中醫(yī)婦科學-優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

中醫(yī)婦科學-優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案中醫(yī)婦科學-優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案中醫(yī)婦科學-優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案資料僅供參考文件編號：2022年4月中醫(yī)婦科學-優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：附件1中醫(yī)診療方案：慢性盆腔炎1．定義CPID是指女性上生殖道(子宮、輸卵管、卵巢)及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥病變所引起的癥狀和體征。2.診斷診斷依據(jù)：病史多有急性盆腔炎病史癥狀主癥：小腹疼痛，腰骶脹痛，帶下異常，帶下量多、色黃、氣臭；次癥：神疲乏力，低熱起伏，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行腹痛加重，胸脅乳房脹痛，形寒肢冷，小便黃，大便干燥，或大便溏泄，舌象異常，如舌質(zhì)紅或暗紅，邊尖瘀點或瘀斑，脈沉弦或弦澀。體征子宮活動受限（粘連固定）或壓痛；一側(cè)或雙側(cè)輸卵管成索狀增粗或/和子宮一側(cè)或雙側(cè)片狀增厚、壓痛；一側(cè)或雙側(cè)宮骶韌帶增粗、觸痛；一側(cè)或雙側(cè)附件包塊、壓痛。上述體征至少同時具備下列三項：下腹壓痛伴或不伴反跳痛；宮頸舉痛、宮體壓痛；附件區(qū)（索狀增粗或片狀增厚或包塊）壓痛。輔助檢查血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)及中性粒細胞減少增高；血沉增快；宮頸管分泌物涂片或培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)淋病奈瑟菌或沙眼衣原體；B超檢查：可探及直腸子宮凹陷積液、盆腔炎性包塊或膿腫；經(jīng)陰道后穹窿穿刺：可抽出炎性滲出液或膿液；血清CA125可增高；C反應(yīng)蛋白可增高；血清或腹水同種淀粉酶可降低；腹腔鏡檢查：可見子宮、輸卵管表面充血水腫、膿性滲出，或粘連包裹病灶，或膿腫形成。根據(jù)上述主要癥狀、必備體征，輔助檢查（至少具備1~2項），結(jié)合病史即可診斷。鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)呈繼發(fā)性、進行性加重，若能觸及典型觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。B型超聲檢查有助于鑒別。鑒別困難時應(yīng)行腹腔鏡檢查。卵巢囊腫輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫鑒別。輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。卵巢癌附件炎性包塊與周圍粘連，不活動，有時易與卵巢癌相混淆，慢性炎性包塊多為囊性;而卵巢癌包塊多為實性，較硬，表面不規(guī)則，子宮直腸窩可捫及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，常有腹水，患者一般情況較差，B型超聲檢查有助于鑒別。診斷有困難時，可借助于腹腔鏡檢查或病理活體組織檢查。陳舊性宮外孕多有閉經(jīng)史及陰道流血，偏于患側(cè)下腹痛，婦科檢查子宮旁有粘連的包塊，觸痛，腹腔鏡檢查有助于診斷。結(jié)核性盆腔炎也是慢性疾病，多有其他臟器的結(jié)核史，腹痛常為持續(xù)性，偶有閉經(jīng)史，常有子宮內(nèi)膜結(jié)核，腹脹，偶有腹部包塊，X線檢查下腹部可見鈣化灶，包塊位置較慢性盆腔炎高，腹腔鏡檢查活檢可明確診斷。3.理法方藥病因病機肝郁氣滯、寒濕凝滯、濕熱瘀結(jié)、肝郁脾虛為沖任阻滯、胞脈失暢的常見原因。肝氣內(nèi)傷，氣行不暢，血行瘀阻結(jié)于胞宮，可見肝郁氣滯之象；寒濕之邪侵襲沖任、胞宮，與氣血相結(jié)，血行不暢，則寒濕凝滯；濕熱之余邪與氣血搏結(jié)于沖任胞宮。經(jīng)行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，可見濕熱瘀結(jié)之象；脾虛之人，情志不暢，肝氣郁滯，木旺乘土。運化失司，聚濕成痰，留滯與沖任、胞宮發(fā)為本病。理法方藥慢性盆腔炎的辨證分型及理法方藥（詳見下頁表格）證型理法方藥氣滯血瘀型肝氣內(nèi)傷，氣行不暢，血行瘀阻結(jié)于胞宮，發(fā)為本病。舌紫暗，脈弦澀為氣滯血瘀之象理氣行滯，活血化瘀逍遙舒坤湯柴胡12g，赤芍15g，白芍12g，當歸12g，茯苓12g，炒白術(shù)12g，制香附12g，枳殼12g，路路通12g，王不留行15g，皂角刺15g，敗醬草18g，紅藤30g，小茴香6g，制乳香6g，制沒藥6g寒凝血瘀證寒濕之邪侵襲沖任、胞宮，與氣血相結(jié)，血行不暢，發(fā)為本病。舌暗紅，脈沉遲為寒凝血瘀之象。溫經(jīng)散寒、活血祛瘀少腹逐瘀湯小茴香6g，干姜9g，延胡索9g，沒藥12g，當歸15g，川芎12g，官桂9g，赤芍12g濕熱瘀阻證濕熱之余邪與氣血搏結(jié)于沖任胞宮。經(jīng)行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，發(fā)為本病。舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，亦為濕熱瘀結(jié)之象。清熱利濕，祛瘀散結(jié)仙方活命飲白芷6g，半夏12g，薏苡仁30g，金銀花15g，赤芍12g，當歸12g，甘草12g，皂角刺12g，陳皮15g，穿山甲12g，天花粉肝郁脾虛證脾虛之人，情志不暢，肝氣郁滯，木旺乘土。