糖尿病臨床診療培訓(xùn)課件

1、糖尿病臨床診療糖尿病臨床診療一、概 述糖尿?。菏且唤M以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害2糖尿病臨床診療一、概 述糖尿?。菏且唤M以慢性血葡萄糖水平增高為特征的二、流行病學(xué)據(jù)WHO估計(jì)，全球超過2.3億糖尿病患者,預(yù)測到2025年上升到3億我國現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美國）糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負(fù)擔(dān)重，威脅人類健康 3糖尿病臨床診療二、流行病學(xué)據(jù)WHO估計(jì)，全球超過2.3億糖尿病患者,預(yù)測到4糖尿病臨

2、床診療4糖尿病臨床診療5糖尿病臨床診療5糖尿病臨床診療世界糖尿病日2001年糖尿病日主題-糖尿病心血管疾病與社會負(fù)擔(dān)2002年糖尿病日主題-糖尿病與您的眼睛：不可忽視的危 險(xiǎn)因素2003年糖尿病日主題-糖尿病損害腎臟2004年糖尿病日主題-糖尿病與肥胖2005年糖尿病日主題糖尿病與足部護(hù)理 2006年糖尿病日主題糖尿病與脆弱人群2007年糖尿病日主題關(guān)心兒童和青少年糖尿病2008年糖尿病日主題糖尿病和兒童青少年2009年糖尿病日主題-糖尿病預(yù)防與教育 2011年糖尿病日主題-控制糖尿病，刻不容緩（Lets take control of diabetes.Now!)6糖尿病臨床診療世界糖尿病日

3、2001年糖尿病日主題-糖尿病心血管疾病與社會三、糖尿病分型1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY） 7糖尿病臨床診療三、糖尿病分型1型糖尿病7糖尿病臨床診療1 型糖尿病該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向; 年齡主要是幼年及青少年，較瘦小。 患者胰島B細(xì)胞破壞引起胰島素絕對缺乏。8糖尿病臨床診療1 型糖尿病該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向;8糖尿病臨床診療

4、 1. 免疫介導(dǎo)糖尿病 本型是由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損傷而引起。9糖尿病臨床診療 1. 免疫介導(dǎo)糖尿病9糖尿病臨床診療自身免疫反應(yīng)標(biāo)志有： 胰島細(xì)胞自身抗體（ICA） 胰島素自身抗體（IAA） 谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）約8590%的病例有一種或幾種自身抗體陽性。10糖尿病臨床診療約8590%的病例有一種或幾種自身抗體陽性。10糖尿病臨床2. 特發(fā)性糖尿病 較少見，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。 11糖尿病臨床診療2. 特發(fā)性糖尿病11糖尿病臨床診療2 型糖尿病 約占糖尿病患者總數(shù)的95% 胰島素抵

5、抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ) 多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕 體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥 多數(shù)患者不需胰島素控制血糖 12糖尿病臨床診療2 型糖尿病 約占糖尿病患者總數(shù)的95% 12糖尿病臨床診療1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常對胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25患者需要磺脲類降糖藥療效差50酮癥酸中毒常見少見13糖尿病臨床診療1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦三 其他特殊類型糖尿病 1. B細(xì)胞功能遺傳性缺陷:B細(xì)胞功能中的單基

6、因缺陷,有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。14糖尿病臨床診療三 其他特殊類型糖尿病14糖尿病臨床診療其特點(diǎn)：(1)至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。 (2) 診斷糖尿病時(shí)年齡55.5mmol/L；血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） CO2結(jié)合力降低，輕者為13.518.0mmol/L 重者9.0mmol/LPaCO2 降低 PH 7.35尿：糖（） 酮（）37糖尿病臨床診療1、酮癥酸中毒（DKA）化驗(yàn)37糖尿病臨床診療2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見于5070歲約2/3的病人發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外

7、以及某些藥物使用、血液透析或腹膜透析等機(jī)制（不太清楚） 嚴(yán)重高血糖、脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒38糖尿病臨床診療2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）臨床表現(xiàn)：多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢可有癲癇樣抽搐、昏迷實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上； 一般為33.366.6mmol/L血鈉可在155mmol/L以上血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L 39糖尿病臨床診療2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）臨床表現(xiàn)：39糖尿病臨（四）治 療1. 輸液要盡早

