教學(xué)查房病歷匯報課件

1、教學(xué)查房病歷匯報教學(xué)查房病歷匯報患者基本信息姓名：魏秀泰 性別：女年齡：39歲 婚否：已婚民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民籍貫：青海省互助縣 住址：互助縣南門峽鎮(zhèn)峽口村患者基本信息姓名：魏秀泰 性別：女主訴：發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半年余。主訴：發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半年余?，F(xiàn)病史：患者于半年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部一包塊，約雞蛋大小，無明顯疼痛，無聲音嘶啞及呼吸困難，無情緒易激動現(xiàn)象。無胸悶、氣短，無乏力、納差，未予以重視及任何治療。近1月來，患者自感包塊較前明顯增大，無明顯疼痛，無聲音嘶啞及呼吸困難，無胸悶、氣短等現(xiàn)象。為明確診斷及進(jìn)一步診治，故來我院就診，門診行相關(guān)檢查后以“右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，神

2、志清，精神可，食欲可，大小便如常，近期體重?zé)o明顯變化?，F(xiàn)病史：患者于半年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部一包塊，約雞蛋大小，無既往史：平素身體健康個人史：本地,、農(nóng)民、小學(xué)文化 月經(jīng)史： G3P3 家族史：無遺傳病史過敏史：無藥物、食物過敏史既往史：平素身體健康個人史：本地,、農(nóng)民、小學(xué)文化 月經(jīng)史：專科情況 頸軟，無抵抗。氣管居中，雙側(cè)頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，局部皮膚未見明顯紅腫。右側(cè)頸前區(qū)可觸及一約65cm大小腫物，質(zhì)韌，壓痛陰性，活動度良好，與周圍組織無明顯粘連，未觸及明顯震顫，未聞及明顯血管雜音。腫物隨吞咽上下移動。左側(cè)頸前區(qū)未見明顯異常。雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。?？魄闆r 頸軟，無抵抗。

3、氣管居中，雙側(cè)頸靜脈正常，肝輔助檢查心電圖：正常腹部彩超：正常胸片：正常甲狀腺彩超：右側(cè)甲狀腺包塊、左甲狀腺結(jié)節(jié)頸部CT：右側(cè)甲狀腺占位，明顯不均勻強化， 惡性不除外，建議穿刺 輔助檢查心電圖：正常教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件教學(xué)查房病歷匯報課件2015.3月份護(hù)理查房112015.3月份護(hù)理查房11目錄一.病史匯報二.診斷治療三.疾病相關(guān)知識四.護(hù)理診斷措施評價五.健康宣教目錄一.病史匯報一.病史匯報 患者：沙景秀 性別：女 年齡：89歲主訴：系DLBCL(A)

4、伴肺部占位14月余，胸悶、活動后氣促半月，于2015-02-25 入院診斷: 1.心功能不全（級）2.呼吸道感染待排3.小圓細(xì)胞腫瘤（傾向DLBCL，A期） 4.右上肺占位性質(zhì)待查（淋巴瘤浸潤？原發(fā)性肺癌？）5.冠心病一.病史匯報 淋巴瘤定義 ： 起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，時免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 附注：分期期：侵及一個淋巴結(jié)區(qū)（），或侵及一個單一的結(jié)外器官部位（E）。期：在橫膈的一側(cè)，侵及兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（），或外加局限侵犯一個結(jié)外器官或部位（E）。 期：受侵犯的淋巴結(jié)區(qū)在兩側(cè)（）或外加一個結(jié)外器官或部位（E）或脾（S）或

5、二者皆有（ES）。 期：彌漫性或播散性侵犯一個或更多的結(jié)外器官，同時伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。 各期患者按有無B癥狀分為A、B兩類。 B癥狀包括：6個月內(nèi)不明原因的體重下降10；原因不明的發(fā)熱（38OC以上）；盜汗。 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是NHL中最常見的類型，幾乎占所有病例的1/3.非霍奇金淋巴瘤的治療期： 沒有危險預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案34個周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行68個周期化療。期： 有危險預(yù)后因素的患者應(yīng)該行 68個周期化療。 淋巴瘤定義 ：附注：分期非霍奇金淋巴瘤的治療入院時:T: 36.5 P: 78 次/分 R: 21 次/分 BP:

