八護(hù)理程序課件

1、第九章 護(hù)理程序(Nursing Process)第九章 護(hù)理程序(Nursing Process)（Objectives）教學(xué)目標(biāo)1.掌握概念：護(hù)理程序、護(hù)理評(píng)估。2.掌握: (1)護(hù)理程序的步驟。 (2)護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容、方法和步驟，資料收集的途徑；3.熟悉: (1)系統(tǒng)的概念、特征及分類； (2)資料的分類；4.了解：護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)及發(fā)展過程； （Objectives）教學(xué)目標(biāo)1.掌握概念：護(hù)理程序、護(hù)理第一節(jié) 概 述第一節(jié) 概 述 程序：是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。 細(xì)節(jié)決定成敗。 程序整治細(xì)節(jié)最好的工具。 程序：是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。 What i

2、s nursing process？What is nursing process？ 案例一護(hù)士趙蘭在急診科工作，今夜值班先后接診了三名急診病人，分別是：突發(fā)上腹部劇痛伴嘔吐來院就診的圖書管理員、發(fā)熱并伴有呼吸困難和口唇發(fā)紺的建筑工人、因遭遇流氓搶劫受外傷和驚嚇的大學(xué)生。 案例一護(hù)士趙蘭在急診科工作，今夜值班先后接診了三名急診病人八護(hù)理程序課件 護(hù)理程序（nursing process）：是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（一）概念 是一個(gè)綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性的思維及實(shí)踐過程，這種科學(xué)的工作方法體現(xiàn)了

3、護(hù)理過程中思考與行動(dòng)的結(jié)合。 護(hù)理程序（nursing process）：是一種有計(jì)劃、如何理解：綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性?如何理解：綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性?赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護(hù)理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗牟襟E，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。蓋比和拉文在護(hù)理程序中加入了護(hù)理診斷。美國護(hù)士會(huì)（ANA）將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1955年之后1967年之后1973年一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（二）發(fā)展歷史赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護(hù)理程序三步美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以護(hù)理程序的方式

4、記錄護(hù)理全過程美國注冊護(hù)士執(zhí)照考試將護(hù)理程序納入考試結(jié)構(gòu)1982年一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（二）發(fā)展歷史1984年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以護(hù)理程序的方式記一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（三）護(hù)理程序的步驟 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理診斷 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理實(shí)施 護(hù)理評(píng)價(jià)一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（三）護(hù)理程序的步驟 護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（四）護(hù)理程序的特征個(gè)體性目標(biāo)性系統(tǒng)性科學(xué)性互動(dòng)性動(dòng)態(tài)性普遍性一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史（四）護(hù)理程序的特征個(gè)體性目標(biāo)性系二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（一）系統(tǒng)論（systems theory）系統(tǒng)論最早于20世紀(jì)二十年代，由美籍奧地利理論生物學(xué)家

5、 路貝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy，1901-1972）提出。1937年又進(jìn)一步提出和發(fā)展了一般系統(tǒng)論。20世紀(jì)60年代后，得到廣泛應(yīng)用。系統(tǒng)論已成為護(hù)理程序的主要支持理論。二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（一）系統(tǒng)論（systems t二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)1.系統(tǒng)的概念 系統(tǒng)是由若干要素相互聯(lián)系、相互作用，組成具有特定結(jié)構(gòu)及功能的整體。 （一）系統(tǒng)論（system theory） 亞原子 微粒分 子組 織人社 區(qū)人 類宇 宙原 子細(xì) 胞器 官家 庭社 會(huì)生物圈一般系統(tǒng)論示意圖二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)1.系統(tǒng)的概念 系統(tǒng)是由若干要素二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)2.系統(tǒng)的

