漿膜腔積液檢查培訓(xùn)課件

1、漿膜腔積液檢查漿膜腔積液檢查內(nèi) 容1.漿膜腔及漿膜腔積液2.漿膜腔積液分類和發(fā)生機理3.檢查項目4.常見滲出液的特點5.滲出液與漏出液的鑒別6.診斷路徑2漿膜腔積液檢查內(nèi) 容1.漿膜腔及漿膜腔積液2漿膜腔積液檢查漿膜腔及漿膜腔積液漿膜腔 漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙。人體包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液體潤滑。由壁層漿膜產(chǎn)生，臟層漿膜回吸收3漿膜腔積液檢查漿膜腔及漿膜腔積液漿膜腔3漿膜腔積液檢查漿膜腔積液 病理情況下,漿膜腔內(nèi)液體增多,稱為漿膜腔積液按部位分:胸腔積液、腹腔積液和心 包積液漿膜腔及漿膜腔積液4漿膜腔積液檢查漿膜腔積液漿膜腔及漿膜腔積液4漿膜腔積液檢查漿膜腔積液分類和發(fā)生機理

2、 根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液可分為兩大類： 漏出液（exudate）：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少 滲出液（transudate）：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質(zhì)及有形成分多5漿膜腔積液檢查漿膜腔積液分類和發(fā)生機理 漏出液發(fā)生機制及病因 A. 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增大： 心衰、縮窄性心包炎、靜脈栓塞 B. 血漿膠體滲透壓降低： 低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等） C. 淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、絲蟲病等 前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組 織間液增多引起的水腫 6漿膜腔積液檢查漏出液發(fā)生機制及病因6漿膜腔積液檢查滲出液A.感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌等B.非

3、感染性： 1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液） 2）惡性腫瘤 3）風(fēng)濕性疾病等 滲出液常表現(xiàn)為單一漿膜腔積液7漿膜腔積液檢查滲出液A.感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌等7漿膜腔積液檢查檢 驗 項 目 一 般 檢 查 化 學(xué) 檢 查 顯 微 鏡 檢 查 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查8漿膜腔積液檢查檢 驗 項 目 一 般 檢 查8漿膜腔積液檢查（一）一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明呈不同程度混濁比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固9漿膜腔積液檢查（一）一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清（二）化學(xué)檢查1. 粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗)原理：漿

4、膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌粘蛋白 增加，后者又稱酸性糖蛋白，在稀醋 酸溶液中析出而產(chǎn)生白色沉淀臨床意義：漏出液（）；滲出液（+）10漿膜腔積液檢查（二）化學(xué)檢查1. 粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗)102. 蛋白定量試驗原理：雙縮脲法紅色沉淀光電比色臨床意義：漏出液30g/L（二）化學(xué)檢查11漿膜腔積液檢查2. 蛋白定量試驗（二）化學(xué)檢查11漿膜腔積液檢查3. 葡萄糖測定原理：同血糖測定（鄰甲苯胺法）臨床意義：漏出液含量與血糖相似滲出液常降低（二）化學(xué)檢查12漿膜腔積液檢查3. 葡萄糖測定（二）化學(xué)檢查12漿膜腔積液檢查4. 酶活性測定乳酸脫氫酶（LDH):漏出液活性與正常血清相近；滲出液增

5、高化膿性 癌性 結(jié)核性淀粉酶：胰腺疾病增高；胰腺癌可增高（二）化學(xué)檢查13漿膜腔積液檢查4. 酶活性測定（二）化學(xué)檢查13漿膜腔積液檢查4. 酶活性測定溶菌酶(LZM): 結(jié)核性積液中的LZM含量30mg/L，明顯高于癌性積液和風(fēng)濕病性積液 腺苷脫氨酶(ADA): 結(jié)核性積液ADA活性癌性漏出液。當(dāng) ADA40U/L考慮為結(jié)核性，而抗結(jié)核治療有 效時，ADA活性隨之下降 14漿膜腔積液檢查4. 酶活性測定溶菌酶(LZM):14漿膜腔積液檢查5.腫瘤標(biāo)記物的檢測 癌胚抗原(CEA)測定: 酶聯(lián)免疫法,5ug/L為異常 （二）化學(xué)檢查PCEA/SCEA1.5,常提示惡性胸腹水其敏感性93.5%,特

