eNO臨床指南及應(yīng)用課件

1、呼氣一氧化氮臨床指南及應(yīng)用（1）呼氣感知健康韓 杰 博士美國衛(wèi)生部納米醫(yī)學(xué)傳感器項目經(jīng)理美國宇航部艾莫斯納米技術(shù)中心主任美國加州大學(xué)圣克魯斯分校研究教授 尚沃醫(yī)療電子舊金山 上海 無錫呼氣感知健康韓 杰 博士尚沃醫(yī)療電子發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：氣道炎癥標(biāo)志物呼氣測定臨床指南：呼吸系統(tǒng)疾病診療與監(jiān)控常檢應(yīng)用：規(guī)范化與個體化臨床應(yīng)用價值效益：按炎癥看病治病病因鑒別（分型） 降低誤診誤治率 40%監(jiān)測預(yù)后（分級） 降低醫(yī)藥診療費 46%早期診斷（干預(yù)） 降低發(fā)病住院率 83%內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證內(nèi) 容1998年諾貝爾

2、醫(yī)學(xué)獎2005年國際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2009年歐美聯(lián)合推薦 2010年國際共識聲明2011年十大醫(yī)療創(chuàng)新2011年ATS臨床指南2000篇臨床文獻(xiàn)呼吸病學(xué)科前沿氣道炎癥指標(biāo)臨床常檢項目2007年中國診療服務(wù)項目2008年中華醫(yī)學(xué)會指南項目2011年衛(wèi)生部重點科室項目2005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益國內(nèi)近3年300多家醫(yī)院開展收費服務(wù)1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎2005年國際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2009年歐美聯(lián) 呼出氣一氧化氮 由氣道細(xì)胞產(chǎn)生 發(fā)炎時濃度升高 消炎時濃度下降內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益諾貝爾獎：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作用血管或氣道炎癥或藥物

3、一氧化氮氣道或血管皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮炎癥與藥物可促進或抑制一氧化氮產(chǎn)生精胺酸氧化脫氨基生成一氧化氮exhaled Nitric Oxide 呼出氣一氧化氮氣道炎癥標(biāo)志物 呼出氣一氧化氮內(nèi) 容諾貝爾獎：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作 上呼吸道 鼻竇 1000 ppb(最高)鼻腔 15 50 ppbATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxi

4、de. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道支氣管 5-50 ppb肺泡 5cmH2O（分離上下呼吸道） 流速恒定 時間 410秒呼氣方式口呼下呼吸道 在線：同時采樣分析 離線：先采樣后分析鼻呼上呼吸道潮氣上/下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益應(yīng)用成熟廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)：50ml/s口呼在線、離線與潮氣測試 流速增加eNO降低 口呼標(biāo)準(zhǔn)50ml/s測試注意事項 測試前1小時不得飲食、煙酒、肺功能測試 避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境 避免漏氣憋氣換氣用力過度 上呼吸

5、道 ATS/ERS recommeeNO臨床意義An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications，Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615 / An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99

6、/ Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益感染/過敏原氣道炎癥氣道受阻呼吸道疾病IgE檢測eNO檢測肺功能測試癥狀與病史嗜中性粒細(xì)胞增多嗜中性炎癥eNO低抗生素治療嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性炎癥eNO高激素治療慢性炎癥感染過敏反復(fù)感染加重也導(dǎo)致嗜酸性炎癥、eNO升高發(fā)病機制 檢測方法對嗜酸性炎癥顯著升高 鑒別對激素類治

7、療顯著降低 監(jiān)控早于肺功能測試與癥狀 預(yù)測呼吸病本質(zhì)是氣道炎癥eNO監(jiān)測氣道炎癥按炎癥看病治病咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀 / 支氣管炎/肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病環(huán)境污染eNO臨床意義An Official ATS ClinicaATS2011年官方eNO臨床指南：按eNO測定的炎癥看病治病內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益低中高12歲： eNO50 ppb12歲： eNO35 ppb比上次測定值增加 10 ppb比上次測定值增加20%比上次測定值增加40%，提示氣道/肺部發(fā)炎或炎癥加重與舊病復(fù)發(fā)風(fēng)險*鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷

8、（見疾病分類）嗜酸性炎癥激素治療 非嗜酸性哮喘/喘息 非嗜酸性支氣管炎/肺炎 非嗜酸性慢阻肺 其它疾病或并發(fā)癥*如反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)6-8周，考慮嗜酸性炎癥合并，加入或采取激素治療 過敏性哮喘/喘息 嗜酸性支氣管炎/肺炎 混合炎癥慢阻肺 其它疾病或并發(fā)癥*監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥其它疾病或并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過敏或感染考慮增加劑量或其它藥物如eNO仍高，考慮并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測eNO,防止復(fù)發(fā)風(fēng)險 對嬰幼兒童，eNO切點降低，年齡降低1歲，切點降低1ppb

9、對抽煙患者，eNO切點降低，采用基于監(jiān)測值40%的變化率 其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見下頁說明基于切點(50ml/s口呼)基于監(jiān)測炎癥分型疾病分類有癥狀無癥狀備 注 主要針對持續(xù)的咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀A(yù)TS2011年官方eNO臨床指南：按eNO測定的炎癥看病治內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益病因鑒別（分型）指南首推，eNO門診規(guī)范化“氣常檢”價值Primary Care Resp. J 2008 17 97-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行準(zhǔn)確性94%，而肺功能僅為53%不到3分鐘，而肺功能則至少15分鐘注意eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的氣道細(xì)胞

10、數(shù)目高度關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥的指標(biāo)血常檢的細(xì)胞計數(shù)并不直接反映氣道的細(xì)胞分布，不能直接用于氣道炎癥及呼吸病診斷肺功能檢測不能直接區(qū)分過敏（嗜酸性粒細(xì)胞）或感染（嗜中性粒細(xì)胞）炎癥病因適用范圍 門診最常見的咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀，并不具特異性，而且肺功能測試常屬正常；即便癥狀與肺功能特異，診斷為哮喘等，也難以判斷病理病因； 這些癥狀、尤其與PM2.5等室內(nèi)外環(huán)境污染及感染有關(guān)，主要病因是感染（嗜中性粒細(xì)胞增多）或/及過敏（嗜酸性粒細(xì)胞增多）eNO氣常檢 標(biāo)準(zhǔn)流速口呼eNO測定 炎癥分型初始診療：測定值切點低值且癥狀持續(xù)4-6周，按嗜酸性炎癥（過敏）采用SABA或/及激素治療；否則按嗜

11、中性炎癥（感染）采用抗生素治療 疾病分類全面診療：結(jié)合癥狀對呼吸道疾病按炎癥分類治療內(nèi) 容病因鑒別（分型）價值注意適用范圍 eNO氣常檢哮喘分型及分級指南推薦、歐美普及的規(guī)范化臨床應(yīng)用效益相比于肺功能方法按哮喘本質(zhì)診療降低醫(yī)藥費 46%降低發(fā)作率 18%降低住院率 89%降低誤工誤學(xué)率價值 哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)與可逆性受阻 哮喘過去按過敏、感染、職業(yè)、妊辰、運動等分型；按病情與肺功能分級（GINA)，但均未聯(lián)系到炎癥本質(zhì) eNO依據(jù)哮喘本質(zhì)按炎癥分型分級，按切點與監(jiān)測變化率進行規(guī)范化與個體化診療位于切點哮喘或氣喘為特征的呼吸病切點低值 感染性哮喘 抗生素治療 非炎癥病因切點

12、高值 如癥狀消失，不可停藥，防治復(fù)發(fā) 如癥狀還在， 檢查藥物依從性 檢查環(huán)境過敏原 增藥或口服激素 考慮抗 IgE 治療切點高值 過敏性哮喘 激素藥治療 ( ICS+SABA )eNO測定鑒別病因eNO測定監(jiān)測預(yù)后* 對其它情況，如果eNO升高顯著或/及病情加重發(fā)作，考慮激素治療內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益哮喘分型及分級效益價值位于切點哮喘或氣喘為特征的呼吸病切點，排除UACS、AC與GERC，結(jié)合癥狀區(qū)分CVA與EB eNO 測定值10ppb或40%，提示加重發(fā)作風(fēng)險，應(yīng)該加入激素聯(lián)合治療 指導(dǎo)用藥：當(dāng)慢阻肺合并嗜酸性炎癥或可逆性哮喘時，eNO25ppb或監(jiān)測值升高，應(yīng)加入