8、進(jìn)行 通常用生理鹽水。如無心力衰竭2小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml.第一個(gè)24小時(shí)輸液總量40005000ml。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右是改輸葡萄糖液加胰島素。40糖尿病臨床診療（四）治 療40糖尿病臨床診療2. 小劑量胰島素：生理鹽水加入胰島素(另開一路注射)：每小時(shí)每公斤體重0.1U的胰島素(4-6uh)； 在治療過程中，需每12小時(shí)查血糖、電解質(zhì)、尿糖、尿酮等。當(dāng)血糖下降、尿酮消失、病人能進(jìn)食，改為皮下注射胰島素。 41糖尿病臨床診療2. 小劑量胰島素：41糖尿病臨床診療 3. 糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂： 鉀應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充(病人幾乎都有不同程度缺鉀)。 堿盡量不補(bǔ);當(dāng)PH值低至7.17

9、.0時(shí)，并有深大呼吸時(shí)，給予補(bǔ)堿治療；5%碳酸氫鈉50ml，根據(jù)病情相應(yīng)追加。 42糖尿病臨床診療 3. 糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂：42糖尿病臨床診療 4. 防治并發(fā)癥： 注意預(yù)防和治療休克、感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等。 43糖尿病臨床診療 4. 防治并發(fā)癥： 43糖尿病臨床診療3、感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞44糖尿病臨床診療3、感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚45糖尿病臨床診療45糖尿

10、病臨床診療糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍 血管 病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽儯ㄒ话愎芮恢睆?00微米） （動脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變46糖尿病臨床診療糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍 ?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ù笾袆用}的粥樣硬化 1、大血管病變冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損截肢47糖尿病臨床診療大中動脈的粥樣硬化 1、大血管病變冠狀動脈受累冠心病腦動脈受 冠心病和腦血管病造成較高的死亡率，下肢血管病變嚴(yán)重時(shí)可引起糖尿病足，表現(xiàn)為足部潰瘍、大庖、壞疽、潰瘍等。 48糖尿病臨床診療 冠心

11、病和腦血管病造成較高的死亡率，48糖尿病臨床診療49糖尿病臨床診療49糖尿病臨床診療2、微血管病變病理改變 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚50糖尿病臨床診療2、微血管病變病理改變50糖尿病臨床診療2、微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類 期為背景性視網(wǎng)膜病變(background retinopathy) 期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志51糖尿病臨床診療2、微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿

12、病視網(wǎng)膜病變(diabet 糖尿病性視網(wǎng)膜病變： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。 52糖尿病臨床診療 糖尿病性視網(wǎng)膜病變： 52糖尿病臨床診療視網(wǎng)膜病變正常眼底 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤 53糖尿病臨床診療視網(wǎng)膜病變正常眼底 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血II期 視網(wǎng)膜可見小出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出 III期 視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑 膜缺氧的表現(xiàn) 54糖尿病臨床診療II期 III期 54糖尿病臨床診療IV期 視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管 V期 新生血管引起玻璃體出血 55糖尿

13、病臨床診療IV期 V期 55糖尿病臨床診療 糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離56糖尿病臨床診療 糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性2、微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 眼：致盲原因視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 57糖尿病臨床診療2、微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 眼：致盲原因57糖尿病臨床診療2、微血管病變（腎臟病變）病史常 10年，分五期 常以尿蛋白為標(biāo)志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重

14、性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變 58糖尿病臨床診療2、微血管病變（腎臟病變）病史常 10年，分五期 58糖尿糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚。3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時(shí)尿蛋白0.5g。5期：尿毒癥。59糖尿病臨床診療糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期59糖尿病臨床診療MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy60糖尿病臨床診療MICROVASCULAR COMPLICATION Dia2、微血管病變（心臟損害）糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂

15、導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱糖尿病心肌病可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常61糖尿病臨床診療2、微血管病變（心臟損害）糖尿病心肌病：心肌內(nèi)微血管病變和心3、神經(jīng)病變對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重（ 1）感覺神經(jīng) 肢體隱痛、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重，肢痛前常有肢端感覺異常，呈襪子或手套狀分布 （2）運(yùn)動神經(jīng) 肌力減退、肌萎縮和癱瘓；腱反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失62糖尿病臨床診療3、神經(jīng)病變對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重62糖尿病臨床診療3、神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變 瞳孔改變，排汗異常，腹瀉或便秘，體位性低血壓，持續(xù)心動過速及尿失禁、尿潴留、陽痿63糖尿病臨床

16、診療3、神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變63糖尿病臨床診療4、糖尿病足概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大64糖尿病臨床診療4、糖尿病足概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和65糖尿病臨床診療65糖尿病臨床診療MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease66糖尿病臨床診療MACROVASCULAR COMPLICATIONS 6糖尿病足的分類病因分類神經(jīng)性、缺血性、混合性Wagner分級

