CRRT技術(shù)與選擇原則4-27-倪兆慧1課件

1、CRRT技術(shù)與選擇原則 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院腎臟科倪兆慧連續(xù)性腎臟替代治療CRRT 是指一組持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療方法的總稱自1977年Kramer等首次提出CAVH治療ARF后, CRRT技術(shù)得到迅速發(fā)展和完善CRRT已逐漸由腎臟替代向腎臟支持和多器官支持衍化基本原理彌散對流吸附超濾原理與機制彌散對 流吸 附500 500050000對流與彌散 血脂 蛋白 化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物 白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì) 大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過濾灌流血濾血透各種凈化技術(shù)對炎癥因子的清除范圍治療方式SCU

2、FCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFDSCUF低容量的超濾（100300ml/min)維持液體平衡無明顯的對流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無腎衰竭)包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過多,無溶質(zhì)清除CVVH 溶質(zhì)的清除通過對流通過靜水壓誘導(dǎo)超濾超濾率主要取決于跨膜壓,水通透性,膜孔徑,膜面積和膜厚度一般超濾率在1-2L/h可以提供充分的溶質(zhì)清除需要置換液(前稀釋和后稀釋)無需透析液CVVHD通過彌散清除溶質(zhì)需透析液,透析液與

3、血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通過超濾清除過多液體QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散清除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋：優(yōu)點

4、：減少濾器凝血，超濾率大缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于：.UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血.病人紅細(xì)胞壓積大于40%.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點：UFR有限，可能增加凝血危險。適用：所有無特殊需要的CRRT治療CRRT的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠遠超過了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。CRRT的腎性適

5、應(yīng)癥急性腎衰竭的RRT重?；颊逜RF合并以下情況血液動力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營養(yǎng)支持或需大量輸液清除炎癥介質(zhì)（MODS，Sepsis，SIRS）CRRT的腎性適應(yīng)癥慢性腎衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥血液動力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過重，充血性心衰尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT的非腎性適應(yīng)癥SIRS、Sepsis、MODS 清除炎癥介質(zhì)（對流和吸附），抑制炎癥反應(yīng)：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎癥介質(zhì)，減輕肺水腫CVVH/CVVHDF心肺手術(shù)：SCUF/CVVH血液稀釋、液體過負(fù)荷、炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致組織水腫，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效清除水鈉潴留 有效血容

6、量交感、RAS，血管加壓素釋放 腎小管鈉重吸收 液體過負(fù)荷，組織水腫ARF時腎臟替代方式間隙性IHDSLED/EDD持續(xù)性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFCRRT的優(yōu)點血液動力學(xué)穩(wěn)定保持穩(wěn)定的MBP和有效腎灌注保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注持續(xù)平穩(wěn)控制氮質(zhì)血癥有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質(zhì)和酸堿平衡利于靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持和藥物使用清除較大分子毒素及炎癥介質(zhì)。對敗血癥和MODS有潛在優(yōu)勢維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好IHD VS CRRTIHD 特點迅速溶質(zhì)清除迅速液體清除迅速糾正電介質(zhì)紊亂治療多種藥物中毒費用相對低護理,操作要求相對簡單CRR

7、T優(yōu)點緩慢的液體清除,血液動力學(xué)穩(wěn)定長時間緩慢液體和溶質(zhì)清除穩(wěn)定無波動炎癥介質(zhì)清除,對敗血癥和MOF潛在優(yōu)勢費用高護理要求高IHD vs. CRRT: 結(jié)果迄今尚無很好的比較IHD和CRRT結(jié)果如死亡率或腎功能恢復(fù)的前瞻性研究研究較難嚴(yán)格隨機化晚近研究比較IHD和CVVH,結(jié)果:生存率無顯著差異(34.1% vs.39.1%)Kierdorf et al:AJKD. 1996IHD vs. CRRT: 結(jié)果Mehta 等將166例患者隨機分成CRRT(CVVH 或CVVHDF) 或IHD組意象分析顯示 CRRT組死亡率高于IHD組,但前組入組前APACHEIII評分較高,肝衰竭患病率較高可能影

8、響結(jié)果多元回歸分析顯示RRT方式對所有原因?qū)е碌乃劳雎驶蚰I功能恢復(fù)無影響Mehta et al.Kidney Int. 2001Kellum等對13項研究,1400例患者進行薈萃分析.死亡率比較CVVH和IHD無顯著差異,RR=0.93.校正疾病嚴(yán)重程度后顯示CRRT組死亡率較低,RR=0.72作者認(rèn)為,目前尚不能肯定CRRT或IHD何種方式更好Kullum et al.Intensive Care Med. 2002Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD)持續(xù)性緩慢透析方式,IHD和CRR

9、T雜交技術(shù)采用傳統(tǒng)的IHD結(jié)合CRRT的持續(xù)性原理透析時間延長,血流率和透析液流率減慢血流率:200ml/min透析液流率: 300ml/min透析時間:6-12h兼具IHD和CRRT的優(yōu)點SLED或EDD:體現(xiàn)IHD和CRRT的優(yōu)點改善血液動力學(xué)穩(wěn)定性緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)和液體 具有較好的溶質(zhì)清除能力降低醫(yī)療費用CRRT機器的昂貴費用置換液費用專職員工培訓(xùn)費Kumar研究前瞻性研究,University of California Davis Medical CenterEDD:25pts; CVVH:17pts結(jié)果兩組平均動脈壓無顯著性差異結(jié)論EDD在減少CRRT所需的監(jiān)測和降低護理人員工作量

10、方面具有價效比Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300上海市ARF多中心研究多中心隨機對照試驗?zāi)康模捍_定在嚴(yán)重ARF中CRRT和SLED哪種治療方式更優(yōu)越？住院生存率更好，住院天數(shù)更短，腎功能最后恢復(fù)更好 ARF患者隨機分成2組:CRRT組（N50）更換成IHDSLED組更換成IHD （N50）VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN)選擇原則IHD無并發(fā)癥的ARF血液動力學(xué)穩(wěn)定迅速清除液體/溶質(zhì)糾正電介質(zhì)紊亂,酸堿紊亂CRRT, SLED血液動力學(xué)不穩(wěn)定高分解狀態(tài)營養(yǎng)需要較大量的液體清除炎癥介質(zhì)清除患者的情況，各種方法的特性和療效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,衡量治療費用選擇原則強調(diào)治療過程中應(yīng)及時評估,根據(jù)臨床指標(biāo)及時修改方案,如血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者,可首選CRRT,病情相對穩(wěn)定病人需要活動時,可改為IHD應(yīng)用CRRT的理由Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.CRRT的選擇原則根據(jù)患者具體情況、各種方法的特性和醫(yī)療條件而定:單純?nèi)コ^多液體-SCUF敗血癥或MODS,高分解狀態(tài),需要去除毒素和液體,營養(yǎng)