中西醫(yī)結(jié)合治療肺間質(zhì)纖維化課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療間質(zhì)性肺疾病中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院 王書臣 年月中西醫(yī)結(jié)合治療間質(zhì)性肺疾病中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院 概 述間質(zhì)性肺疾病（） 代表了一大組由不同原因引起的，侵犯肺泡、肺泡壁、肺泡道、細支氣管和微小血管的彌漫性疾病，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。 由于病變侵犯了肺泡上皮細胞、肺泡腔實質(zhì)，故現(xiàn)在有學(xué)者認為稱之為彌漫性實質(zhì)性肺疾?。ǎ└鼮楹线m。概 述間質(zhì)性肺疾?。ǎ└?述間質(zhì)性肺疾病大約包括種不同的疾病，其中病因明確者約占，但對臨床診斷和治療影響最大的是原因未明者，以特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（）為最常見，又稱為孤立性隱源性致纖維化性肺泡炎（），其次為結(jié)締組織病，如：系統(tǒng)性紅斑狼

2、瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、氏肉芽腫等。概 述間質(zhì)性肺疾病大約包括種不同的疾病，其中病因明確近年來，對間質(zhì)性肺病的研究以特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的認識進展最多，現(xiàn)簡要介紹如下。近年來，對間質(zhì)性肺病的研究以概念的演變 隨著對疾病的不斷認識，的概念在過去的幾十年經(jīng)歷了從到特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（）的變遷。 年和描述了例死于原因不明的彌漫性肺間質(zhì)纖維化的患者，其病情進展迅速，可于月死亡，稱為綜合征，這是對該病最早的描述。 概念的演變 隨著對疾病的不斷認識，的概念在過去的 不同時期的分類和（）和 （） （年）尋常型間質(zhì)性肺炎（） 尋常型間質(zhì)性肺炎（） 特發(fā)性肺纖維化普通型間質(zhì)性肺炎() 脫屑型間質(zhì)性肺炎（） 脫屑型間質(zhì)性

3、肺炎（）呼吸性細支氣管炎性間 質(zhì)性肺?。ǎ?特發(fā)性脫屑型間質(zhì)性肺炎呼 吸細支氣管炎間質(zhì)性肺 疾病() 閉塞性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎() 急性間質(zhì)性肺炎（）急性間質(zhì)性肺炎()淋巴樣間質(zhì)性肺炎() 非特異性間質(zhì)性肺炎（）巨噬細胞間質(zhì)性肺炎() 不同時期的分類和（）和 尋常型間質(zhì)性肺炎（） 尋常型間彌漫性實質(zhì)性肺疾病() 的分類（，） 彌漫性肺實質(zhì)病變（DPLD）原因確定的DPLD，如：藥物，或與某種病變相關(guān)（如：結(jié)締組織?。┨匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性DPLD，如：結(jié)節(jié)病其它類型的DPLD，如：肺淋巴管肌瘤病、組織細胞增生癥X特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）IPF之外的IIP脫屑型間質(zhì)性肺炎（D

4、IP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）（暫定）呼吸性細支氣管炎性間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）隱源性機化性肺炎（COP）淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性實質(zhì)性肺疾病() 的分類（，） 彌漫性肺實質(zhì)病變（DP病 理 機 制 目前和博萊霉素致肺纖維化動物模型研究表明，發(fā)病過程可概括為肺損傷和兩個階段。 這兩個過程同時存在、互相促進，不代表時間上的分隔和疾病本身的發(fā)展順序。病 理 機 制 目前和博萊霉素致肺纖維化動物模型肺組織的炎性損傷 各種損傷因素損傷肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞，啟動炎癥免疫反應(yīng)，繼之肺泡巨噬細胞()活化，單核細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤，釋放各種細胞因

5、子、前炎癥介質(zhì)等，如：腫瘤壞死因子()、白介素， ()、轉(zhuǎn)化生長因子()等。這些細胞因子一方面使炎癥細胞浸潤，分化和成熟；另一方面促進細胞因子和炎癥遞質(zhì)的進一步分泌和表達，形成復(fù)雜的細胞因子網(wǎng)絡(luò)，引起肺泡炎和肺損傷。肺組織的炎性損傷 各種損傷因素損傷肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮損傷后的修復(fù)及的形成 、血小板源性生長因子（）和胰島素樣生長因子（）等是重要的致纖維化生長因子，能刺激平滑肌細胞、成纖維細胞增殖和膠原合成，促進膠原蛋白、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸、蛋白聚糖等在細胞外基質(zhì)中沉積，減少細胞外基質(zhì)的降解，最終導(dǎo)致正常功能組織被取代和改建。損傷后的修復(fù)及的形成 、血小板源性生長因子（的治療對于間質(zhì)性

6、肺病在治療上首先應(yīng)盡可能找出并去除致病因素，抑制非特異性炎癥（目前仍為糖皮質(zhì)激素，詳細用法參考的治療）；某些患者病變常可導(dǎo)致小氣道阻塞，或合并氣道痙攣，臨床上可考慮用支氣管擴張劑，如氨茶堿、受體激動劑、腎上腺能受體激動劑；的治療對于間質(zhì)性肺病在治療上首先應(yīng)盡可能找出并去除致病因素，的治療患者晚期常常有低氧血癥，若（），應(yīng)給予吸氧，以減輕癥狀，而且長期氧療可減慢肺動脈高壓、肺源性心臟病的發(fā)展；肺間質(zhì)纖維化終末期常易合并肺部感染、肺源性心臟病、等，最終發(fā)展為呼吸衰竭，此時的治療參照慢性呼吸衰竭的治療原則。的治療患者晚期常常有低氧血癥，若（），應(yīng)給予吸氧，以減的診斷標準 (年 ) 有外科肺活檢資料者