17、法： 0級 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，無潰瘍 1級 表面潰瘍 2級 有較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染 3級 深度感染，有骨組織病變或膿腫 4級 局限性壞疽 5級 全足壞疽67糖尿病臨床診療糖尿病足的分類病因分類67糖尿病臨床診療68糖尿病臨床診療68糖尿病臨床診療七、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿糖測定： 發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索 假陰性和假陽性2. 血糖測定： 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 靜脈血漿葡萄糖和毛細(xì)血管血葡萄糖兩種測量方法 正常空腹血糖范圍為3.96.0mmol/L 69糖尿病臨床診療七、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿糖測定：69糖尿病臨床診療七、實(shí)驗(yàn)室檢查3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGT

18、T）適應(yīng)癥：空腹血糖高出正常范圍，但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者方法： 75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí).服完后1/2h、1h、2h、3h測血糖。 饅頭餐試驗(yàn): 100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.70糖尿病臨床診療七、實(shí)驗(yàn)室檢查3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）70糖尿4. 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白，因紅細(xì)胞在血液循環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前13個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。正常:36%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為: 8%為控制不良. 該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。71糖

19、尿病臨床診療4. 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白，因紅細(xì)胞在血液循環(huán)中5. 血漿胰島素和C肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲備功能）血胰島素水平測定對評價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。 C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。 正常人：空腹基礎(chǔ)胰島素水平為:520mU/L；基礎(chǔ)C-肽水平為:0.4nmol/L；72糖尿病臨床診療5. 血漿胰島素和C肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲備功能）胰島素釋放試驗(yàn):口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分和180分鐘采血測胰島素.正常人空腹胰島素水平為:520mU/L；口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加

20、520倍,高峰在3060分鐘， C-肽水平升高56倍。糖尿病人早期是高峰延遲;隨著病程的延長,大多數(shù)2型糖尿病人胰島儲備功能差.6. 其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低73糖尿病臨床診療胰島素釋放試驗(yàn):73糖尿病臨床診療八、診斷要點(diǎn)典型“三多一少”癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果空腹的定義：是必須8小時(shí)沒有熱量的攝入 FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 （需另一天再次證實(shí)） 6.07.0mmol/l IFG （空腹血糖調(diào)節(jié)受損）74糖尿病臨床診療八、診斷要點(diǎn)典型“三多一少”癥狀74糖尿病臨床診療八、診斷要點(diǎn)OGTT中 2小時(shí)血糖

21、7.8 正常 11.1mmol/L 糖尿病 （需另一天再次證實(shí)） 7.811.1mmol/L IGT 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血漿葡糖糖水平 11.1mmol/L FPG 7.0mmol/L 2hPG 11.1mmol/L （需另一天再次證實(shí)）75糖尿病臨床診療八、診斷要點(diǎn)OGTT中 2小時(shí)血糖13.3mmol/L或尿酮陽性者不宜作上述活動運(yùn)動應(yīng)盡量避免惡劣天氣，天氣炎熱應(yīng)保證水的攝入，寒冷天氣注意保暖。隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力等低血糖癥狀時(shí)食用。身體狀況不良時(shí)應(yīng)暫停運(yùn)動 130糖尿病臨床診療護(hù)理措施注意事項(xiàng)：130糖尿病臨床診療護(hù)理措施2型糖尿病有心、腦血管

22、疾患或嚴(yán)重微血管病變者按具體情況妥善安排，收縮壓24kpa（180mmHg）時(shí)停止活動，活動時(shí)間宜安排在餐后1小時(shí)，活動要適量，2型糖尿病僅靠飲食控制者或口服降糖藥物治療者活動前通常不需添加額外食物131糖尿病臨床診療護(hù)理措施2型糖尿病有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者按具體護(hù)理措施預(yù)防感染1.合理控制飲食，增加機(jī)體抵抗力2. 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強(qiáng)口腔、皮膚和陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣3.注射胰島素時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染 132糖尿病臨床診療護(hù)理措施預(yù)防感染132糖尿病臨床診療護(hù)理措施用藥護(hù)理（見藥物治療）糖尿病足1)足部觀察與檢查 每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，評估足部有無感覺減退、麻木、刺痛、足背動脈搏動減弱及皮膚干燥及皮溫低等2)促進(jìn)肢體的血液循環(huán) 冬天注意足部的保暖133糖尿病臨床診療護(hù)理措施用藥護(hù)理（見藥物治療）133糖尿病臨床診療護(hù)理措施經(jīng)常按摩足部，按摩方向由足端往上