運化失司，聚濕成痰，留滯與沖任、胞宮發(fā)為本病。舌體胖大，邊有齒痕，脈弦滑為肝郁脾虛之象。疏肝理脾，化濕活血逍遙散加減甘草10g，當歸15g，茯苓15g，白芍20g，白術(shù)15g，柴胡10g，枳實10g，薄荷其他治療西醫(yī)療法：多用于急性發(fā)作期抗生素：宜聯(lián)適用藥，最好根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用藥物。青霉素G：逐日240萬1000萬單位，靜脈滴注；病情好轉(zhuǎn)后減至逐日80萬160萬單位，分次肌肉注射。紅霉素：逐日，靜脈滴注，加用卡那霉素，逐日2次，肌肉注射。慶大霉素：逐日16萬32萬單位，靜脈滴注或分23次肌肉注射。在使用抗生素的同時，可用α一糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸1500單位，肌肉注射，隔日1次，510次為一療程。也可抗生素與潑尼松同時應(yīng)用，潑尼松5mg，逐日口服3次，停藥后應(yīng)逐漸減量。中醫(yī)特色療法：運用精純中藥方劑，將“服、敷、灌、”有機結(jié)合，疏肝理氣、化瘀止痛，加速盆腔血液循環(huán)，修復受損細胞，從而消除炎癥。另外，參考其他醫(yī)家的研究成果，積極運用中醫(yī)適宜技術(shù)和現(xiàn)代技術(shù)，采用推拿法、刺絡(luò)拔罐法、中藥離子滲透法治療慢性盆腔炎。.消癥散外敷加TDP神燈（千年健60g，川斷120g，追地風60g川椒60g，五加皮120g，白芷120g，桑寄生120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活60g，獨活60g，赤芍120g，歸尾120g，血竭60g，乳香60g，沒藥60g）。.紅藤煎保留灌腸（紅藤30g，敗醬草30g，鴨跖草30g，桃仁10g，公英30g，地丁30g，三棱10g，莪術(shù)10g）。.推拿法（一指禪法、魚際揉法、推法、點法、擦法等手法）：關(guān)元、中極、歸來、腎俞、血海、膈俞、三陰交、陰陵泉、八髎等穴位。刺絡(luò)拔罐法：關(guān)元、氣海、血海、膈俞等穴位，先刺絡(luò)，后拔罐。中藥離子滲透法：用當歸、白花蛇舌草、蒲公英、敗醬草、川椒、乳香、沒藥、香附、丹參、赤芍、血竭(后入)、紅花、桂枝，水煎濃縮以浸濕紗布置于病變處或事先選好的穴位上，通過離子導入機導入治療。物理治療:(1)蠟泥療法:蠟泥溶化后摻入濃縮中藥汁（羌活10g，獨活10g，川芎10g，紅花10g，附子15g，肉桂10g），稍冷后，緩緩鋪倒于下腹部及腰骶部，每次30分鐘，隔日1次，10次為1療程。(2)熱水坐浴:一般用中藥坐?。ㄇ蓟?0g，獨活30g，紅花20g，桃仁20g，陳皮15g，車前草15g），水溫約為40℃，每日1次，每次10-20分鐘，5一10次為l療程。（3）中藥熏蒸：是根據(jù)每個人的體質(zhì)特點，辨證施治不同的中藥配方，以中藥蒸汽為載體滲入體內(nèi)，改善人體微循環(huán)，在熱力、蒸汽和藥物的共同作用下，從而起到疏通腠理、祛風除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等功效。（4）溫和灸：將艾條點燃后懸置在關(guān)元穴上，進行溫熨，借灸火的熱力達到調(diào)和陰陽，補益氣血，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽。另外，配合盆腔治療儀系統(tǒng)，在一定溫度范圍內(nèi)殺死病原體、病毒及炎性細胞，快速安全消除炎癥。治療方法無副作用、無痛苦、病人感覺良好，愿意接受。獨占高精度溫度控制的陰道電極及腹部電極，不損傷皮膚，無疼痛及胃腸刺激。4.臨床路徑.詢問病史與體格檢查、婦科檢查

中醫(yī)四診信息采集

進行必要的輔助檢查

婦科檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、血沉心電圖盆腔超聲陰道分泌物常規(guī)檢查宮頸管分泌物檢測支原體、衣原體、淋病奈瑟菌完成初步診斷（詳見）

中醫(yī)辨證確定治療方案

口服中藥湯劑（詳見理法方藥表格）

中藥熏蒸（詳見）溫和灸（詳見）物理療法（詳見）瘥后防復：暢情志，節(jié)飲食，慎起居。附：古代病因病機相關(guān)文獻(1)小腹痛:《婦人大全良方·婦人血氣小腹疼痛方論》:“夫婦人小腹疼痛者，此由胞絡(luò)間夙有風冷，搏于血氣，停結(jié)小腹，……與血相擊，故痛也”?！蹲C治要訣·婦人門·經(jīng)事不調(diào)》:“經(jīng)事來而腹痛者。經(jīng)事不來而腹亦痛者。皆血之不調(diào)故也。“(2)帶下病:《金匾要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)?！蛴袘n慘，悲傷多慎，此皆帶下?！?3)婦人廟癮:《諸病源候論·婦人雜病諸候·八癮候》:“若經(jīng)血未盡，而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急、支滿，胸脅腰背相引，四肢酸痛，飲食不調(diào)，結(jié)勞。惡血不除，月水不時，或月前月后，因生積聚，如懷胎狀?！?4)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng):《濟陰綱目·調(diào)經(jīng)門》:“婦人病多是月經(jīng)，乍多乍少，或前或后，將發(fā)疼痛，醫(yī)者不審，一例呼為經(jīng)病，不知陽勝陰，陰勝陽，所以服藥無效?！?5)不孕癥:《諸病源候論·婦人雜病諸候·帶下無子候》:“帶下無子者，由勞傷于經(jīng)血，經(jīng)血受風邪則成帶下。帶下之病，白沃與血相兼帶而下也。病在子臟，胞內(nèi)受邪，故令無子也?！