產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩培訓(xùn)課件

1、新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩優(yōu)選新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩優(yōu)選新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 123為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 產(chǎn)程圖的歷史Friedman于1954年根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以

2、期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。產(chǎn)程圖的歷史Friedman于1954年根據(jù)500例美國初產(chǎn)產(chǎn)程圖的歷史我國1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限的研究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時限4.33h，最大為8.83 h重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限為330 h，最大時限為806 h。我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3 cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4 h，不超過8 h。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。(8-4-1原則)產(chǎn)程圖的歷史我國1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產(chǎn)婦目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第2版 2002年，279目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖中華婦產(chǎn)科

3、學(xué)（上冊）第2版 20產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個產(chǎn)婦的靈活性。產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長的判斷具有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成了產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不易客觀評價，一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；活躍期延長預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險增大。應(yīng)

4、重點(diǎn)評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期BMI偏高母體年齡偏大體力勞動減少無痛分娩的比例增多胎兒體重的增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新的問題傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期BMI偏高母體年齡偏大體新的研究宮口開大速率JOGNN, 39, 361-369; 2010低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預(yù)期值1cm/h進(jìn)行產(chǎn)程管理，會增加對難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率新的研究宮口開大速率JOGNN, 39, 361-369;新的研究產(chǎn)程時限19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例產(chǎn)

5、婦；均為單胎、 頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰道分娩、胎兒結(jié)局良好其中，25 000多例為初產(chǎn)婦Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7新的研究產(chǎn)程時限19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例產(chǎn)婦；Zha新的研究產(chǎn)程時限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7P0有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期新的研究產(chǎn)程時限Zhang J，Landy HJ，Bran新的研究產(chǎn)程時限95P0在宮口開6cm進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，

6、P0開45cm需6h 而56cm需3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7新的研究產(chǎn)程時限95P0在宮口開6cm進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)12.1 買賣雙方所簽合同貨物的單價和總價是按合同交貨期交貨的最終結(jié)算價，不受任何調(diào)價因素的影響，在整個履行合同期間有效。第九條 競爭上崗工作人員必須嚴(yán)格工作程序，自覺遵守干部人事工作紀(jì)律和有關(guān)規(guī)章制度，抵制各種不正之風(fēng)。環(huán)境評估是對競爭信息、消費(fèi)意識、顧客需求、消費(fèi)心理和消費(fèi)行為的廣泛調(diào)研，是規(guī)劃和決策的基礎(chǔ)。對廢止的對外報表，由各部門提出方案，交生

7、產(chǎn)部備案，在總目錄中予以注銷。物業(yè)的維修養(yǎng)護(hù)是物業(yè)管理中硬件管理的核心部分，是使物業(yè)保值增值的核心手段。法門阿曼文化產(chǎn)業(yè)園作為高智能化辦公大廈，我們將制定長期的本體、設(shè)備養(yǎng)護(hù)計劃，按照政府的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合法門阿曼文化產(chǎn)業(yè)園的實(shí)際情況，在做好日常物業(yè)管理工作的同時，更注重大廈本體的維護(hù)。按下發(fā)部門的要求格式編制，紙張按內(nèi)容多少可采用A4或8K紙。圖32 培養(yǎng)服務(wù)人才的步驟2.3在保證安全的前提下，組織指揮生產(chǎn)，及時制止違反安全生產(chǎn)制度和安全技術(shù)規(guī)程。保證壓縮機(jī)、售氣機(jī)在生產(chǎn)過程中符合安全技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的要求。在玩具城的賣場應(yīng)該避免設(shè)置桌子等物品。因?yàn)樽雷佑欣饨?，小朋友玩的時候如果不注意就會碰得頭破

8、血流。這樣，小孩子以后再也不會來，而且還告訴街坊鄰居和親朋好友不再來了。因此，安全性是玩具城服務(wù)規(guī)劃的重點(diǎn)，要提供安全的建筑和設(shè)備，尤其不能傷害到孩子。所謂顧客滿意，就是設(shè)定因人而異的標(biāo)準(zhǔn)，然后滿足顧客因人而異的個別需求。顧客滿意有兩種含義：功能性的滿足和心理性的滿足，如表71所示。全球知名的公司有著自己獨(dú)特的企業(yè)文化，稱為的六大價值觀，分別是：客戶至上、紀(jì)律嚴(yán)格、質(zhì)量為本、冒險精神、良好的工作環(huán)境和注重結(jié)果。企業(yè)文化是全體員工共同追求的目標(biāo)。7.2 競爭性磋商響應(yīng)最終報價為閉口價，即中標(biāo)后在合同有效期內(nèi)價格不變。8.1 總則P0 第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上P0 從宮口開4 cm到宮口開全，所需時

9、間中位數(shù)5.3h，第95百分位數(shù)為16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-712.1 買賣雙方所簽合同貨物的單價和總價是按合同交貨期交A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+仍無進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過95th百分位線Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。Zhang美國新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學(xué)研究為階

10、梯式而非線性95th百分位時限相當(dāng)于處理線 但注意個體化分析本產(chǎn)程圖允許6cm前進(jìn)展緩慢 如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險建議在宮口在4、5、6cm無擴(kuò)張的時限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察美國新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)不設(shè)警戒線問題適合中國人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定 宮口開3cm？4cm？6cm？活躍期延長診斷和處理？問題主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 123為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）并不作為剖宮產(chǎn)指征

11、。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）并不作為剖宮活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。注意：未提及活躍期延長活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程

