從“五承氣湯”析吳鞠通攻下理論的靈活變通

從“五承氣湯”析吳鞠通攻下理論的靈活變通從“五承氣湯”析吳鞠通攻下理論的靈活變通關(guān)鍵詞吳鞠通五承氣湯攻下“下法”乃八法之一，又稱瀉下，攻下，通里，通下。即通過通便、下積、瀉實及逐水，以消除燥實積滯、水飲、實熱等證。它是通泄大便，攻逐體內(nèi)結(jié)滯，排除蓄積，恢復(fù)機(jī)理的一種方法。清代溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨？中焦篇》中立有陽明溫病下之不通五方（新加黃龍湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯），承仲景及諸家之攻下思想，而又兼顧溫邪傷人之特點，處方用藥尊前賢而善于變通，啟迪后學(xué)，值得我們重視和研究。本文就其理論與特點，擇要探討如下：一、理論探討：（一）邪正合治法治陽明熱結(jié)兼氣液兩虛之證《溫病條辨？中焦篇》17條曰：“陽明溫病，下之不通，其證有五:””應(yīng)下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之?！标柮骼飳嵵C病人，本應(yīng)及時攻下，由于醫(yī)家失治誤治，致以熱邪郁閉，氣陰耗竭，正氣虛極之時，形成正虛邪實且不能運藥的情形。臨床癥見:身熱，腹?jié)M，便秘，苔黃焦燥，口干咽燥，倦怠少氣，撮空肢顫，目不了了，苔干黃或焦黑，脈沉弱或沉細(xì)。此時治療一味扶正易助長邪熱，一味祛邪易傷正氣，故治時宜邪正合治，用新加黃龍[1]湯以扶正祛邪。吳氏自注曰“經(jīng)謂下不通者死，蓋下而至于不通，其為危險可知，不忍因其危險難治而遂棄之，小正氣既虛，邪氣復(fù)實，勉擬黃龍法。以人參補(bǔ)正，以大黃逐邪，以冬、地增液，邪退正存一線，即可以大隊補(bǔ)陰而生，此邪正合治法也。”吳氏此時明知危重，而“勉盡人力，不肯稍有遺憾之法?！毙录狱S龍湯以人參補(bǔ)正，大黃、芒硝逐邪。麥冬、生地、玄參滋陰潤燥，海參咸寒滋補(bǔ)陰液軟堅，姜汁宣胃腸氣機(jī)，當(dāng)歸和血分之滯，以便氣血和暢，胃氣宣通，則諸藥得用，而能扶正祛邪。此方源于吳鞠通靈活變通陶節(jié)庵《傷寒六書》和吳又可《溫疫論》的黃龍湯。陶氏原方黃龍湯為治療結(jié)熱利證之身有熱者，以心下硬痛、下利純清水、檐語發(fā)渴、身熱等癥候為主。方有大黃、芒硝、枳實、厚樸、人參、當(dāng)歸、桔梗、生姜、甘草、大棗。具有扶正攻下的作用，然而內(nèi)含大承氣湯之意，攻下作用偏劇，扶正作用不足;吳又可《溫疫論》中，無桔梗、生姜、甘草、大棗（而加地黃，雖有參、地以回虛，然扶正功效仍顯不足。受陶、吳醫(yī)家之影響，結(jié)合本證正虛邪實的狀況，吳鞠通自創(chuàng)新加黃龍湯，切合溫邪傷人最易傷陰的特點和本證正氣極虛的實際。從吳鞠通的辯證用藥特點可以看出，他在運用下法時，不拘于古方，[1]知常達(dá)變，運用下法，時時顧護(hù)津液，繼承前人之特點，譬如他在自注中所曰：“??誠有如吳又可所云。但正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護(hù)其陰，不可稍有鹵莽，是在任其責(zé)者臨時斟酌盡善耳?！保ǘ┡K腑合治法治肺熱腑實之證[1]《溫病條辨？中焦篇》17條曰：“陽明溫病，下之不通，其證有五:””喘促不寧，痰涎壅盛，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”溫?zé)岵⌒斑M(jìn)入氣分，肺熱壅盛，煎熬津液，煉液為痰，痰熱滯肺而至肺失宣降，肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，而成肺熱腑實之證。臨床可見潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈右寸實大”的癥候。此時若治以清肺宣降，則腑氣不通，若治以瀉腑則肺熱不祛，所以治療必須采用臟腑同治，即所謂“提壺揭蓋[1]法”之意。正如吳氏自注曰：“其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸

實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也?！狈接眯壮袣鉁允嗲鍩嵝?杏仁、栝萎皮清熱宣肺化痰;大黃攻下瀉熱，諸藥合用具有宣肺攻下之功、上下同治之效。本法吳氏承仲景“三承氣湯”之苦寒攻下之思想，繼承吳又可《溫?zé)嵴摗废路ɡ碚摱?。仲景之三承氣湯藥性之峻猛緩急雖有不同，但均為陽明腑實而設(shè)，具有攻下之功，而無宣上之力。吳又可《溫疫論》雖有論述，也不盡相同，如《溫疫論》之“數(shù)下亡陰”和“解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)”篇中曰：“,,,,設(shè)熱渴未除，里證仍在，，小痰涎涌甚，胸膈不清者，宜萎貝養(yǎng)榮湯。”但又所言為下后肺熱咳嗽，營血虧虛而里證仍在者，與本證不符。吳鞠通受此清上攻下理論之影響，遂制宣白承氣湯，以開上通下，可謂善于變通。（三）二腸同治法治腑實熱結(jié)兼小腸熱盛之證溫病中若屬大腸熱結(jié)波及小腸導(dǎo)致小腸熱盛之證，吳鞠通用導(dǎo)赤承氣湯治[1]之?！稖夭l辨？中焦篇》17條所言：“陽明溫病，下之不通，其證有五:”,及左脈牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。”陽明溫病，大腸熱結(jié)波及小腸導(dǎo)致小腸熱盛，下注膀胱，水熱互結(jié)。遂成二腑同病之證。小腸熱盛，下注膀胱，則有小便赤痛，前澀后痛;腑有熱結(jié)，則有身熱，腹?jié)M，便秘，苔黃焦燥。此時若逐大腸之熱則小腸之火不清，清小腸之火則大腸腑實不通，故治宜大小二腸同治，選用導(dǎo)赤承氣湯治療。方以導(dǎo)赤散合調(diào)胃承氣湯加減，方中以大黃、芒硝攻大腸熱結(jié);黃連、黃柏清小腸之熱，二腸之熱可清，則膀胱之熱可去;赤芍、生地涼血滋陰;諸藥相合，二腸同治。吳氏此方無淡滲之品，而收通利小便之功。因其機(jī)理是非濕邪阻滯，乃熱熾[3]津傷所致。其導(dǎo)赤承氣湯亦受吳又可之理論影響頗深。吳又可在《溫疫論》小便篇中曰：“熱到膀胱者，其邪在胃，胃熱灼于下焦，在膀胱但有熱而無邪，惟令小便赤色而已（其治在胃?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)識到此小便不利乃陽明熱結(jié)，熱熾津傷所致。非淡滲之品所能奏效?？v觀全方，無淡滲之品，卻收小便通利之功，不可不為深得又可之宗旨。（四） 兩少陰合治法治竅閉腑實之證溫?zé)岵⌒吧钊霠I分，邪熱煎熬津液為痰，痰熱上閉機(jī)竅，下灼腸液而成竅閉[1]腑實之危癥，吳鞠通用牛黃承氣湯治療?！稖夭l辨?中焦篇》17條所言：“陽明溫病，下之不通，其證有五:”“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)閉不通，飲不解牛黃承氣湯主之?！碧禑嵘祥]機(jī)竅則有神昏舌蹇，肢厥，邪熱下灼津液而見渴者，便秘，腹?jié)M硬痛，舌絳苔黃燥，脈沉數(shù)實。此為陽明邪熱既灼手厥陰心包又灼手陽明大腸之故。本證上有痰熱蒙蔽心包，下有大腸熱結(jié)，是為上下同病。故治療必上下同治，吳氏以牛黃承氣湯治之。以安宮牛黃丸開心竅之閉，并加生大黃，以攻陽明腑實。[1]吳氏在自注中曰：“此條系已下而不通，舌短神昏，閉已甚矣””立刻有閉脫之虞。陽明大實不通，有消亡腎液之虞，小則以牛黃九開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救足少陰之消，此兩少陰合治法也?！