6、異性 93.3%15漿膜腔積液檢查5.腫瘤標(biāo)記物的檢測（二）化學(xué)檢查PCEA/SCEA1.55.腫瘤標(biāo)記物的檢測鐵蛋白(Ft): 胸腹水Ft500g/L,疑惡性;1000g/L,有助于惡性胸腹水的診斷,敏感性80%,特異性90%糖鏈抗原: CA15-3:常提示乳腺Ca致胸水 CA19-9 :惡性胸水 目前傾向多指標(biāo)聯(lián)合檢測提高診斷效率16漿膜腔積液檢查5.腫瘤標(biāo)記物的檢測鐵蛋白(Ft):16漿膜腔積液檢查6.其它: 胸水細(xì)胞染色體檢查: 惡性胸水中細(xì)胞核型常以非整倍體、假 二倍體、超三倍體和多倍體為主 流式細(xì)胞儀： 利用FCM對胸水細(xì)胞進(jìn)行DNA定量，二倍 體細(xì)胞多為正常/良性腫瘤細(xì)胞，異常二

7、倍體 細(xì)胞則為惡性腫瘤（二）化學(xué)檢查17漿膜腔積液檢查6.其它:（二）化學(xué)檢查17漿膜腔積液檢查（三）顯微鏡檢查1. 細(xì)胞計數(shù)： 漏出液500 106/L18漿膜腔積液檢查（三）顯微鏡檢查1. 細(xì)胞計數(shù)：18漿膜腔積液檢查2. 細(xì)胞分類： 離心沉淀，瑞氏染色,油鏡分類 漏出液：主要為淋巴和間皮細(xì)胞 滲出液：各種細(xì)胞增多的臨床意義不同 中性粒細(xì)胞為主：化膿性、結(jié)核早期 淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核性、癌性 嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性、寄生蟲?。ㄈ╋@微鏡檢查19漿膜腔積液檢查2. 細(xì)胞分類：（三）顯微鏡檢查19漿膜腔積液檢查 3. 脫落細(xì)胞檢查及寄生蟲檢驗： 癌細(xì)胞的檢出是診斷癌腫的 重要依據(jù)（查找腫瘤細(xì)胞

8、作HE染色）（三）顯微鏡檢查20漿膜腔積液檢查 3. 脫落細(xì)胞檢查及寄生蟲檢驗：（三）顯微鏡檢查20（四）細(xì)菌學(xué)檢查無菌操作離心沉淀，取沉淀物涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏21漿膜腔積液檢查（四）細(xì)菌學(xué)檢查無菌操作離心沉淀，取沉淀物21漿膜腔積液檢查常見滲出液的特點1.漿液性: 見于: 結(jié)核性、化膿性漿膜炎早期、轉(zhuǎn)移 癌早期、風(fēng)濕病2.膿性: 見于: 葡萄球菌、肺炎雙球菌，也可見于 結(jié)核桿菌感染22漿膜腔積液檢查常見滲出液的特點1.漿液性:22漿膜腔積液檢查3.血性： 見于：創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病變4.乳糜樣： 見于：縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核、絲蟲感染 所致胸水常見滲出液的特