12、無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷 (2) 對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3 h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2 h無進(jìn)展則可以診斷新產(chǎn)程圖的變化第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)新產(chǎn)程圖的變化第二產(chǎn)程由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)不推薦在潛伏

13、期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題 總產(chǎn)程？ 活躍期延長？ 活躍期停滯不再以2h為限新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)目前臨床應(yīng)用中的問題理念的更新胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測手段什么時候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段新生兒的近期結(jié)局及長期隨訪目前臨床應(yīng)用中的問題理念的更新主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 4123為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 28.1 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)將按照

14、中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法及有關(guān)規(guī)定組建評標(biāo)委員會。的企業(yè)文化( 六 )競崗演講和現(xiàn)場答辯。制定競崗演講、現(xiàn)場答辯實(shí)施細(xì)則和評分規(guī)則，組織召開團(tuán)員大會，開展競崗演講和現(xiàn)場答辯工作。演講成績滿分為100分，占競爭上崗總成績的30%?，F(xiàn)場答辯成績滿分為100分,占競爭上崗總成績的20%。5.1加氣站用管道的設(shè)計壓力應(yīng)比最大工作壓力高10%且在任何情況下不應(yīng)低于安全閥的定壓。( 五 )理論考試。由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織競崗人員參加理論知識、團(tuán)的業(yè)務(wù)知識和時事政治知識筆試，統(tǒng)一閱卷評分。筆試成績滿分為100分，占競爭上崗總成績的30%。8管理考核5、 對推薦上重要崗位和基層領(lǐng)導(dǎo)崗位的優(yōu)秀青年，須具備大學(xué)以上

15、學(xué)歷；第四條 參加競爭上崗的人員，應(yīng)具備以下基本條件和資格:9.1 賣方應(yīng)提供下列服務(wù)中的任一種或所有的服務(wù)：（2）組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件（加蓋鮮章）。收款單位：法正項(xiàng)目管理集團(tuán)有限公司青海分公司（9）供應(yīng)商誠信承諾書1.8熟知消防設(shè)備性能和使用方法。站內(nèi)動用明火作業(yè)須按規(guī)定辦理動火手續(xù)，并制定嚴(yán)密的防范措施。產(chǎn)程的積極處理 病人教育 臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 產(chǎn)程中持續(xù)支持導(dǎo)樂及陪產(chǎn)患者參與決策28.1 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)將按照中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法及產(chǎn)程中自由體位陪產(chǎn)及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛和安全產(chǎn)程中自由體位陪產(chǎn)及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛和安全產(chǎn)程的積極處理2 提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、

16、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/局封）耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜 目的？時機(jī)？催產(chǎn)素 高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評估 宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊高級醫(yī)師做決策 充分評估、知情同意標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核 產(chǎn)程的積極處理2 提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴第二產(chǎn)程處理 改變母體位置第二產(chǎn)程自由體位勿過早用力、避免過度疲勞認(rèn)識和治療胎方位異常 必要時手轉(zhuǎn)兒頭考慮開始使用催產(chǎn)素 第二產(chǎn)程處理 改變母體位置積極處理產(chǎn)程的結(jié)果產(chǎn)程可能縮短新生兒結(jié)局無差異整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加對于有合并癥的孕婦尤為推薦

17、積極處理產(chǎn)程積極處理產(chǎn)程的結(jié)果產(chǎn)程可能縮短只有做到這些，才能促進(jìn)整體的學(xué)習(xí)氛圍，把服務(wù)的品質(zhì)做得更好，更一致化。員工才會進(jìn)一步系統(tǒng)思考，這些服務(wù)的過程應(yīng)該怎么建立，怎么完成這個目標(biāo)持續(xù)下去就會建立起一個有系統(tǒng)的企業(yè)文化。企業(yè)在改善服務(wù)的過程中，往往會遇到很多實(shí)際問題，甚至?xí)y以推進(jìn)下去。很多企業(yè)在培訓(xùn)之后，服務(wù)水平又很快回復(fù)到原來的水平。造成這些問題的原因總體而言可以歸結(jié)為員工不能夠充分的配合。第七條 各企業(yè)黨組織要堅持黨建帶團(tuán)建原則，作好本單位團(tuán)干部競爭上崗的指導(dǎo)工作。各級團(tuán)組織要本著對組織、對團(tuán)員負(fù)責(zé)的態(tài)度， 加強(qiáng)宣傳、廣泛發(fā)動，認(rèn)真組織開展好競爭上崗工作。15.4 投標(biāo)文件中標(biāo)明的價格在合同執(zhí)行過程中是固定不變的，不得以任何理由予以變更。（2）有良好的執(zhí)行合同能力和售后服務(wù)承諾;需要注意的是，學(xué)員要勇于展示自己，相信自己。因?yàn)橹挥心軌蛘f服自己才能說服別人。一定要相信培訓(xùn)對服務(wù)的改善是有幫助的，自身的服務(wù)使別人滿意，是一種奉獻(xiàn)，奉獻(xiàn)使人找到生命的價值。顧客滿意的笑容，就是員工存在的價值。磋商保證金是為了保護(hù)采購人免遭因供應(yīng)商的行為而蒙受損失，采購人在因供應(yīng)商的行為受到損害時可根據(jù)第9.4條的規(guī)定不予退還供應(yīng)商的磋商保證金。注：競爭性磋商文件要求簽字、蓋章的地方必須由競爭性磋