6、特征 （一）系統(tǒng)論（system theory）集合性 整體性 相關(guān)性 層次性 動(dòng)態(tài)性 二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)2.系統(tǒng)的特征 （一）系統(tǒng)論（s二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)3.系統(tǒng)的分類 開放系統(tǒng):通過輸入、輸出和反饋與周圍環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息的交換。（一）系統(tǒng)論（system theory）輸入（物質(zhì)、信息、能量）系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換過程輸出（物質(zhì)、信息、能量）反饋開放系統(tǒng)示意圖閉合系統(tǒng)：與周圍環(huán)境沒有任何物質(zhì)、能量和信息的交換。二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)3.系統(tǒng)的分類 （一）系統(tǒng)論（s 開放系統(tǒng) 開放系統(tǒng)二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序 （一）系統(tǒng)論（system theory

7、）輸入護(hù)理對(duì)象原來的健康狀況評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施輸出護(hù)理對(duì)象護(hù)理后的健康狀況評(píng)價(jià)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)重新收集資料護(hù)理程序終止輸入（物質(zhì)、信息、能量）系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換過程輸出（物質(zhì)、信息、能量）反饋二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序 （一）系統(tǒng)論 1948年美國數(shù)學(xué)家維納（N.Wiener）首先提出，是研究動(dòng)物和機(jī)器中控制及通信的規(guī)律，即各種開放系統(tǒng)的控制規(guī)律的科學(xué)。 黑箱-重要概念。二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（二）控制論（Cybernetics）輸入輸出 1948年美國數(shù)學(xué)家維納（N.Wiener）首先提出，是1. 需要理論2. 壓力與適應(yīng)理論3. 成長與發(fā)展理論4. 信息論5.

8、解決問題論 二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（三）其他1. 需要理論二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)（三）其他第二節(jié) 護(hù) 理 評(píng) 估第二節(jié) 護(hù) 理 評(píng) 估一、護(hù)理評(píng)估的概念 護(hù)理評(píng)估（nursing assessment）是指系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對(duì)資料加以整理與分析的過程，目的是明確服務(wù)對(duì)象所要解決的健康問題。 護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步一、護(hù)理評(píng)估的概念 護(hù)理評(píng)估（nursing assessm一、護(hù)理評(píng)估的概念 評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的過程，貫穿于護(hù)理程序的各個(gè)步驟，既是確立護(hù)理診斷和實(shí)施有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的參考。 五步驟：收集、核實(shí)、整理、分析和記錄一、護(hù)理評(píng)估的概念 評(píng)估是

9、一個(gè)動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的過程，貫穿于護(hù)理 健康檢查 一般資料 心理社會(huì)方面資料（一）評(píng)估的內(nèi)容 生活狀況及自理程度二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法 健康檢查 一般資料 心理社會(huì)方面資料（一）評(píng)估的內(nèi)容 生活（二）評(píng)估的方法1.會(huì)談依據(jù)評(píng)估框架運(yùn)用溝通技巧 系統(tǒng)、有組織的收集資料 通過與服務(wù)對(duì)象和家屬會(huì)談 收集主觀資料的主要方法二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法（二）評(píng)估的方法1.會(huì)談依據(jù)評(píng)估框架 通過與服務(wù)對(duì)象和家屬會(huì) 借助感官有目的地收集有關(guān)服務(wù)對(duì)象資料； 與交談、身體評(píng)估同時(shí)進(jìn)行外貌、步態(tài)、體位、個(gè)人衛(wèi)生、精神狀態(tài) 需連續(xù)性觀察澄清、證實(shí)主觀資料、補(bǔ)充交談所沒提供的信息。（二）評(píng)估的方法2.觀察二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容

10、和方法 借助感官有目的地收集有關(guān)服務(wù)對(duì)象資料；外貌、步態(tài)、體位、個(gè) 收集客觀資料的方法之一視、觸、叩、聽、嗅 （二）評(píng)估的方法3.健康評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法 收集客觀資料的方法之一視、觸、叩、聽、嗅 （二）評(píng) 心理測量及評(píng)定量表 病歷；各種護(hù)理記錄及有關(guān)文獻(xiàn)等（二）評(píng)估的方法4.查閱文獻(xiàn)二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法5.其他 心理測量及評(píng)定量表 病歷；各種護(hù)理記錄及有關(guān)文獻(xiàn)等（二）評(píng) 交談 觀察 健康評(píng)估 查閱 心理測量及評(píng)定量表 。（二）評(píng)估的方法二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法 交談（二）評(píng)估的方法二、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法如何收集有關(guān)資料？案例1如何收集有關(guān)資料？案例1案例1 患者自覺頭暈，無惡心