敝嗅t(yī)診療方案：多囊卵巢綜合征一、多囊卵巢綜合征：多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome簡稱PCOS）是以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。中醫(yī)無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”“不孕”、‘癥瘕’范疇。二、診斷標準西醫(yī)診斷標準（采用2003年鹿特丹會議修正的PCOS診斷標準，即Rotterdam標準）在排除其它引起高雄激素血癥的疾病后(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生，分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征等)；稀發(fā)排卵和(或)無排卵；有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)生化改變（LH/FSH>=2—3，LH>10IU/L，T>305nmol/L，DS>801umol/L，A2>230ng/dl）；超聲檢查時發(fā)現(xiàn)多囊卵巢；三項中符合任何二項可確診為多囊卵巢綜合征。鑒別診斷卵巢男性化腫瘤包括支持一間質(zhì)細胞瘤、門細胞瘤、類脂細胞瘤、性母細胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌。以上除性母細胞瘤外，其他腫瘤多呈單側(cè)生長實質(zhì)性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化癥候明顯，并常伴有腹水及轉(zhuǎn)移灶。腎上腺疾病包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和DHEA，亦為自主性分泌，不受ACTH促進和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21-羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發(fā)育不良。甲狀腺疾病包括甲亢和甲低。甲亢時T3、T4、SHBG增高，雄激素代謝清除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經(jīng)失調(diào)。甲低時，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加致無排卵。遺傳性多毛癥有家族史，僅單純性多毛而無PCOS癥狀和體征。生育力正常。卵巢卵泡膜細胞增生癥該癥促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜細胞呈巢（島）性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴重男性化。對氯菧酚胺治療不敏感。胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤為一種脂島素受體缺陷性疾病（A/B型），可出現(xiàn)類似于PCOS癥狀體征。其顯著特征是，高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。高催乳素血癥閉經(jīng)、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化癥候不明顯，卵巢正常。中醫(yī)診斷標準（依據(jù):《中藥新藥臨床研究指導原則》第三輯，《中醫(yī)婦科學》和臨床實際制訂）月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛；超聲檢查卵巢呈多囊性改變；舌體胖大、邊有齒痕，或舌質(zhì)紫暗，或舌質(zhì)紅，舌苔厚膩；脈象滑或弦數(shù)或沉細；具有、兩項和、兩項之一即可診斷，中醫(yī)辨證標準痰濕內(nèi)停證:形體肥胖，倦怠懶動，胸悶氣短，脘痞納呆，毛發(fā)偏多，大便秘結(jié)，閉經(jīng)不孕，白帶量多，或見腹中包塊，按之疼痛，舌體胖大，邊有齒痕，或舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩，脈滑。肝郁化火證:形壯體胖，面目紅赤，痤瘡叢生，煩躁易怒，頭痛眩暈，胸脅脹痛，失眠多夢，口干口苦，閉經(jīng)，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。痰瘀互結(jié)證:形體肥胖，面色偏黯，毛發(fā)濃密，胸脘滿悶，倦怠乏力，多懶動，頭暈目眩，白帶量多，閉經(jīng)不孕，或月經(jīng)量多，經(jīng)期提前，少腹作痛，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔厚膩，脈沉細。脾腎陽虛證:形體肥胖，面色晄白，頭暈乏力，懶動，腰膝酸軟而痛、腰腹或下肢冷痛，小便清長，大便溏瀉，閉經(jīng)不孕，舌淡苔白，脈沉細。3臨床表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)者僅占5％，而51～77％患者，呈現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，初潮年齡正常或延遲，繼而月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少或閉經(jīng)。仍有規(guī)律月經(jīng)者12％，功血伴黃體不健康22～29％。不孕74％（35～94％）系慢性無排卵所致。多毛69％（17～83％），多見于口唇、下頜頰側(cè)、下腹、恥上、股內(nèi)側(cè)和小腿外側(cè)，并伴有痤瘡、脂溢和脫發(fā)。多毛與高雄激素血癥非同步。