偏頭痛發(fā)病機制和診斷培訓(xùn)課件

1、偏頭痛發(fā)病機制和診斷偏頭痛發(fā)病機制和診斷病因遺傳因素，由于約60%的患者可問出家族史，內(nèi)分泌與代謝：女性易患，月經(jīng)期易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。 飲食：奶酪、巧克力、刺激性食物或抽煙、喝酒的人均易患血管性偏頭痛。 其他：情緒緊張、頭部外傷、饑餓、睡眠障礙、氣候變化、精神刺激等偏頭痛發(fā)病機制和診斷2病因遺傳因素，由于約60%的患者可問出家族史，偏頭痛發(fā)病機制偏頭痛發(fā)病機理有三種學說(1) 血管源性學說；(2) 皮層擴散性抑制（CSD）；(3)三叉神經(jīng)血管學說；偏頭痛發(fā)病機制和診斷3偏頭痛發(fā)病機理有三種學說(1) 血管源性學說；(2) 皮發(fā)病機制血管源性學說 Harold Wolff (

2、1938)提出 先兆-顱內(nèi)血管收縮 頭痛-顱外血管擴張偏頭痛發(fā)病機制和診斷4發(fā)病機制血管源性學說偏頭痛發(fā)病機制和診斷4發(fā)病機制皮層擴散性抑制（CSD）偏頭痛是由中樞神經(jīng)功能紊亂引起，先兆是由于CSD(皮層擴散性抑制）引起偏頭痛發(fā)病機制和診斷5發(fā)病機制皮層擴散性抑制（CSD）偏頭痛發(fā)病機制和診斷5發(fā)病機制三叉神經(jīng)血管學說 大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng) SP, CGRP, VIP硬腦膜血管神經(jīng)源性炎癥(血管擴張、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒)致痛物質(zhì)偏頭痛發(fā)病機制和診斷6發(fā)病機制三叉神經(jīng)血管學說 偏頭痛臨床特點1、反復(fù)發(fā)作性，間歇期無癥狀；2、大多為一側(cè)，局限于額、顳及枕部；3

3、、 搏動性頭痛，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛；4、少有先兆癥狀，如視覺、感覺和運動等。5、惡心、嘔吐、畏光或(和)畏聲、倦怠等 是常見伴發(fā)癥狀 偏頭痛發(fā)病機制和診斷7 偏頭痛臨床特點偏頭痛發(fā)病機制和診斷7（一）偏頭痛的IHS分類1.偏頭痛1.1 無先兆性偏頭痛1.2 有先兆性偏頭痛1.2.1 典型先兆伴偏頭痛性頭痛1.2.2典型先兆伴非偏頭痛性頭痛1.2.3 典型先兆不伴頭痛1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 (FHM)1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6 基底動脈型偏頭痛偏頭痛發(fā)病機制和診斷8（一）偏頭痛的IHS分類1.偏頭痛1.1 無先兆性偏頭痛1.3 通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1 周

4、期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的合并癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 持續(xù)性先兆不伴腦梗死1.5.4 偏頭痛性梗死1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇性發(fā)作偏頭痛發(fā)病機制和診斷91.3 通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征偏頭痛發(fā)病機制和診(二)偏頭痛的診斷標準偏頭痛發(fā)病機制和診斷10(二)偏頭痛的診斷標準偏頭痛發(fā)病機制和診斷101.1無先兆偏頭痛的診斷標準A.符合標準 BD，至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作持續(xù)472小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側(cè)2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.

5、日常體力活動可以加劇或頭痛時主動避免此類活動（如散步或爬樓梯）偏頭痛發(fā)病機制和診斷111.1無先兆偏頭痛的診斷標準A.符合標準 BD，至少5次發(fā)無先兆偏頭痛的診斷標準D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患 偏頭痛發(fā)病機制和診斷12無先兆偏頭痛的診斷標準D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.2有先兆性偏頭痛的診斷典型先兆的表現(xiàn) 1、先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：（1）.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）（2）.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（