11、、嘔吐，空腹血糖9.3mmol/L，右踝部皮膚見3cm4cm破潰，有少許流膿、滲液，雙下肢中度凹陷性水腫。患者感覺疼痛、瘙癢，自訴先后用“醋混合云南白藥”、“茶籽油”、“當(dāng)?shù)夭菟帯钡确笥诨继?，皮膚破潰逐漸范圍擴(kuò)大。發(fā)病以來體重減輕5kg。 主觀資料？客觀資料？ 您還需了解哪些資料？可以用什么方法？ 資料的來源主要是？案例1 患者自覺頭暈，無惡心、嘔吐，空腹血糖9.3mmol三、資料的分類按照資料的 來源劃分主觀資料客觀資料服務(wù)對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知和體驗(yàn)，包括知覺、情感、價(jià)值、信念、態(tài)度、對(duì)個(gè)人健康狀態(tài)和生活的感知；如:頭暈、我感覺既往資料現(xiàn)在資料按照資料的 時(shí)間劃分檢查者通過觀察、會(huì)談、體

12、格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得的資料。如:口唇發(fā)紺，BP150/85mmHg三、資料的分類按照資料的主觀資料客觀資料服務(wù)對(duì)象對(duì)自己健康狀服務(wù)對(duì)象家屬及重要影響人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)四、資料的來源服務(wù)對(duì)象家屬及重要影響人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)四 是護(hù)士系統(tǒng)、連續(xù)地收集服務(wù)對(duì)象健康狀態(tài)信息的過程，可根據(jù)醫(yī)院設(shè)計(jì)的入院護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行。（一）收集資料五、護(hù)理評(píng)估的步驟 是護(hù)士系統(tǒng)、連續(xù)地收集服務(wù)對(duì)象健康狀態(tài)信息的過程，可根據(jù)1. 核實(shí)主觀資料 運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。2. 澄清含糊資料 對(duì)內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料，進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。（

13、二）核實(shí)資料五、護(hù)理評(píng)估的步驟 1. 核實(shí)主觀資料 運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。（二） 按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類 （三）整理資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 生理的需要； 安全的需要； 愛與歸屬的需要； 尊重的需要； 自我實(shí)現(xiàn)的需要 按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類（三）整理資料二、護(hù)理評(píng)估的步 按戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類 （三）整理資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài) 活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-壓力耐受型態(tài)價(jià)值-信念形態(tài) 按戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類（三）整理資料二、護(hù)理 按NA

14、NDA的人類反應(yīng)形態(tài)分類法進(jìn)行診斷分類 （三）整理資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 促進(jìn)健康營養(yǎng)排泄活動(dòng)/休息感知/認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性/生殖應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全/防御舒適成長/發(fā)展 按NANDA的人類反應(yīng)形態(tài)分類法進(jìn)行診斷分類（三）整理資檢查有無遺漏找出異常找出相關(guān)因素和評(píng)估危險(xiǎn)因素（四）分析資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 檢查有無遺漏（四）分析資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 （五）記錄資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 遵循全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則；符合醫(yī)療文件書寫要求。（五）記錄資料二、護(hù)理評(píng)估的步驟 遵循全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)護(hù)理程序的概念、發(fā)展史護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)：系統(tǒng)論、控制論及其他理論概 述護(hù)理程序的步