眳蔷贤ㄔ诎矊m牛黃丸開竅的基礎(chǔ)上再加大黃，以達(dá)上開手少陰之閉，下救足少陰之液之功，體現(xiàn)臨床用藥的靈活性。（五） 一腑中氣血合治法治無水舟停之證若屬熱結(jié)陰虧，水不行舟，而致結(jié)糞不下者，吳鞠通用增液湯或增液承氣湯[1]治之?！稖夭l辨?中焦篇》17條指出：“陽明溫病，下之不通，小津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?！标柮鳒夭?，大熱之證，最易耗傷人體的陰液，再加其人若素體陰虧者，燥屎內(nèi)結(jié)更甚。此屬津液不足，無水行舟之證。不可硬行攻下，否則陰液耗傷更甚，而應(yīng)間服增液湯，以增津液。津液足，水量大，則燥屎之舟自然可行。再不下者，方可行攻下之意。此種虛實夾雜、正虛邪實之證，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，祛邪與扶正同用。用增液湯（玄參、麥冬、生地）滋陰增液;大黃、芒硝瀉熱軟堅散結(jié);全方共奏”增水行舟”之效。正如吳[1]氏自注曰：“其因陽明太熱，津液枯燥，水不足以行舟，而結(jié)糞不下者，非增液不可，小其或臟燥太甚之人，競有不下者，則以增液合調(diào)胃承氣湯，緩緩與服。”本方吳鞠通受吳又可《溫?zé)嵴摗分袣怵B(yǎng)榮湯（知母、當(dāng)歸、芍藥、生地、大黃、枳實、厚樸）影響頗深，《溫?zé)嵴摗窋?shù)下亡陰篇曰：“下證以邪未盡，不得已而數(shù)下之，小素多火而陰虧，今重亡津液”,設(shè)熱渴未除，里證仍在，宜承氣養(yǎng)榮湯?！眳蔷贤ǔ衅渥剃幑ハ轮枷?，去其承氣養(yǎng)榮湯中“四物”（四物湯為當(dāng)歸、芍藥、川芎、熟地，本方易熟地為生地，川芎為知母）之意，而獨留生地，養(yǎng)陰生津，唯恐不足，而又重加玄參、麥冬;承其攻下之意而獨留大黃、另加芒硝，以瀉熱通便，潤燥軟堅。從藥物組成具有滋陰攻下之作用。二、病案舉隅：以下是筆者承其攻下理論，曾治愈的一例無水舟停之證?；颊邚埬?男性，72歲，因心前區(qū)持續(xù)疼痛3h入院，經(jīng)心電圖等檢查，診斷為心肌梗死，經(jīng)西醫(yī)治療后病情仍不穩(wěn)定,遂求中醫(yī)就診。就診時有胸痛,并伴有腹部脹滿，口十，大便不通,舌暗紫，苔黃厚膩,脈結(jié)代。考慮患者年齡和便秘病史，給予增液承氣湯加減治療:玄參15g,生地15g,麥冬15g,大黃6g（后下），芒硝（沖）10g,莪術(shù)15g,赤芍12g,桃仁12g,瓜萎15g,枳實15g,薤白15g?；颊叻?劑后大便略通，3劑后，大便通,胸痛腹脹好轉(zhuǎn)，病情趨于平穩(wěn)。大便通后，用血府逐瘀湯加減治愈。按:本例患者祛邪要首先確保大便通暢，西醫(yī)治療也強(qiáng)調(diào)要使大便通暢以免使患者大便時過度用力而誘發(fā)心衰或心律失常;又考慮到患者年齡因素，故本例予增液承氣湯加活血祛瘀藥以使大便通暢,心脈流通，療效顯著。三、體會:從《溫病條辨？中焦》陽明五死證中承氣湯的運用可以看出，吳氏在臨床運用攻下法時，只要具備腑實之證，就可根據(jù)臟腑之不同、正氣之虛實、津液之虧損、緩急之輕重而靈活施治。具有用古法而不拘用古方，司前人而善于變通的思想，對于后學(xué)者不可不說是啟迪思維。近年來，不少學(xué)者者受此思想影響，靈活變通，用來治療各種腑實兼證，取得不少成效。譬如有的學(xué)者不僅繼承吳氏攻下法與扶正法、清熱法(清肺熱、清小腸熱、清膀胱熱)、開竅法等同用的思想;而且還將攻下法與溫陽法、活血法、理氣法、消導(dǎo)法、逐水法等同用，收到較好［5］療效，可謂盡掌吳氏攻下思想的靈活性。參考書目：1清?吳鞠通《溫病條辨》［M］.人民衛(wèi)生出版社.1973.1.67-70/