肥胖41％（16～49％），多始于青春期前后，漸進性，此與高雄激素血癥同化作用和性腺外雌激素促進細胞肥胖大所致。卵巢增生50～75％，為雙側(cè)對稱性多囊性增大2～4倍，或為子宮體積1/3～1/4為多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型。合并癥據(jù)統(tǒng)計≤40歲之子宮內(nèi)膜癌患者中19～25％合并PCOS。約14％PCOS在14歲內(nèi)進展為子宮內(nèi)膜癌。三、理法方藥1.中醫(yī)病因病機PCOS多發(fā)生于青春期及育齡期婦女?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為腎—天癸—沖任胞宮軸之問相互調(diào)節(jié)失衡是PCOS發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，與腎脾肝三臟功能失調(diào)關(guān)系密切。PCOS的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強，中醫(yī)證候復雜，我們通過提取其證候要素，敲定證候靶點，提出“痰壅胞宮”是PCOS的中醫(yī)病機。PCOS證候要素為痰瘀，證候靶點為胞宮、肌膚。PCOS臨床表現(xiàn)多樣性，具有高度異質(zhì)性，這些復雜的證候符合中醫(yī)‘痰和瘀'的證候診斷。痰瘀雍滯于胞宮表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、卵巢呈多囊性改變等癥狀，而痰濁阻塞肌膚可表現(xiàn)為肥胖、多毛。痰濁阻滯沖任、胞宮，可致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕;痰濁雍盛，膏脂充溢，可見形體肥胖；痰濕氣血互結(jié)為癥瘕，故卵巢成多囊性改變。以上作為PCOS的中醫(yī)診斷辯證依據(jù)。PCOS的沖任病理基于臨床證候特點為痰濕、血瘀、痰瘀互結(jié);中醫(yī)病因病機表現(xiàn)為臟腑失調(diào)(腎、肝、脾等)、氣血不暢，導致沖任阻滯、痰瘀胞宮、不孕不育。綜上，“痰壅胞宮”是PCOS的中醫(yī)病機。PCOS證候要素為痰瘀，證候靶點為胞宮、肌膚。表現(xiàn)為臟腑失調(diào)(腎、肝、脾等)、氣血不暢，導致沖任阻滯、痰瘀胞宮、不孕不育。2.西醫(yī)發(fā)病機制多囊卵巢綜合癥的病因至今尚未定論，目前認為與下幾個方面有關(guān)（一）下丘腦垂體功能障礙認為下丘腦垂體功能失常是本征的啟始發(fā)病因素，從而導致卵巢合成甾體激素的異常，造成慢性無排卵。（二）腎上腺皮質(zhì)機能異常部分PCOS患者腎上腺分泌的雄激素升高，腎上腺機能異?？梢杂绊懴虑鹉X垂體-卵巢軸的關(guān)系異常與分泌異常。（三）胰島素抵抗與高胰島素血癥目前認為胰島素抵抗與高胰島素血癥是PCOS常見的表現(xiàn)。PCOS婦女胰島素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明顯影響葡萄糖和胰島素內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。伴有高雄激素血癥的PCOS患者無論肥胖與否，即使月經(jīng)周期正常，均伴有明顯的胰島素抵抗。（四）卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機制異常卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機制異常，使優(yōu)勢卵泡選擇受阻是PCOS的發(fā)病原因。（五）遺傳因素有人認為PCOS是遺傳性疾病，可能是伴性顯性遺傳方式。（六）高泌乳素約20％～30％的PCOS患者伴高泌乳素血癥。有人認為ＰＲＬ能刺激腎上腺皮質(zhì)細胞分泌雄激素，因為腎上腺皮質(zhì)細胞膜上有ＰＲＬ受體。3.治療中醫(yī)辨證治療多囊卵巢綜合癥的辨證分型及理法方藥證型理法方藥痰濕內(nèi)停證稟賦不足，后天飲食失節(jié)致使脾虛不運，痰濕內(nèi)生，痰壅胞宮，痰濁阻滯沖任、胞宮，而致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕;痰濁雍盛，膏脂充溢肌膚，可見形體肥胖，多毛。燥濕化痰益氣健脾蒼附導痰湯加減茯苓、蒼白術(shù)、香附、牡蠣、三棱、莪術(shù)枳殼、神曲、川芎、香附、山楂、荷葉肝郁化火證痰濕阻滯，土壅木郁，久則肝氣失于條達，情志不遂，痰氣交阻郁而化火，痰火下注沖任胞宮。而致形壯體胖，面目紅赤，痤瘡叢生，煩躁易怒，胸脅脹痛，閉經(jīng)。清肝瀉火佐以理氣柴胡疏肝散加減蜂房、路路通、青陳皮、夏枯草、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、夏枯草、連翹、白芍、柴胡、升麻、梔子痰瘀互結(jié)證痰濁阻滯氣機久則影響血運，痰瘀互結(jié)，氣化不行，瘀阻胞宮，新血不生，沖任無以濡養(yǎng)，可見形體肥胖，面色偏黯，少腹作痛，癥瘕、閉經(jīng)，不孕，舌質(zhì)紫暗脈沉細。補消結(jié)合化痰散瘀二陳湯合少腹逐瘀湯半夏、陳皮、石菖蒲仙靈脾、血竭、桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、山甲、元胡、沒藥、當歸、川芎、五靈脂、懷牛膝脾腎陽虛證痰瘀阻滯，后天失養(yǎng)，久則及腎，腎火衰弱不能溫煦脾土致使脾陽漸衰，終致脾腎陽虛，脾不散精，腎不蒸化，精微留滯經(jīng)脈沖任，阻滯胞宮可見形體肥胖，懶動，腰腹或下肢冷痛，閉經(jīng)不孕。