6、132/70 mmHg 查體：神清，淺表淋巴結(jié)（-），左上頸觸診飽滿感，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及啰音，心（-），腹軟，未觸及腫塊，腹稍膨，移動性濁音（），壓痛及反跳痛（-），雙下肢中度可凹陷性浮腫，右下肢稍重?；颊呋顒雍髿獯伲枧P床休息。一.病史匯報入院時:查體：一.病史匯報患者2013年8月發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，11月查h-PET：右上肺、左側(cè)頸部及鎖骨上、腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀代謝增高灶。頸部包塊穿刺活檢傾向惡性淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可能性大，2013-12-4行GP化療。2014年1月CT：左頸淋巴結(jié)明顯縮小，鎖骨上淋巴結(jié)基本消退，右肺病灶略縮小，行利妥昔單抗+VCR+甲強龍化療3周期并左頸淋巴

7、結(jié)放療20Gy/10f，治療后頸部淋巴結(jié)縮小，腹腔淋巴結(jié)基本消退，肺部病灶穩(wěn)定。2014年6月發(fā)現(xiàn)左耳后淋巴結(jié)，右肺病灶稍增大，行淋巴結(jié)電子線放療，聯(lián)合沙利度胺、地塞米松、利妥昔單抗抗腫瘤，后因肺部感染而停止治療。2014-8-27及2014-10-22行利妥昔單抗 300mg治療2次，期間查CT見肺部病灶略增大。一.病史匯報患者2013年8月發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，11月查h-PET：右上肺五方面飲食：食欲差休息及睡眠：一般，活動后氣促， 休息后可緩解，睡眠一般排泄：便秘自理情況嗜好及保健措施一.病史匯報五方面飲食：食欲差一.病史匯報二.診斷治療實驗室檢查：時間：2015.2.26 血紅蛋白：98g

8、/l 紅細(xì)胞計數(shù):2.73*1012/l總蛋白：54.8g/l白蛋白：29g/l尿酸：586umol/l心肌酶譜無異常二.診斷治療實驗室檢查：心電圖：完全性右束支阻滯房性早搏雙下肢血管超聲超聲：雙下肢動脈硬化伴局部斑塊形成雙下肢靜脈未見異常心臟超聲:二,三尖瓣輕度返流，主動脈瓣鈣化伴中度返流，左室舒張功能減低腹部B超:肝臟彌漫性病變 腹盆腔積液腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大 二.診斷治療心電圖：二.診斷治療治療藥物治療一級護(hù)理半流質(zhì)飲食監(jiān)測血壓監(jiān)測尿量吸氧完善各項檢查二.診斷治療治療藥物治療一級護(hù)理半流質(zhì)飲食監(jiān)測血壓監(jiān)測尿量吸氧完善各項檢1.利尿,改善心肌供血:安體舒通，單硝，雙克2.抗感染：左氧3.

9、營養(yǎng)支持;脂肪乳，氨基酸4.抗血小板聚集：阿司匹林5.抗腫瘤:沙利度胺，地塞米松6.護(hù)胃：蘭索拉唑7.治療高尿酸血癥：別嘌醇8.參麥：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。改善冠脈流量，增加機體耐缺氧能力，減少心肌耗氧量，并有保護(hù)修復(fù)心肌細(xì)胞及一定的抗心律失常作用。二.診斷治療1.利尿,改善心肌供血:安體舒通，單硝，雙克二.診斷治概 述 定義心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。三.疾病相關(guān)知識概 述 定義三.疾病相關(guān)知識按發(fā)展速度急性慢性（以慢性居多） 按發(fā)

10、生部位左心右心全心衰竭按有無舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心力衰竭的分型三.疾病相關(guān)知識按發(fā)展速度心力衰竭的分型三.疾病相關(guān)知識原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過重（容量負(fù)荷）心臟后負(fù)荷過重（壓力負(fù)荷）病因三.疾病相關(guān)知識原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過重心臟后負(fù)荷過重病三.疾病相關(guān)知其他感染心律失常生理心理壓力過大妊娠分娩誘因血容量增加心力衰竭的誘因三.疾病相關(guān)知識其他感染心律生理心理妊娠誘因血容心力衰竭的誘因三.疾病相臨床表現(xiàn)左心衰 咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸三.疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)左心衰 咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea 臨床表現(xiàn)右心衰 癥狀體征肝