9、點23漿膜腔積液檢查3.血性：常見滲出液的特點23漿膜腔積液檢查 滲出液與漏出液的鑒別診斷24漿膜腔積液檢查 滲出液與漏出液的鑒別診斷24漿膜腔積液檢查滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Light標(biāo)準(zhǔn)）漏出液滲出液漿液蛋白質(zhì)/血清蛋白o.5漿液LDH/血清LDH0.60.6漿液LDH200u/L25漿膜腔積液檢查滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Light標(biāo)準(zhǔn)）漏出液滲出滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腹腔檢查反復(fù)抽液漏出液漿膜腔積液臨床應(yīng)用26漿膜腔積液檢查滲出液明確病因明確病因未明確胸腹腔檢查反復(fù)抽液漏出液漿膜腔積思 考 題試述漿膜腔積液的發(fā)生機制簡述滲出液與漏出液的鑒別診斷27漿膜腔積液檢查思 考

10、 題試述漿膜腔積液的發(fā)生機制27漿膜腔積液檢查參 考 書 目林兆蓍, 戴自英主編. 實用內(nèi)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社孫榮武等主編. 臨床實驗診斷學(xué). 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社Charles C J., M.D.,M.A.C.P. Cecil. Essentials of Medicine (fifith edition). Health Sciences Asia, Elsevier Science28漿膜腔積液檢查參 考 書 目林兆蓍, 戴自英主編. 實用內(nèi)科學(xué). 人 概述： 人體漿膜腔在正常情況下僅有少量液體，主要起潤滑作用,胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液約為10-30ml，關(guān)節(jié)腔液0.1

11、-0.2ml。病理情況下，腔內(nèi)有多量液體貯留，稱為漿膜腔積液。隨部位不同而分為胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液及關(guān)節(jié)腔積液。29漿膜腔積液檢查 概述： 人體漿膜腔在正常情況下僅有少量液積液發(fā)生機制和分類 正常人漿膜內(nèi)少量液體來自壁層漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟層漿膜的淋巴管和小靜脈的回吸收。 當(dāng)液體的產(chǎn)生和回吸收不平衡時，引起積液。根據(jù)積液產(chǎn)生原因及性質(zhì)不同，分為漏出液（transudate)和滲出液(exudate)兩大類。30漿膜腔積液檢查積液發(fā)生機制和分類 正常人漿膜內(nèi)少量液體漏 出 液 為非炎癥性積液，常見原因： 1:血漿膠體滲透壓下降 當(dāng)血漿白蛋白25g/L時，可引起漿膜腔積液，

12、常見于晚期肝硬化，腎病綜合征，重度營養(yǎng)不良等。31漿膜腔積液檢查漏 出 液 為非炎癥性積液，常見原因： 2 ：毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高： 常見于慢性充血性心力衰竭，靜脈栓塞。 3 ： 淋巴管阻塞：常見于絲蟲病或腫瘤壓迫等，此時可出現(xiàn)乳糜樣漏出液。 4 ： 水鈉潴留。32漿膜腔積液檢查 2 ：毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高：32漿膜腔積液檢查滲 出 液 為炎性積液，常見原因有： 1 ：感 染 性 如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒或支原體等。 2 ：非感染性 如外傷、化學(xué)性刺激（血液、尿液、膽汁和胃液）、惡性腫瘤、等也可引起積液。33漿膜腔積液檢查滲 出 液 為炎性積液，常見漏出液和滲出液的鑒別 漏出液 滲

13、出液 病因 非炎癥性 炎癥性 顏色 淡黃色、漿液性 黃色,血性,膿性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混濁 比密 1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 pH 7.4 6.8 蛋白質(zhì)定量(g/L) 30 葡萄糖 (mmol/L) 與血糖相近 低于血糖水平34漿膜腔積液檢查漏出液和滲出液的鑒別 漏出液 滲出液 LD (U/L) 200 細(xì)胞總數(shù)(106 /L) 500 粘蛋白試驗 陰性 陽性 有核細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞為主 炎癥早期以中性 偶見間皮細(xì)胞 粒細(xì)胞為主,慢性 單個核細(xì)胞50% 期以淋巴細(xì)胞為主. 惡性積液以淋巴 細(xì)胞為主. 常見疾病 充血性心衰,肝硬化 細(xì)菌感染,原發(fā)性 和腎炎伴低蛋白血

