感覺(jué)信息處理及自我調(diào)節(jié)能力檢核表

填寫指引請(qǐng)?jiān)谧钅芊错懮賰盒袨楸憩F(xiàn)頻率的方格上填上“V”請(qǐng)回答所有題目，若是你無(wú)法作出選擇，（如：你沒(méi)有察覺(jué)此種行為或該項(xiàng)目其實(shí)不合適地描述少兒的狀況，請(qǐng)?zhí)钌稀皒）”在每段分題下，可寫上其他考語(yǔ)。請(qǐng)依照以下的評(píng)分方法作出選擇：總是1100%勺時(shí)間作出此等行為反響經(jīng)常275%勺時(shí)間作出此等行為反響有時(shí)350%勺時(shí)間作出此等行為反響很少425%勺時(shí)間作出此等行為反響從不50%勺時(shí)間作出此等行為反響感覺(jué)注冊(cè)與辨析(SensoryRegistration&Discrimination)A.聽(tīng)覺(jué)注冊(cè)與辨析(AuditoryRegistration&Discrimination)總常有很從是常時(shí)少不12345對(duì)突可是來(lái)或喧雜聲有負(fù)面反響（比方：聽(tīng)到吸塵機(jī)聲、狗吠聲、風(fēng)筒聲時(shí)會(huì)哭泣或暗藏起1.來(lái)）用手掩耳閃避聲音3.無(wú)法在周圍有攪亂聲音或音樂(lè)（如收音機(jī)）的環(huán)境卜兀成活動(dòng)在喧雜的環(huán)境下，會(huì)分心或無(wú)法從事活動(dòng)在有冃景聲音的狀況下不能夠集中（比方：風(fēng)扇或雪柜引擎聲）對(duì)于你所說(shuō)的憂如聽(tīng)不到（比方：未能合適地回應(yīng)你的說(shuō)話、憂如忽略你的存在）7.叫他的名字時(shí)沒(méi)有反響，但少兒的聽(tīng)覺(jué)是正常的8.喜歡不平時(shí)的響聲或?yàn)樽非竽承╉懧暥尚闹圃煸胍舴诸}總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察B.視覺(jué)注冊(cè)與辨析(VisualRegistration&Discrimination)總常有很從是常時(shí)少不123459.較喜歡處身于昏暗的環(huán)境中10.對(duì)于亮光（如從車窗射入的陽(yáng)光）會(huì)表現(xiàn)出不愉快或閃避111.待在光輝暗的地方會(huì)很比較咼興12.試著從復(fù)雜背景中（如紛雜的抽屜）找物件時(shí)易表現(xiàn)挫折情緒13.與冋齡的孩子對(duì)照較，拼圖表現(xiàn)較差或會(huì)有困難「14.當(dāng)其別人都已適應(yīng)（環(huán)境中）較光明的光輝時(shí)仍表現(xiàn)難以適應(yīng)15.會(huì)將眼睛遮住或著瞇著眼睛來(lái)避光16.小心及十分留意地凝視物件或人（比方：定神凝視）17在混雜的環(huán)境中搜尋物件會(huì)有困難（比方：在紛雜的房間中找鞋、在雜物柜里找玩具）「分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察C.前庭辦理(VestibularProcessing)總常有很從是常時(shí)少不12345雙腳離地時(shí)會(huì)顯得驚慌憂愁或煩憂無(wú)助（比方：坐在秋千上或被突然抱起至半空時(shí)）不喜歡頭部倒置的活動(dòng)（如：翻跟斗、彎低身洗頭）或身體互相碰撞的游戲（如：被19.抱起來(lái)丟到空中或與人一起在地板上翻滾）20.防備玩游樂(lè)場(chǎng)中各種會(huì)搬動(dòng)的游樂(lè)設(shè)施（如：秋千或旋轉(zhuǎn)木馬）21.不喜歡拾乘汽車或其他形式的交通工具22.即使在彎腰或身體倚靠的狀況下，仍舊會(huì)直挺挺地抬著頭（如：在活動(dòng)中會(huì)保持較為）僵直的姿勢(shì)，憂如害怕著什么23.從洗臉槽或桌子下彎腰起身后會(huì)昏頭轉(zhuǎn)向（如：會(huì)跌倒或頭暈）不停的噪動(dòng)/坐立不安以致于影響到平時(shí)生活連續(xù)地追求/進(jìn)行各種動(dòng)向游戲（如：要求大人抱著他旋轉(zhuǎn)，坐旋轉(zhuǎn)木馬，玩游戲場(chǎng)中會(huì)動(dòng)的25.設(shè)施，或跑跳個(gè)不停）經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動(dòng)（比方：喜歡眩暈感覺(jué)）不經(jīng)意地?fù)u光身軀（比方：一邊看電視一邊搖）坐在椅子/地板上時(shí)會(huì)搖晃自己的身體（如：借椅角搖動(dòng)椅子）分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：D.觸覺(jué)注冊(cè)與辨析