11、腫大漿膜腔積液食欲不振惡心、腹脹頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征浮腫三.疾病相關(guān)知識 臨床表現(xiàn)右心衰 癥狀體征肝腫大食欲不振頸左心衰右心衰 同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 臨床表現(xiàn)全心衰三.疾病相關(guān)知識 臨床表現(xiàn)全心衰三.疾病相關(guān)知識左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)為主 右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過程 臨床表現(xiàn)三.疾病相關(guān)知識左心衰竭 臨床表現(xiàn)三.疾病相關(guān)知

12、識心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （一）心功能分級（NYHA，1928年）：級：體力活動不受限，病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重三.疾病相關(guān)知識心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （一）心功能分級（心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）：A期：有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無心臟結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn)B期：有心肌重

13、塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰表現(xiàn)C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速復(fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動即有癥狀，不能完成日?；顒?，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強化治療心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （二）三.疾病相關(guān)知識心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）：心力衰竭診斷 6min步行試驗 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。 少于150 m

14、，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。 心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （三）三.疾病相關(guān)知識 6min步行試驗心力衰竭診斷 心功能不全的程度判去除病因、誘因減輕心臟負(fù)荷增加心臟排出量抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物B受體阻滯劑的應(yīng)用治療要點三.疾病相關(guān)知識治療要點三.疾病相關(guān)知識去除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時雙下肢下垂體位根據(jù)心功能級別決定活動量，限制體力和腦力的活動休

15、息作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵病人適量活動三.疾病相關(guān)知識去除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位體位圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察利尿藥增進(jìn)水、鈉排除，擴張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀水紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等1）安排給藥時間，以早晨或上午為宜2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化3）密切觀察不良反應(yīng)4）觀察利尿劑效

16、果護(hù)理 不良反應(yīng)作用三.疾病相關(guān)知識圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察利增進(jìn)水、鈉排除，擴張圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察血管擴張劑擴張容量血管，減輕前負(fù)荷擴張動脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等 干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等 不良反應(yīng)作用直接擴張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等 常用藥物三.疾病相關(guān)知識圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察擴張容量血管，減輕前負(fù)根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.51.0

17、g（相當(dāng)于食鹽12g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在23g（相當(dāng)于食鹽46g)如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給12001500Kcal 飲食注意事項三.疾病相關(guān)知識根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果限制鈉鹽飲食注意事項三.護(hù)理措施吸氧圍繞治療的有關(guān)護(hù)理調(diào)節(jié)一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量68L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況

18、保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢 皮膚護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察控制入量，減慢輸液速度三.疾病相關(guān)知識護(hù)理措施吸氧圍繞治療的有關(guān)護(hù)理調(diào)節(jié)皮膚護(hù)理藥物不良反氣體交換受損1生活自理缺陷5活動無耐力3體液過多4心輸出量減少2有皮膚完整性受損的危險6四.護(hù)理診斷措施評價氣體交換受損1生活自理缺陷5活動無耐力3體液過多4心輸出量減P1 氣體交換受損護(hù)理措施1）保持病室空氣新鮮2）囑患者多休息、間斷吸氧與肺淤血，肺部感染有關(guān)護(hù)理措施3）輸液護(hù)理：控制輸液量及速度。輸液速度：20-30d/min4）監(jiān)測病情目標(biāo)： 病人呼吸困難減輕或消失 主訴活動耐力逐漸增加，活動時無明顯不適。護(hù)理評價： 胸悶癥狀減輕。四.護(hù)

19、理診斷措施評價P1 氣體交換受損護(hù)理措施與肺淤血，肺部感染有關(guān)護(hù)理措施目1）病情觀察：如生命體征，有無呼吸困難等。2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過快，準(zhǔn)確記錄24h尿量3）藥物的護(hù)理：使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變化，有無乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)P2 心輸出量減少四.護(hù)理診斷措施評價1）病情觀察：2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，3）藥物P3 活動無耐力護(hù)理措施： 1) 評估活動耐力，制定活動目標(biāo)和計劃 臥床休息-床邊活動-病室內(nèi)活動-病室外活動 監(jiān)測活動中反應(yīng)。 2) 保持氧氣導(dǎo)管通暢，及固定妥善,并做好鼻導(dǎo)管護(hù)理; 3) 指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動，協(xié)助和指導(dǎo)病人生活.與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關(guān)四.護(hù)理診斷措施評價P3 活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有P4 體液過多1.休息2.飲食護(hù)理：低鹽飲食控制液體攝入3.用