14、癥 或轉(zhuǎn)移性腫瘤,急 性胰腺炎等. 35漿膜腔積液檢查 一般性狀檢查36漿膜腔積液檢查一般性狀檢查36漿膜腔積液檢查 顏 色 紅色：多為血性 ，多為穿刺損傷 、 結(jié)核菌感染、腫瘤、出血性疾病、內(nèi)臟損傷等所致。 淡黃色膿樣：多系化膿性感染時大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致。37漿膜腔積液檢查 顏 色 3 乳白色: 如為胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含大量脂肪變性細(xì)胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液。 綠 色： 主要系銅綠假單胞菌感染.38漿膜腔積液檢查 乳白色: 如為胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞所致稱真性透 明 度 滲出液因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀 , 漏出液因其所含

15、細(xì)胞蛋白質(zhì)少, 且無細(xì)菌而清晰透明。39漿膜腔積液檢查透 明 度 滲出液因含大量細(xì)胞、細(xì)菌凝 塊 漏出液因含纖維蛋白原少，一般不易凝固，滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌，組織裂解產(chǎn)物，往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。 比 重 漏出液比重多在1.015以下。滲出液因含大量蛋白及細(xì)胞，比重多高于1.018。40漿膜腔積液檢查凝 塊40漿膜腔積液檢查化學(xué)檢查41漿膜腔積液檢查化學(xué)檢查41漿膜腔積液檢查 粘 蛋 白 試 驗 原理： 粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為pH3-5，因此可在稀已酸中出現(xiàn)白色沉淀。 漏出液多為陰性，滲出液多為陽性。 42漿膜腔積液檢查 粘 蛋 白 試 蛋 白 定 量 試 驗

16、與血清蛋白測定方法相同一般認(rèn)為滲出液蛋白質(zhì)含量30g/L,而漏出液常40U/L，對結(jié)核性積液診斷陽性率可達(dá)99，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗、細(xì)菌和活組織檢查。 48漿膜腔積液檢查 腺苷脫氨酶 (ADA)： 48漿膜顯微鏡檢查49漿膜腔積液檢查顯微鏡檢查49漿膜腔積液檢查白 細(xì) 胞 計 數(shù) 漏出液中白細(xì)胞數(shù)常500106/L多為滲出液，結(jié)核性和癌性積液中白細(xì)胞通常200106/L，而化膿性積液時往往1000106/L。50漿膜腔積液檢查白 細(xì) 胞 計 數(shù) 漏出液中白細(xì)胞數(shù)常1000106/L，在結(jié)核性漿膜腔炎早期的滲出液中，也可見以中性粒細(xì)胞增多為主。 51漿膜腔積液檢查白細(xì)胞分類 中性分葉核粒細(xì)胞增多：

17、51漿 淋巴細(xì)胞增多： 提示慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒、腫瘤或結(jié)締組織病所致滲出液。 嗜酸性粒細(xì)胞增多：指嗜酸性粒細(xì)胞超過白細(xì)胞總數(shù)10以上。常為良性或自限性疾病，與空氣或血液進(jìn)入漿膜腔有關(guān)。52漿膜腔積液檢查 淋巴細(xì)胞增多： 提示慢性炎癥，如結(jié)核、寄生蟲檢驗 微絲蚴：乳糜樣漿膜腔積液離心沉淀后，將沉淀物倒在玻片上觀察有無微絲蚴， 包蟲病:胸水檢查棘球蚴的頭節(jié)和小鉤。 阿米巴?。悍e液中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。53漿膜腔積液檢查寄生蟲檢驗 微絲蚴：乳糜樣漿膜腔積液離心沉淀后，免疫學(xué)檢查 54漿膜腔積液檢查免疫學(xué)檢查 54漿膜腔積液檢查腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原（CEA） CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA20ug/L，積液CEA/血清CEA比值1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。 55漿膜腔積液檢查腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原（CEA）55漿膜腔