健脾溫腎化瘀消癥右歸飲合理中丸仙茅、淫羊蕾、巴戟天、續(xù)斷、山萸肉、紫河車、菟絲子、枸杞子、山藥、黃精、黃芪、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、人參特色中藥調(diào)周法臨床所見PCOS就診患者以不孕者居多，根據(jù)治未病思想先期而治并結(jié)合臨床實踐、根據(jù)月經(jīng)周期情況辨證論治，在治療上以補腎助陽、滋腎養(yǎng)陰、益氣健脾為主，兼以疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰、軟堅散結(jié)，以補、調(diào)、通為法，結(jié)合西醫(yī)學序貫療法獨創(chuàng)中藥調(diào)周法。月經(jīng)期治則：活血調(diào)經(jīng)、重在祛瘀。選用活血化瘀藥物加減：丹參、赤白芍、茯苓、川斷、川牛膝、五靈脂、澤蘭、艾葉、益母草等促進經(jīng)血正常排出。卵泡期治則：滋陰養(yǎng)血，佐以助陽。選用滋陰助陽藥物加減：二仙、巴戟天、續(xù)斷、紫河車、菟絲子、枸杞子、女貞子、寄生以促進卵泡發(fā)育、成熟。排卵期治則：補腎活血，疏肝理氣。選用補腎活血疏肝藥物加減：炒當歸、路路通、赤白芍、柴胡、綠粵梅、丹皮、菟絲子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花等促進卵泡成熟、排卵。黃體期治則：補腎助陽，扶助陽長。選用補腎助陽藥物加減：炒當歸、路路通赤白芍、柴胡、綠粵梅、丹皮、菟絲子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花紫石英意在排卵后維持促進黃體功能。月經(jīng)前期治則：助陽理氣，補理兼施。選用平補陰陽、理氣藥物加減：赤白芍、淮山藥、熟地、太子參、茯苓、制蒼白術(shù)、香附、山楂、綠粵梅以使經(jīng)血滿盈通暢。中醫(yī)特色非藥物療法月經(jīng)期針：陰陵泉，合谷，地機。灸：關(guān)元，氣海。卵泡期針：陰陵泉，陰谷，膈俞。灸：足三里，曲泉。排卵期針：合谷，太沖，三陰交。灸：太沖，肝俞。黃體期針：氣海，關(guān)元，足才里，血海，太沖。灸：腎俞，命門。月經(jīng)前期針：合谷，太沖，太白，行間。灸：足三里，中極。西醫(yī)治療（見附1）四、臨床路徑1.詢問病史與體格檢查、婦科檢查2.中醫(yī)四診信息采集3．進行必要的輔助檢查（見附2）。婦科影像學檢查：在月經(jīng)干凈后3—7天檢查。婦科B超、后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影、診段性刮宮和子宮內(nèi)膜病檢、CT和磁共振、內(nèi)窺鏡和剖腹探查等生化檢查：婦科內(nèi)分泌六項、雄激素、腎上腺DHEAS、空腹胰島素水平等；5．完成初步診斷（詳見第二部分西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)診斷標準）6．中醫(yī)辨證（詳見第二部分中醫(yī)辨證標準）7．確定治療方案口服中藥湯劑或中成藥（詳見第三部分辨證論治方藥、中藥調(diào)周法部分）針刺、藥灸法針刺、藥灸能使經(jīng)脈舒緩，氣機暢達，經(jīng)血流暢，從而起到散瘀消滯、溫化寒濕、疏通經(jīng)絡(luò)的作用（詳見第三部分中醫(yī)特色非藥物療法）。8．飲食起居調(diào)攝、瘥后防復養(yǎng)生按照五谷為充五果為助原則合理節(jié)制飲食、按照春生夏長秋收冬藏的四時規(guī)律起居，加強中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉，按照內(nèi)經(jīng)移精移氣理論調(diào)整情志以瘥后防復。附1【西醫(yī)治療】一、不孕癥治療即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術(shù)腹腔鏡治療及助孕技術(shù)。（一）飲食管理：重點是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌。（二）藥物促排卵：以氯菧酚胺（Clomiphenecitrate,CC）為主，并適當配伍其他促排卵藥物。1.氯菧酚胺（CC）：系首選促排卵藥物，使用簡單、安全、有效，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內(nèi)源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負責饋作用，引起GnRH-GnH釋放，增加促發(fā)排卵，并直接促進卵巢甾體激素生成（Kerin1985）。方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血）的第五天開始每天口服CC50～200mg，連服5天，每天最大劑量不超過250mg。以免引起高刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）。以上治療連用3～6周期并監(jiān)測排卵和妊娠率。2.三苯氧胺：適用于CC治療無效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進排卵，作用機理同CC。方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，連服5天。治療效果相似于CC。：適用于單純CC不能促發(fā)排卵或合并黃體功能不健者。即在完成CC50～200mg/d×5治療后，于月經(jīng)周期的第十五天1次肌注hCG5000～10000單位，或在超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育俟卵泡直徑≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml的次日肌注hCG。地塞米松：適用于PCOS合并高雄激素血癥，即血漿睪酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松d，臨睡前服用，該組治療排卵率50％。地塞米松：適用于CC治療無效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。