15、驟、特性知識(shí)點(diǎn)1知識(shí)點(diǎn)2知識(shí)點(diǎn)3護(hù)理評(píng)估知識(shí)點(diǎn)1知識(shí)點(diǎn)2知識(shí)點(diǎn)3護(hù)理評(píng)估的概念、步驟核實(shí)主觀資料、澄清含糊資料收集資料的內(nèi)容、方法資料的來源、分類按照不同分類方法對(duì)資料進(jìn)行整理、分析記錄資料知識(shí)點(diǎn)4護(hù)理程序的概念、發(fā)展史護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)：護(hù)理程序的步驟、特【A1型題】1 護(hù)理程序的核心理論基礎(chǔ)是（ ） A控制論B信息論C需要層次論D溝通理論E系統(tǒng)論答案： E（Tests and answers）測試題及答案【A1型題】（Tests and answers）測試題及答2 護(hù)理評(píng)估時(shí)資料最主要來源于（ ) A服務(wù)對(duì)象B服務(wù)對(duì)象的家屬C與服務(wù)對(duì)象關(guān)系密切的人員D其他醫(yī)務(wù)人員E文獻(xiàn)資料答案： A（T

16、ests and answers）測試題及答案2 護(hù)理評(píng)估時(shí)資料最主要來源于（ ) （Tests a3 護(hù)理評(píng)估的第一步應(yīng)是（ ） A查看資料B收集資料C分析資料D整理資料 E記錄資料 答案： B（Tests and answers）測試題及答案3 護(hù)理評(píng)估的第一步應(yīng)是（ ） （Tests and a4 下列資料中屬于客觀資料的是（ ） A自訴頭昏、頭痛B面色潮紅C自覺心悸D癢感E耳鳴答案： B（Tests and answers）測試題及答案4 下列資料中屬于客觀資料的是（ ） （Tests an5某男，70歲，行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日給予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改為口服鎮(zhèn)痛藥。護(hù)士

17、要評(píng)估口服藥鎮(zhèn)痛效果，最好的詢問方式是（ ）A你現(xiàn)在的感覺和帶止痛泵時(shí)一樣嗎？B你認(rèn)為口服鎮(zhèn)痛藥效果怎樣？C口服鎮(zhèn)痛藥的效果更好嗎？D你已服藥30分鐘，如果0代表不痛，10代表最痛，你 現(xiàn)在會(huì)選擇哪一個(gè)數(shù)字？E口服止痛藥和用止痛泵，你認(rèn)為哪個(gè)方式更好？答案：D（Tests and answers）測試題及答案5某男，70歲，行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日給予病人自控止痛泵。 趙女士，54歲，6個(gè)月前因搬運(yùn)重物扭傷腰部，當(dāng)時(shí)就診后服止痛藥后疼痛緩解。兩個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸脹不適，下肢疼痛，咳嗽、大便時(shí)疼痛加劇。半月前疼痛明顯加劇，行走困難，服止痛藥治療無效而入院，診斷為椎間盤突出，將于2日后行髓核

18、摘除術(shù)。骨科張護(hù)士早上8點(diǎn)20分交班后進(jìn)入病房，初次評(píng)估患者病情，觀察到患者躺在床上，行動(dòng)費(fèi)力，表情痛苦且伴有呻吟?；颊咦允觯骸拔腋杏X越來越疼，根本坐不起來，但怎樣躺都不舒服，真不知道還要躺多長時(shí)間。哎！后天要手術(shù)了，我真有些害怕。” 請(qǐng)列出該患者手術(shù)前后可能的護(hù)理診斷。案例分析（Case study） 趙女士，54歲，6個(gè)月前因搬運(yùn)重物扭傷腰部，當(dāng)時(shí)就診手術(shù)前護(hù)士全面評(píng)估患者后做出以下護(hù)理診斷： 1.急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān)。 2.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 3.知識(shí)缺乏：缺乏與手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)。 4.軀體移動(dòng)障礙：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)所致疼痛有關(guān)?；颊咴趦扇蘸笮兴韬苏g(shù)，術(shù)后護(hù)士重新評(píng)估患者，提出新的護(hù)理診斷： 1. 沐浴/衛(wèi)生自理缺陷：與手術(shù)導(dǎo)致行動(dòng)受限有關(guān)。 2.有皮膚完整性受損的