腦卒中康復(fù)-2015研究生講座課件

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員賈子善Tel-mail:JZS1963@163.com腦卒中康復(fù)

--障礙、策略與措施腦卒中（stroke）的分類缺血性：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中的危害1、多發(fā)新發(fā)約150～200萬(wàn)人/年幸存者約500萬(wàn)～600萬(wàn)人，2、死亡率高約100萬(wàn)人/年3、致殘率高70%～80%遺留殘疾

42.3％生活不能自理4、經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、收入減少直接花費(fèi)：100億/年（5千/人）間接花費(fèi)：數(shù)百億康復(fù)的作用1、促進(jìn)恢復(fù)改善功能（速度、程度、質(zhì)量）減少并發(fā)癥提高生活自理能力降低致殘率、死亡率促進(jìn)社會(huì)復(fù)歸2、降低費(fèi)用

腦卒中康復(fù)、偏癱康復(fù)、失語(yǔ)康復(fù)等腦卒中患者的

——常見(jiàn)障礙

誤用綜合癥：肌肉及韌帶損傷、骨折、異位骨化、肩痛及髖關(guān)節(jié)痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、膝過(guò)伸、痙攣加重、異常痙攣模式加重（優(yōu)勢(shì)肌和非優(yōu)勢(shì)肌肌張力不平衡加劇）、異常步態(tài)及尖足內(nèi)翻加重與習(xí)慣化等。

3、伴發(fā)疾患和障礙

心肺、骨關(guān)節(jié)肌肉疾患等其它系統(tǒng)的功能障礙。二、能力障礙（活動(dòng)）三、社會(huì)參與能力障礙

異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)與痙攣模式①聯(lián)合反應(yīng)②共同運(yùn)動(dòng)③痙攣模式上肢伸展困難下肢屈曲困難

腦卒中康復(fù)治療

——理論與原則

腦的可塑性

Brain

Plasticity

可塑性的概念（功能重組）

神經(jīng)元之間的相互聯(lián)系在內(nèi)、外環(huán)境因子的作用下是可改變的，這種改變可能涉及新聯(lián)系的形成或者只是既存聯(lián)系效力的改變。

①神經(jīng)皮層的連接可因我們的經(jīng)歷而發(fā)生改變化學(xué)的：次要通路的啟用、突觸效率改變解剖學(xué)的：新神經(jīng)元生成、樹突與軸突發(fā)芽生長(zhǎng)、突觸類型與數(shù)量改變等

②皮層的功能代表區(qū)的改變－功能重組代表區(qū)能通過(guò)感覺(jué)輸入、經(jīng)歷和學(xué)習(xí)而發(fā)生政變，對(duì)腦損傷的反應(yīng)上也是如此。彈弦者：左手手指讀盲文者：手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層

猴子的軀體感覺(jué)皮層在觸覺(jué)刺激前后

“皮層代表區(qū)的短暫改變?cè)诿刻斓纳钪卸紩?huì)發(fā)生”

－適應(yīng)性的恢復(fù)（行為替代）－內(nèi)在性的恢復(fù)腦卒中后功能和能力的恢復(fù)的機(jī)制

是指對(duì)患側(cè)或已受損功能的神經(jīng)控制的恢復(fù)過(guò)程?；紓?cè)和/或受損功能的恢復(fù)依賴于內(nèi)在性的恢復(fù)，主要與神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變有關(guān)。內(nèi)在性的恢復(fù)----功能恢復(fù)

運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律及基本動(dòng)作訓(xùn)練的程序嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律：偏癱恢復(fù)的規(guī)律：

2個(gè)月：抬頭先軀干，后四肢

3個(gè)月：翻身先近端，后遠(yuǎn)端

6個(gè)月：坐拇指和腳趾最慢

7－8個(gè)月：7滾，8爬

10個(gè)月：站立

12個(gè)月：走急性：預(yù)防性：廢用綜合癥主動(dòng)性：維持性與終生性：退化問(wèn)題科學(xué)性：誤用綜合癥綜合性與豐富性：積極性與學(xué)習(xí)性：適應(yīng)性與技巧性：目標(biāo)指向性：實(shí)用性：腦卒中康復(fù)醫(yī)療的原則腦卒中偏癱的康復(fù)急性期卒中患者就診采集病史和體格檢查最初的并發(fā)癥、功能缺損和康復(fù)需要的評(píng)價(jià)卒中嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)開(kāi)始二級(jí)預(yù)防和預(yù)防并發(fā)癥急性期病情穩(wěn)定48小時(shí)后康復(fù)需求評(píng)價(jià)采集病史和體格檢查根據(jù)卒中嚴(yán)重度、功能狀況和社會(huì)支持情況確定康復(fù)服務(wù)的種類和范圍患者是否需要康復(fù)干預(yù)嗎？住院康復(fù)？康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科社區(qū)或家庭康復(fù)患者ADL、IADL能自理嗎？患者出院，回歸家庭或社區(qū)在基本醫(yī)療中安排隨訪嚴(yán)重卒中和/或最大依賴并且功能恢復(fù)預(yù)后差關(guān)于未來(lái)計(jì)劃對(duì)患者/家屬進(jìn)行教育患者出院回家/護(hù)理之家，安排醫(yī)學(xué)的隨訪急性期康復(fù)流程否否否是是是急性期臨床管理腦卒中的治療伴發(fā)病醫(yī)學(xué)管理

