醫(yī)院腸重復(fù)畸形臨床路徑及表單

小腸重復(fù)畸形臨床路徑一、小腸重復(fù)畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為小腸重復(fù)畸形（ICD-10：Q43.400）行十二指小腸吻合術(shù)（CM3：45.9101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《小兒外科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐、伴或不伴有便血。2.體征：導(dǎo)致腸梗阻病例可出現(xiàn)脫水、虛弱或休克現(xiàn)象。3.查體：腹壁平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音可聞及，腹部有時(shí)可觸及包塊，質(zhì)實(shí)、邊界不清，腸梗阻時(shí)可有腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)。4.輔助檢查：有時(shí)B超/CT可見(jiàn)腹腔內(nèi)囊性腫塊，腫塊內(nèi)可見(jiàn)肌層及黏膜結(jié)構(gòu)，并可見(jiàn)重復(fù)畸形腸管與正常腸管共壁。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《小兒外科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），明確診斷為小腸重復(fù)畸形的病例。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（7-10天）。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸腹部X線平片；（4）心電圖2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目腹部B超、CT、同位素異位胃粘膜顯像（核素掃描）（六）治療方案的選擇。1.引起腸梗阻的病例按照腸梗阻處理2.擇期手術(shù)病例術(shù)前需完善相關(guān)檢查3.根據(jù)病情選擇急診或擇期手術(shù)（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素（例如頭孢呋辛）+甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。預(yù)防性抗生素在術(shù)前0.5小時(shí)-2小時(shí)使用（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。4.手術(shù)方式：腸切除、腸吻合術(shù)（九）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1-3天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門(mén)排氣排便。2.切口愈合良好：傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片、腹部B超基本正常，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血、狹窄等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。二、小腸重復(fù)畸形臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為小腸重復(fù)畸形（ICD-10：Q43.400）；行小腸吻合術(shù)（CM-3：45.9101）患者姓名性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第1天住院第2天術(shù)前1天住院第3天（手術(shù)日）術(shù)后診療工作詢問(wèn)病史和體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開(kāi)檢查檢驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)生查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目詢問(wèn)病史和體格檢查完成術(shù)前小結(jié)與討論安排手術(shù)日期完善術(shù)前準(zhǔn)備完成術(shù)后病程錄術(shù)后監(jiān)護(hù)及治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：三大常規(guī)肝腎功能凝血全套肝炎兩對(duì)半血型測(cè)定梅毒、HIV篩查血?dú)夥治?、電解質(zhì)胸片心電圖腹部B超（必要時(shí)）腹部CT（必要時(shí)）同位素異位胃粘膜顯像（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑清潔皮膚備血術(shù)前0.5h預(yù)防性抗生素（二代頭孢+甲硝唑）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食、禁飲心電監(jiān)護(hù)留置胃管、胃腸減壓、記量留置導(dǎo)尿記尿量（必要時(shí)）記24小時(shí)液體出入量抗生素（同術(shù)前）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)血?dú)夥治龈文I功能白蛋白（必要時(shí)）補(bǔ)液支持護(hù)理工作變異□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第8-9天（術(shù)后第5-6天）診療工作詢問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房詢問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房詢問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食、禁飲心電監(jiān)護(hù)留置胃管、胃腸減壓、記量記24小時(shí)液體出入量抗生素（同術(shù)前）臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支持傷口護(hù)理糾正電解質(zhì)酸堿平衡靜脈營(yíng)養(yǎng)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理禁食、禁飲留置胃管、胃腸減壓、記量記24小時(shí)液體出入量臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支持傷口換藥糾正電解質(zhì)酸堿平衡靜脈營(yíng)養(yǎng)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲水、半流質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈營(yíng)養(yǎng)傷口護(hù)理復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)（必要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)+CRP護(hù)理工作變異□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士