6、如麻木）（3）.完全可恢復(fù)的言語功能障礙偏頭痛發(fā)病機制和診斷131.2有先兆性偏頭痛的診斷典型先兆的表現(xiàn)偏頭痛發(fā)病機制和診斷有先兆性偏頭痛的診斷 典型先兆的表現(xiàn)2、至少符合以下2條：（1）.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀（2）.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘（3）.每個癥狀5分鐘并且60分鐘偏頭痛發(fā)病機制和診斷14有先兆性偏頭痛的診斷 典型先兆的表現(xiàn)偏頭痛發(fā)病機制和診斷14偏頭痛發(fā)病機制和診斷15偏頭痛發(fā)病機制和診斷15有先兆性偏頭痛的診斷有先兆偏頭痛的診斷主要依據(jù)先兆特征，需要有2次以上的先兆發(fā)作，并排除繼發(fā)性頭痛的可能。如果在上述典型先兆1小時內(nèi)出現(xiàn)偏

7、頭痛性頭痛發(fā)作，即可診斷為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛。如果典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛頭痛的特點，則診斷為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆后也可以無頭痛發(fā)作，診斷為典型先兆不伴頭痛。偏頭痛發(fā)病機制和診斷16有先兆性偏頭痛的診斷有先兆偏頭痛的診斷主要依據(jù)先兆特征，需要有先兆性偏頭痛的診斷一旦先兆期出現(xiàn)肢體無力表現(xiàn)，需考慮偏癱型偏頭痛，若患者的一、二級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。偏頭痛發(fā)病機制和診斷17有先兆性偏頭痛的診斷一旦先兆期出現(xiàn)肢體無力表現(xiàn)，需考慮偏癱型有先兆性偏頭痛的診斷如果先兆明顯地表現(xiàn)出起源于腦干和(或)雙側(cè)大腦半球同時受累的癥狀，且不

8、伴肢體無力時診斷為基底型偏頭痛，確診需要下列2項以上的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識水平下降、雙側(cè)感覺異常等。偏癱型偏頭痛和基底型偏頭痛在先兆癥狀同時或在先兆出現(xiàn)的60分鐘內(nèi)有偏頭痛性頭痛發(fā)作。偏頭痛發(fā)病機制和診斷18有先兆性偏頭痛的診斷如果先兆明顯地表現(xiàn)出起源于腦干和(或)雙1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標準B和CB.周期性發(fā)作，個別患者呈刻板性，每次持續(xù)1小時至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時至少1小時D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患 偏頭痛發(fā)病機制和診斷1

9、91.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.11.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.2 腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標準BDB.腹部疼痛發(fā)作每次持續(xù)172小時（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點：1. 位于中線、臍周或難以定位2. 性質(zhì)為鈍痛或“微痛”( just sore )3. 程度為中度或重度D. 腹痛期間有以下至少2項:1. 食欲減退偏頭痛發(fā)病機制和診斷201.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.2 1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.2 腹型偏頭痛2. 惡心3. 嘔吐4. 蒼白E. 不能歸于另一種疾病偏頭痛發(fā)病機制和診斷211.3

10、可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.2 1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標準B至少發(fā)作5次以上B.無先兆眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常D. 腦電圖正常偏頭痛發(fā)病機制和診斷221.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標準B至少發(fā)作5次以上偏偏頭痛發(fā)病機制和診斷培訓(xùn)課件偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無先兆偏頭痛患者當前發(fā)作除持續(xù)時間外與以前發(fā)作相同。B. 頭痛有以下兩個特點:1. 持續(xù)72小時2. 程度較嚴重C. 不能歸于其它疾病 偏頭痛發(fā)病機制和診斷24偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無先兆偏頭痛患者當前發(fā)作除持續(xù)時間外與以偏頭痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)病機制和診斷25偏頭

11、痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)病機制和診斷25偏頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷偏頭痛發(fā)病機制和診斷26偏頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷偏頭痛發(fā)病機制和診斷26偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛的區(qū)別 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張型頭痛 家族史 多有 多無 可有 周期性 部分女性 和月 有叢集發(fā)作期，叢集 多無 經(jīng)周期有關(guān) 發(fā)作頻率為隔天1次到 每日8次性別比(男:女) 1：32 2.53.5 :1 4：5 頭痛性質(zhì) 搏動性 尖銳痛、撕裂牽拉痛 壓迫痛、緊箍感頭痛部位 多單側(cè) 固定單側(cè)眶周 多雙顳 持續(xù)時間 472h 15min3h 30min7d頭痛程度 中重度 重度或極重度 輕中度伴隨癥狀 惡心嘔吐 結(jié)膜充血