其排卵率81％，妊娠率75％。：適用于CC治療無效及低促性腺激素血癥者。hMG75～150u/d于月經(jīng)周期第五天開始肌注，在超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育和血清E2下俟泡臻于成熟后適時肌注hCG。7.純化FSH（pureFSH）-hCG：應(yīng)用pFSH的目的在于，降低卵泡發(fā)育和卵細胞成熟過程中高LH和高雄激素血癥的不利影響，并改善LH/FSH比值。最近的臨床資料表明；在PCOS應(yīng)用GnRHa脫敏后以pFSH替代hMG，并不明顯改進IVF的成功率，故該組治療仍待進一步觀察。:GnRHa應(yīng)用目的在于促進垂體脫敏，防止早發(fā)月經(jīng)中期LH高峰及卵泡過早黃素化（prematureluteinization）和平抑高雄激素血癥。PCOS予GnRHa治療4周后血漿雄激素可降至閹割后水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3周期的妊娠率達77％高于單純hMG或HCG治療組。9.脈沖式GnRHa療法：適用于低促性腺激素血癥者，然對PCOS患者無明顯的療效。施以該組治療后可見LH和睪酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。（三）助孕技術(shù)：僅有2組報道應(yīng)用IVF/ET治療PCOS不孕。DaLe（1991）44例治療觀察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵±9個～±個，胚胎移植妊娠率33％。然由于OHSS所致去消周期率（Canceledcyclerate）達％（14/58），故助孕技術(shù)在PCOS治療中價值仍待深入研究。二、手術(shù)治療包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。（一）卵巢楔切術(shù)（ovarianwedgeresection,OWR）：OWR治療PCOS的確切機制尚不甚明了。OWR排卵率80％，妊娠率50％，術(shù)后粘連率41％（Buttram1975）。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法（newadhesivebarriermethod）。可以有效地防止術(shù)后粘連。（二）腹腔鏡卵巢治療（Laparoscopicovariantreatment）：是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點啄活檢切除（multiplepunchbiopsyresection,MPBR）、卵巢電灼（ovariancauterization）和激光卵巢多點汽化（multipleovarianvaporization）和激光楔切。三、多毛癥和高雄激素血癥的治療PCOS時，多毛癥發(fā)生率20～80％，其嚴重程度與高雄激素血癥非同步，而與5α-還原酶活性相關(guān)。其治療依高雄激素來源（卵巢或腎上腺）和多毛癥程度（輕、中、重）選擇不同藥物治療。（一）卵巢性高雄激素血癥：選用口服避孕藥（OC）、GnRHa和Ketoconazole（競爭型α受體阻斷藥咪唑啉imidazole衍生物）。OC負反饋抑制GnRH-GnH釋放，以減少卵巢雄激素生成，促進SHBG合成，以降低游離睪酮濃度，并遏制子宮內(nèi)膜增生過長以治療輕、中型多毛癥。GnRHa經(jīng)垂體脫敏和降調(diào)作用抑制卵巢雄激素生成，以治療中、重型多毛癥，須長程治療。Ketoconazole經(jīng)阻斷細胞色素P450依賴酶活性抑制卵巢和腎上腺雄激素生成，其劑量500～600mg/d至少6個月。副反應(yīng)是肝腎損害。（二）腎上腺性高雄激素血癥：主要選用糖皮質(zhì)激素和Ketoconazole治療。糖皮質(zhì)激素負反饋抑制ACTH釋放，以抑制腎上腺雄素生成，有效率26％。（三）抗雄激素藥物：包括安體舒通（螺旋內(nèi)酯spironolactone）、醋酸塞普?。╟yproteroneacetate,CPA）和氟化酰胺（Flutamide）。安體舒通為醛固酮拮抗劑并具有多種抗雄激素活性，如抑制睪酮生成，增加睪酮向E1轉(zhuǎn)化，拮抗5α-還原酶活性和雄素受體（1986）。其劑量范圍75～200mg/d。有效率72％。大量長程治療，副反應(yīng)為月經(jīng)過多65％和月經(jīng)間期出血33％。CPA為17-羥孕酮衍生物，雄激素受體拮抗劑，抑制GnH釋放和卵巢雄素生成并增加睪酮MCR。因其半衰期較長故常配伍炔雌醇應(yīng)用，或與天然雌激素配伍（序貫）應(yīng)用，CPA50～100g/d如于月經(jīng)周期第五～十四天服用，同時予EE235～50mg或17β-E2100mg/d，第五～二十四天服用。長效注射劑型300mg/月（Marcondes1990）。大劑量（>100mg/d）起效快，小劑量（2～20mg/d）起效慢。氟化酰胺僅為雄素受體拮抗劑，而不影響血清雄激素濃度。劑量250mg每日2～3次應(yīng)配伍OC。（四）多毛癥治療的藥物選擇：①輕癥：OC；②中癥/重癥：安體舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC。除藥物治療外，局部美容治療也是必要的。附2【輔助檢查】一、激素測定（一）促性腺激素：約75％患者LH升高，PSH正?；蚪档停琇H/FSH≥3。（二）甾體激素1.雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。2.雌激素總量可達140pg/ml，雄二醇相當于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。3.腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度≥ml，17-羥孕酮也增高（應(yīng)除外遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥）（三）催乳素（PRL）：約25～40％患者≥25ng/ml。（四）胰島素（insulin）空腹胰島素升高≥14mu/L，；IGF-I升高，血漿IGF-I結(jié)合蛋白質(zhì)降低。（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β內(nèi)啡肽和β-MSH升高，ACTH正?；蛏?。TSH和GH正常。二、超聲檢查雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強。被膜下可見數(shù)目較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮內(nèi)膜肥厚（應(yīng)注意除外子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變）。三、后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影觀察卵巢和腎上腺形態(tài)、大小，以鑒別再高雄激素血癥原因。四、診段性刮宮和子宮內(nèi)膜病檢凡≥35歲患者，應(yīng)作常規(guī)診刮和內(nèi)膜病檢，以了解內(nèi)膜組織學變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），并排除內(nèi)膜癌。五、內(nèi)窺鏡包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態(tài)學或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。六、CT和磁共振以鑒定和除外盆腔腫瘤。七、剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。中醫(yī)診療方案：子宮內(nèi)膜異位癥一、子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosiS簡稱EMs)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所造成的一種病變。以痛經(jīng)、進行性加重、性交痛、腰骸痛、月經(jīng)失調(diào)、肛門墜脹、不孕、局部有觸痛結(jié)節(jié)或包塊等為其主要臨床表現(xiàn)。它所引起的痛經(jīng)、下腹痛和不孕嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。二、診斷標準1.西醫(yī)診斷標準臨床診斷①漸進性痛經(jīng);②經(jīng)期少腹、腰骸不適，進行性加劇;③周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇;④后穹隆、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié);⑤附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢;⑥月經(jīng)前后附件上述包塊有明顯之大小變化(未用抗炎治療)。凡有以上①一③點之一項和④一⑥點之一項，即可作為臨床診斷。腹腔鏡檢查診斷①子宮直腸窩、后腹膜見多個紫蘭色小點，伴腹腔液增多(常為血性);②子宮骶骨韌帶增粗，灰白色結(jié)節(jié)，伴有疏松粘連，輸卵管多數(shù)通暢;③卵巢包膜增厚，表面不平、粘連，并常見表面有褐色陳舊性出血斑塊，卵巢穿刺得巧克力樣陳血;④卵巢有粘連，而輸卵管大多通暢。病理診斷標準:切片中有以下證據(jù)①子宮內(nèi)膜腺體;②子宮內(nèi)膜間質(zhì);③有組織內(nèi)出血證據(jù)，見紅細胞、含鐵血紅素、局部結(jié)締組織增生即可確診。2.中醫(yī)診斷標準(1)月經(jīng)前后少腹、腰骶部有不適或疼痛，逐漸加劇;(2)附件可及病理性包塊，結(jié)節(jié);(3)舌質(zhì)紫或舌體瘀斑、瘀點;(4)固定性壓痛并拒按;具有以上主要依據(jù)(l)、(2)兩項之一，和(3)、(4)兩項之一即可診斷或既往因手術(shù)明確診斷為子宮內(nèi)膜異位癥者。3.中醫(yī)辨證標準氣滯血瘀證:經(jīng)前下腹脹痛，經(jīng)行痛劇，痛引腰骶部，痛甚昏厥，腹痛拒按;經(jīng)行不暢，挾有血塊，塊下痛減;肛門墜脹;經(jīng)前乳房脹痛，胸悶不舒;性交疼痛;舌紫黯、邊尖有瘀斑，苔薄白，脈弦。寒凝血瘀證:經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減;月經(jīng)后期，量少;經(jīng)血黯而有瘀塊或如黑豆汁樣;畏寒，手足欠溫;帶下量多;舌苔白或膩，脈弦或沉緊。腎虛血瘀證:經(jīng)行腰腹疼痛，后期加重，陰部空墜，大便頻、質(zhì)稀，月經(jīng)量少，色黯淡，質(zhì)稀;或伴頭暈失眠;性欲減退;舌淡黯體胖，或邊有瘀斑，苔薄，脈沉細。氣虛血瘀:經(jīng)前或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，經(jīng)色淡質(zhì)稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力，大便不實;舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。瘀熱互結(jié)證:經(jīng)前或經(jīng)期小腹刺痛或脹痛拒按，有灼熱感;或伴腰部脹痛;月經(jīng)不調(diào)，血色黯紅，質(zhì)稠有塊;帶下量多，色黃質(zhì)稠;或伴有低熱起伏;舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。