凝的必要性3目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓個(gè)體化原則肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同時(shí)伴隨著凝血因子的消耗明確凝血因子在凝血過(guò)程中所起的作用抗凝理念4抗凝理念4凝血與抗凝的動(dòng)態(tài)平衡5凝血與抗凝的動(dòng)態(tài)平衡5生理

2、凝血6生理凝血6一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMO開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X(jué)11等組成的分子層便與管道粘附2.如果管道用albumin/FFP預(yù)處理將大大降低上述粘附反應(yīng)的程度3.使用涂層管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Poly

3、methylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用7一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個(gè)性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T 1-5小時(shí)“肝素”肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個(gè)性化原則警惕

4、肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T 1-5小時(shí)易被魚(yú)精蛋白中和8ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑“肝素ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類(lèi)抗凝的作用位點(diǎn)“肝素”9ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類(lèi)抗凝的作用位點(diǎn)“肝素ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)“肝素”10ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理監(jiān)測(cè)ACT：正常值90-130 second、初始劑量：100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg)預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維

5、持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr 范圍：無(wú)活動(dòng)出血： ACT 160-200s 有活動(dòng)出血： ACT 130-160s避免單次給藥11ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理11ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素輸血小板或凝血產(chǎn)品時(shí)尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治療ATIII缺乏：危重兒、肝功能、粘液瘤減少肝素用量的因素腎衰HIT長(zhǎng)時(shí)間輔助12ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑 當(dāng)無(wú)法使用肝素時(shí) 肝素抵抗 HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿庫(kù)曲

6、班（argatroban）水蛭素（hirudin）13ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑 當(dāng)無(wú)法使用肝素時(shí)三、抗凝的監(jiān)測(cè)ECMO中的抗凝策略激活凝血時(shí)間（ACT）反應(yīng)全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段簡(jiǎn)便快捷，床前測(cè)定14三、抗凝的監(jiān)測(cè)ECMO中的抗凝策略激活凝血時(shí)間（ACT）14生理值90-120無(wú)活動(dòng)出血160200有活動(dòng)出血130-160 ACT監(jiān)測(cè)ECMO中的抗凝策略ACT縮短檢查肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平 排尿出多ACT過(guò)度延長(zhǎng)額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DIC、HIT 感染15生理值90-120ACT監(jiān)測(cè)ECMO中的抗凝策略AC

7、T縮短A活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）反應(yīng)因子、和的活性正常值150mg/dlPLT血小板計(jì)數(shù)8x109/L因子如滲血仍然不止，考慮檢查D-二聚體，F(xiàn)DP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗體實(shí)驗(yàn)(排除HIT)21滲血ECMO中的抗凝策略降低ACT，減肝素，魚(yú)精蛋白拮抗21ECMO中的抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血(加壓,縫合結(jié)扎,止血膠等)仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件)22ECMO中的抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到15預(yù)防感染ECMO中的抗凝策略 ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對(duì)上述部位進(jìn)行清洗?；颊唛L(zhǎng)期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。同時(shí)要求ICU或手術(shù)室定時(shí)空氣消毒，并常規(guī)給抗生素預(yù)防感染，注