減少?gòu)U用和誤用早期康復(fù)挽救生命、減輕腦損傷、盡早病情穩(wěn)定并蘇醒二級(jí)預(yù)防使其不妨礙康復(fù)減少二次損傷及致命性并發(fā)癥改善功能和能力預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)、冠脈事件、冠心病導(dǎo)致的死亡神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科康復(fù)小組康復(fù)小組康復(fù)小組康復(fù)小組康復(fù)活動(dòng)：

體位仰臥位、健側(cè)側(cè)臥位、患側(cè)側(cè)臥位注意點(diǎn)：肩部保護(hù)手不握東西、腳不踩東西急性期的康復(fù)治療（2）圖4-3左側(cè)偏癱患者抗痙攣體位（仰臥位）圖4-4

左側(cè)偏癱患者抗痙攣體位（健側(cè)側(cè)臥位）圖4-5左側(cè)偏癱患者抗痙攣體位（患側(cè)側(cè)臥位）（患側(cè)側(cè)臥位）體位變換－－－－只能預(yù)防褥瘡、肺炎關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)－－只能預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮

注意點(diǎn)：健、患側(cè)對(duì)照；輕柔、緩慢肩部保護(hù)（不牽拉、手心向上）

1～2次/日（長(zhǎng)期臥床、老年人）活動(dòng)項(xiàng)目：

1.自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

2.床上翻身訓(xùn)練

3.夾腿運(yùn)動(dòng)

4.橋式運(yùn)動(dòng)

上肢自助活動(dòng)⒌坐位訓(xùn)練坐位是患者最容易完成的動(dòng)作之一，也是預(yù)防體位性低血壓、站立、行走和一些日常生活活動(dòng)所必需的。首次坐位：漸次起坐－－體位性低血壓靜態(tài)平衡訓(xùn)練：要求患者取無(wú)支撐下床邊或椅子上靜坐位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)均屈曲90°，足踏地或支持臺(tái)，雙足分開(kāi)約一腳寬，雙手置于膝上。

圖4-10靜態(tài)坐位平衡訓(xùn)練問(wèn)題：靠、扶、抓自動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練：被動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：坐位耐力訓(xùn)練：⒍坐位和臥位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練⒎站位訓(xùn)練

時(shí)機(jī)：一般情況

起立訓(xùn)練：注意僅用健腿支撐站起等錯(cuò)誤

靜態(tài)、自動(dòng)態(tài)、被動(dòng)態(tài)站位平衡訓(xùn)練：

持重訓(xùn)練：圖4-13坐位和立位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練圖4-14坐位和立位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練圖4-12

起立平臺(tái)站立圖4-2

部分減重支持系統(tǒng)⒏步行訓(xùn)練

時(shí)機(jī)：①自動(dòng)態(tài)站位平衡②患腿持重達(dá)體重的一半以上③患腿可向前邁步

老年人--下肢支具手杖？步行訓(xùn)練量早期要小在步行訓(xùn)練前：雙腿交替前后邁步、重心轉(zhuǎn)移。

步行訓(xùn)練中：早期膝過(guò)伸和膝打軟；患側(cè)骨盆上提的劃圈步態(tài)在可獨(dú)立步行后，進(jìn)一步練習(xí)上下樓梯（健腿先上，患腿先下）、走直線、繞圈、跨越障礙、上下斜坡及實(shí)際生活環(huán)境下的實(shí)用步行訓(xùn)練。過(guò)早：膝過(guò)伸⒐作業(yè)治療時(shí)機(jī)：能取坐位姿勢(shì)后開(kāi)始。內(nèi)容包括

①日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：如吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、移動(dòng)、洗澡及家務(wù)活動(dòng)等（技巧、輔助具、適應(yīng)）②工藝活動(dòng)：上肢粗大的運(yùn)動(dòng)－－斜面磨砂板訓(xùn)練等兩手的協(xié)同操作－－用編織、剪紙等患手的精細(xì)活動(dòng)－－壘積木、書寫、擰螺絲等利手轉(zhuǎn)換訓(xùn)練

強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法⒑物理治療和針灸治療

功能性電刺激、生物反饋及針灸治療等對(duì)增加感覺(jué)輸入、促進(jìn)功能恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)控制等有一定的作用。⒒對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、認(rèn)知功能障礙等

也需進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。

后遺癥期康復(fù)治療定義：后遺癥期是患者功能恢復(fù)已達(dá)平臺(tái)期，但通過(guò)技巧學(xué)習(xí)、使用輔助器具、耐力訓(xùn)練及與環(huán)境相互適應(yīng)等仍可有一定的能力恢復(fù)的時(shí)期。退化問(wèn)題：維持、適應(yīng)、技巧、耐力定期再評(píng)價(jià)和指導(dǎo)：恢復(fù)工作：

1.精神安定劑、苯并二氮卓類和苯巴比妥；苯妥英鈉等抗癲癇藥；抗痙攣藥。2.神經(jīng)中樞的а2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如可樂(lè)寧和其它）和а1受體拮抗劑（如哌唑嗪及其它）。3.興奮劑/神經(jīng)介質(zhì)釋放劑在有選擇的患者中可以促進(jìn)患者參與卒中康復(fù)或促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，每天10毫克右旋苯丙胺是試驗(yàn)最多的藥物。4.吡拉西坦對(duì)失語(yǔ)癥有效。藥物的使用

預(yù)后

腦卒中偏癱一般在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最