痰瘀互結(jié):下腹結(jié)塊;婚久不孕;經(jīng)前經(jīng)期小腹掣痛，疼痛劇烈，拒按;平時形體肥胖;頭暈沉重;胸悶納呆，嘔惡痰多;帶下量多，色白質(zhì)鉆，無味;舌黯，或舌邊尖有瘀斑、瘀點，苔白滑或白膩，脈細。三、理法方藥1.中醫(yī)病因病機中醫(yī)學古代文獻中無“內(nèi)異癥”病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬在“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等病的論述中。如漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”即是對痛經(jīng)的最早記載，《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”，為研究痛經(jīng)的病因病機奠定了理論基礎(chǔ)。其后，歷代醫(yī)家對痛經(jīng)的病因病機多有闡述，《丹溪心法·婦人》云:“經(jīng)水將來作痛者，血實也，一云氣滯.一臨行時腰疼腹痛，乃是郁滯，有瘀血”?！稄埵厢t(yī)通》亦云:“經(jīng)行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經(jīng)行時則痛而重?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》中“經(jīng)行腹痛證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減;虛痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大者可按揉者為虛，拒按拒揉者為實?！辈粌H歸納了病因病機，且提出了據(jù)疼痛時間、性質(zhì)、程度辨虛實的方法?！读x四家醫(yī)案·評選愛廬醫(yī)案》中“痛經(jīng)數(shù)年，不得孕育，經(jīng)水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯……詢之閨閣之時無是病，既嫁之后有是疾”則描述了繼發(fā)性痛經(jīng)合并不孕的臨床表現(xiàn)，《傅青主女科》補充了痛經(jīng)因寒濕、腎虛為患的病因病機?！毒霸廊珪D人規(guī)》對廟痕的病因病機有所闡述:“疲血留滯作廟，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，氣弱而不行?？傆裳獎又畷r，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成廟矣?！薄秼D科玉尺·月經(jīng)》則提出“離經(jīng)蓄血”及“熱血凝結(jié)”可導致經(jīng)量過多，經(jīng)血有塊而腹痛?！缎ＷD人良方·調(diào)經(jīng)門》中指出“或因經(jīng)行而合陰陽，以致外那客于胞內(nèi)，滯于血?！?，可導致經(jīng)期延長?？傊?，歷代醫(yī)家文獻中上述對“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”的論述與內(nèi)異癥有相通之處，從而為內(nèi)異癥的病因病機及辨證論治的研究提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為子宮內(nèi)膜異位癥之發(fā)病原因多因經(jīng)期或經(jīng)期前后、產(chǎn)時或產(chǎn)后(特別是小產(chǎn)和人工流產(chǎn)后)，攝生不慎，外有所感，內(nèi)有情志所傷，或有某些先天性缺陷和畸形，或因盆腔手術(shù)不慎損傷等因素均可導致沖任損傷及胞宮的藏泄功能異常，出現(xiàn)月經(jīng)期經(jīng)血雖有所瀉，但不循常道而行，導致“離經(jīng)之血”蓄積盆腔而成瘀血。綜上各家論述，本病的發(fā)生主要由于血瘀所致，其發(fā)生的機制可因氣滯、氣虛、寒邪、邪熱、手術(shù)、產(chǎn)傷等原因，導致臟腑功能失調(diào)、氣血不和、血不循經(jīng)而離經(jīng)外溢為瘀。瘀血阻于胞絡(luò)，不通則痛，故致痛經(jīng);瘀血內(nèi)阻，淤積日久則成廟瘤;瘀血阻滯沖任、胞脈，不能攝精成孕而致不孕;瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)故而經(jīng)期延長，經(jīng)血量多，故血瘀是其病機關(guān)鍵。2.西醫(yī)發(fā)病機制內(nèi)異癥的發(fā)病機制仍未完全明了，仍以samPson的經(jīng)血逆流致內(nèi)膜異位種植學說為主導理論，但爭論不輟，緣因經(jīng)血逆流幾乎是生理現(xiàn)象，卻只有10%一15%的婦女易患內(nèi)異癥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為內(nèi)異癥是良性病變，但具有遠處轉(zhuǎn)移及種植能力。內(nèi)異癥的基本病變實際上是一片生長在子宮腔以外的組織或器官上的子宮內(nèi)膜，在卵巢激素的作用下，發(fā)生周期性的增殖、分泌和行經(jīng)的變化，這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容物為經(jīng)血的囊性腫物，就是所謂的內(nèi)膜異位瘤或內(nèi)膜異位囊腫，由于經(jīng)血的不斷產(chǎn)生和聚集，腫物逐漸增大，囊內(nèi)的壓力不斷增高，即引起臨床癥狀。目前子宮內(nèi)膜種植學說已得到醫(yī)學界的公認，但用子宮內(nèi)膜種植學說無法解釋盆腔外內(nèi)膜及許多女性發(fā)生內(nèi)異癥的原因，說明此病的發(fā)生還存在其他病因