12、、流淚、流涕 極少 畏聲、畏光活動加重頭痛 多有 多無 多無偏頭痛發(fā)病機制和診斷27偏頭痛發(fā)病機制和診斷27偏頭痛發(fā)病機制和診斷28偏頭痛發(fā)病機制和診斷28偏頭痛的治療（一）一般治療 1. 避免過度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息； 2. 避免聲光刺激； 3. 節(jié)制飲食，不吃刺激性食物； 4. 戒煙戒酒等。偏頭痛發(fā)病機制和診斷29偏頭痛的治療（一）一般治療偏頭痛發(fā)病機制和診斷29（二）藥物治療 急性期主要用曲坦類、麥角堿類、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。1.曲坦類藥（5-HT受體激動劑） 舒馬曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）、利扎曲普坦等。 偏頭痛發(fā)病機制和診斷30（二）藥物治療1.曲坦類藥（5-H

13、T受體激動劑） 偏頭痛2. 麥角堿類 雙氫麥角胺、麥角胺等。3. 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 阿斯匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。偏頭痛發(fā)病機制和診斷312. 麥角堿類 偏頭痛發(fā)病機制和診斷31 偏頭痛特異性治療藥物藥物用法用量日最大劑量半衰期（小時）麥角類制劑麥角胺12mgPO/SL/PR6 mgPO/SL/PR2.0二氫麥角胺12mgIM13mgPO4mgIM9mgPO2.5曲普坦類舒馬曲普坦6mgSC25100mgPO12mgSC300mgPO2.0佐米曲普坦2.55mgPO10mgPO3.0偏頭痛發(fā)病機制和診斷32 偏頭痛特異性治療藥物藥物用法用量日最大劑量半衰期（小 預(yù)防性藥

14、物主要有受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥、鈣通道阻斷劑。 1. 受體阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾等； 2. 抗癲癇藥 丙戊酸、托吡酯、加巴噴丁等； 3. 抗抑郁藥 阿米替林、百憂解等； 4. 鈣通道阻斷劑 氟桂利嗪； 5、其他 核黃素 輔酶Q10 偏頭痛發(fā)病機制和診斷33 預(yù)防性藥物主要有受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑預(yù)防性治療指征中至重度偏頭痛每月發(fā)作2次以上、每次持續(xù)2天以上者，或發(fā)作不頻繁，但嚴重影響日常生活者；治療性用藥無效或?qū)χ委煵荒褪?；治療性用藥使用過度者特殊類型的發(fā)作，如偏癱型、基底型、先兆時間長的偏頭痛?；颊呦ＭM可能減少發(fā)作者。 偏頭痛發(fā)病機制和診斷34預(yù)防性治療指征中至重度偏頭痛每

15、月發(fā)作2次以上、每次持續(xù)2天 預(yù)防偏頭痛的常用藥物 受體阻滯劑用法用量不良反應(yīng)普萘洛爾1060mg/次，2次/日抑郁、低血壓等鈣離子拮抗劑氟桂利嗪510mg/次，睡前疲勞感、抑郁、錐體外系癥狀抗癲癇藥丙戊酸400600 mg/次，2次/日嗜睡、脫發(fā)、肝功能損害托吡酯25200 mg/日意識模糊、感覺異常認知障礙加巴噴丁9001800 mg /日疲勞感、頭昏抗抑郁藥阿米替林2575mg/日，睡前嗜睡5-HT拮抗劑苯噻啶0.53mg/日嗜睡、體重增加偏頭痛發(fā)病機制和診斷35 預(yù)防偏頭痛的常用藥物 受體阻滯劑用法用量不良反應(yīng)預(yù)防性治療偏頭痛的注意事項偏頭痛的診斷必須正確，有些藥物對緊張型頭痛，藥物過度使用性頭痛無效。無預(yù)防偏頭痛作用的藥物如下：巴比妥類藥物、卡馬西平、苯妥英鈉