7、：肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎（）特點。除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病，如藥物、環(huán)境因素、風(fēng)濕性疾病等所致的肺纖維化。肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙。胸片和可見典型的異常影像。的診斷標準 (年 ) 有外科肺活檢資料者：的診斷標準 (年 ) 臨床診斷 (無外科肺活檢資料者)： 缺乏肺活檢資料原則上不能確診，但如患者免疫 功能正常，且符合以下所有的主要診斷條件和至 少的次要診斷條件，可臨床診斷。 的診斷標準 (年 ) 臨床診斷 (無外科肺活檢資料者的診斷標準 (年 ) 主要診斷標準：除外某些已知原因的間質(zhì)性肺病()，如某些藥物的毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾

8、病等。異常的肺功能改變：限制性通氣功能障礙（下降，常伴比例正?；蛏撸┖突驓怏w交換障礙。胸部表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變,晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影。經(jīng)支氣管鏡肺活檢()或支氣管肺泡灌洗（）無其他疾病的證據(jù)。 的診斷標準 (年 ) 主要診斷標準：的診斷標準 (年 ) 次要診斷標準：年齡大于歲。隱匿起病、不能解釋的運動后呼吸困難。疾病持續(xù)時間個月。雙側(cè)肺底部可聞及吸氣性爆裂音（干性或音）。的診斷標準 (年 ) 次要診斷標準：的治療 的主要臨床表現(xiàn)為活動后氣短、干咳、面色紫暗、口唇紫紺、杵狀指等，晚期常導(dǎo)致呼吸衰竭。其發(fā)病率約萬人，近年來呈上升的趨勢，它對人體健康危害嚴重，致死率高，呼吸困難出現(xiàn)后

9、中期存活介于年（年存活率為）。 的治療 的主要臨床表現(xiàn)為活動后氣短、干咳、面色紫暗、口唇目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的方法 糖皮質(zhì)激素 對于診斷明確且無治療禁忌的初治患者，原則上首選糖皮質(zhì)激素治療。 推薦治療方案為：每天口服強的松或強的松龍（約為），持續(xù)個月，通常為個月，當(dāng)出現(xiàn)臨床客觀改善（肺功能、），可逐漸減量，直至天或隔日口服，持續(xù)治療個月，對有明顯治療效果者，可維持治療年。 治療過程中若出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或惡化應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加用細胞毒藥物。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的方法 糖皮質(zhì)激素 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的方法 免疫抑制劑 對于對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)、激素嚴重副作用或易感高危因素者，推薦使用以下聯(lián)合方案： （）糖皮

10、質(zhì)激素每天(理想體重，以下同)口服周；然后每天，口服周；繼之減量至每天或隔天次口服。 （）硫唑嘌呤或最大量歲，（）中重度活動后呼吸困難，（）查體發(fā)現(xiàn)爆裂音和杵狀指，（）首診時中重度肺功能喪失，的預(yù)后在出現(xiàn)以下特征時，提示預(yù)后差：的預(yù)后在出現(xiàn)以下特征時，提示預(yù)后差：（）首診時支氣管肺泡灌洗液（）細胞學(xué)以中性和嗜酸粒細胞增多為主，（）呈網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺改變，（）病理上有更多的纖維化和成纖維細胞灶，（）大劑量糖皮質(zhì)激素治療個月無療效反應(yīng)，（）組織病理學(xué)呈表現(xiàn)。的預(yù)后在出現(xiàn)以下特征時，提示預(yù)后差：的預(yù)后若具備以下特征則提示可能會有良好的治療反應(yīng)：（）年齡較輕（歲），（）女性，（）出現(xiàn)癥狀時間較短（年）

11、，首診時肺功能障礙較輕，活動后呼吸困難較輕，（）首診時細胞學(xué)以淋巴細胞為主，的預(yù)后若具備以下特征則提示可能會有良好的治療反應(yīng)：的預(yù)后若具備以下特征則提示可能會有良好的治療反應(yīng)：（）呈磨玻璃狀和網(wǎng)狀密度增加改變，（）病理顯示活躍炎癥改變，（）經(jīng)最初個月糖皮質(zhì)激素治療后有良好效果 和病情穩(wěn)定等。的預(yù)后若具備以下特征則提示可能會有良好的治療反應(yīng)：中西醫(yī)結(jié)合治療肺纖維化展望 近十多年來，中西醫(yī)結(jié)合治療肺纖維化在減輕西藥副作用、提高療效等方面取得了一定的進展，但二者的結(jié)合還是處于比較初級的階段。 在病因病機、治病機理、中西藥的配合等方面還有大量的臨床和實驗研究工作需要開展，尤其在肺纖維化發(fā)展過程中，按照時間順序如何有效地組合中西藥對各個發(fā)展階段進行針對性治療以及中西藥之間的配合關(guān)系亟待深入的研究。中西醫(yī)結(jié)合治療肺纖維化展望 近十多年來，中西醫(yī)結(jié)合治療肺典 型 病 例樸某某，男，歲。 年在韓國通過肺活檢確診為?；颊吣觊_始口服強的松片，其后逐漸減量， 年來我門診治療時仍服用強的松片，走平地也喘，胸痛劇烈，四肢乏力，不能堅持日?；顒印Ｉ?/p>