13、激素聯(lián)合治療，否則停止激素治療與哮喘不同的是，慢阻肺大都以嗜中性炎癥與不可逆氣道受阻為特征，而且大都與抽煙有關(guān)。eNO的主要價值是解決兩大問題：（1）是否及何時加入激素治療，（2）如何預(yù)測干預(yù)慢阻肺惡化及急性發(fā)作。內(nèi) 容慢阻肺（COPD） 監(jiān)測發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜中內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價值效益腫瘤放療及心肺手術(shù)監(jiān)測eNO監(jiān)測臨床應(yīng)用及研究的熱點預(yù)測放射性肺炎 胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放療后大都出現(xiàn)放射性肺炎，輕者影響康復(fù)、重者導(dǎo)致死亡。療后eNO升高40%提示放射性肺炎風(fēng)險。預(yù)測肺部受損或感染 心肺腎肝等手術(shù)可能引起肺部受損或感染。治療前后eN

14、O降低與升高40%則分別提示受損與感染的風(fēng)險?；熐昂骵NO變化40%，提示放射性肺炎風(fēng)險eNO變化大，放射性肺炎風(fēng)險大、發(fā)作早Exhaled nitric oxide predicts radiation pneumonitis in esophageal and lung cancer patients receiving thoracic radiation, Radiotherapy and Oncology, 2011, 101, 443Decreased exhaled nitric oxide may be a marker of cardiopulmonary bypassin

15、duced injury The Annals of Thoracic Surgery, 1998, 66, 532與慢阻肺情況類似，相比于哮喘，有些情況下，這些肺部問題的eNO基準(zhǔn)值較低，因此，許多情況下主根據(jù)eNO監(jiān)測值的變化率進行預(yù)測。Can exhaled NO fraction predict radiotherapy-induced lung toxicity in lung cancer patients? Radiation Oncology 2012, 7:117手術(shù)后肺部受損，eNO降低內(nèi) 容腫瘤放療及心肺手術(shù)監(jiān)測預(yù)測放射性肺炎預(yù)測肺部受損或感內(nèi) 容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南

16、常檢應(yīng)用價值效益孕婦篩查（體檢）歐美最新臨床應(yīng)用熱點不抽煙不過敏抽煙但不過敏不抽煙但過敏又抽煙又過敏 懷孕期間eNO升高，提示不僅自身、而且胎兒缺陷與流產(chǎn)早產(chǎn)率以及新生兒發(fā)病率均可能升高Elevated Exhaled Nitric Oxide in Newborns of Atopic Mothers Precedes Respiratory Symptoms, Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 12921298, 2006eNO組對比組激素用藥量Management of asthma in pregnancy guided by measurem

17、ent of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial，Lancet，2011，378，983 孕婦、胎兒與新生兒對PM2.5等環(huán)境污染及抽煙尤為敏感，eNO(及eCO)升高提示健康安全風(fēng)險。歐美2009年推薦孕婦定期呼氣監(jiān)測，作為降低胎兒缺陷、流產(chǎn)早產(chǎn)及孕婦與新生兒發(fā)病率的主要干預(yù)手段，社會經(jīng)濟效益顯著哮喘發(fā)作率eNO組對比組,Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 17571759, 2000環(huán)境污染（化學(xué)物及PM2.5等）引起孕婦及新生兒e

18、NO與發(fā)病率顯祖增加孕婦新生兒基于eNO升高表征的發(fā)病率% 按eNO治療規(guī)范化干預(yù)，可 降低孕婦發(fā)病率50%與用藥量50%，并同時 降低新生兒發(fā)病率50%與住院率80%孕婦受過敏、抽煙等影響，eNO升高，自身及新生兒發(fā)病率均升高內(nèi) 容孕婦篩查（體檢）不抽煙抽煙但不抽煙又抽煙 懷孕期間e臨床價值（總結(jié)）科室主要應(yīng)用價值兒科慢性咳嗽/喘息/哮喘/支氣管炎/肺炎等優(yōu)于肺功能呼吸內(nèi)科慢性咳嗽/哮喘/慢阻肺/肺纖維化等優(yōu)于肺功能腫瘤放療放療肺受損（放射性肺炎與肺纖維化）填補空白手術(shù)/ICU手術(shù)肺受損與重癥監(jiān)護心肺功能填補空白產(chǎn)科/體檢孕婦、胎兒與新生兒問題 / 環(huán)境與職業(yè)健康填補空白創(chuàng)新價值：按炎癥看病治病 eNO高/低分別提示嗜酸性/非嗜酸性炎癥及疾病 國際峰會10大醫(yī)療創(chuàng)新之一 歐美呼吸