(Tactile

Registration&Discrimination)總常有很從是常時(shí)少不1234529.防備弄臟自己（如：防備用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指畫(huà)）30.梳洗時(shí)顯得煩憂（比方：剪頭發(fā)、洗臉、剪指甲時(shí)會(huì)抗?fàn)幓虼罂蓿?1.不會(huì)隨天氣穿衣（天暖穿長(zhǎng)袖衣服或天冷穿短袖衣服的現(xiàn)象）32.刷牙/醫(yī)師檢查牙齒時(shí)會(huì)特別不愉快（如：會(huì)哭鬧/閃避抗拒）33.對(duì)某些布料（比方：某件衣服或床單）有敏感反響34.穿鞋子或襪子會(huì)感覺(jué)癢或不愉快，甚至因此出現(xiàn)抗拒行為35.防備赤腳，特別抗拒赤腳在沙或草地上行走36.當(dāng)被碰觸時(shí)會(huì)有情緒化或攻擊（打人仃為或粗暴口語(yǔ)）的反響37.潑水或弄起水花時(shí)會(huì)成心避開(kāi)（比方：在泳池拍打玩水）38.排隊(duì)或湊近別人時(shí)會(huì)感覺(jué)犯難、不安或不愉快/不喜歡39.會(huì)擦或抓被觸摸的身體部位，憂如要除掉那被觸摸的感覺(jué)40.喜歡素來(lái)碰觸別人及物件，甚至令人厭煩41.不平時(shí)地觸摸某些玩具，物件表面或質(zhì)感物料（比方：不停地觸摸該物件）42.不易察覺(jué)冷熱、痛覺(jué)（如：痛覺(jué)愚癡）或輕觸等刺激43.憂如不太留意別人碰觸他的手或背（比方：完好不察覺(jué)）44.閃避穿上鞋走路，喜歡赤腳45.有喜歡觸摸人及物件的行為表現(xiàn)46.對(duì)于臉及手弄臟了的狀況難以主動(dòng)地意識(shí)/察覺(jué)到分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察E.多感覺(jué)辨析辦理(Multi-sensoryDiscriminationProcessing)總常有很從是常時(shí)少不1234547.即使在熟悉的環(huán)境中也簡(jiǎn)單迷路48.難以保持住注意力49.在活動(dòng)中會(huì)分心去注意房間里的任何動(dòng)靜（如人在房間走動(dòng)）50.活動(dòng)中顯得不認(rèn)為意、表現(xiàn)地憂如難以融入活動(dòng)（如未察覺(jué)到活動(dòng)正在進(jìn)行）51.不敢走開(kāi)熟悉的人、事、物（如過(guò)分喜歡粘著人、家具或物體）52.會(huì)踮著腳尖走路53.衣服穿得皺巴巴/沒(méi)穿好的也無(wú)所謂（難以察覺(jué)衣服的變化）分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：F.口腔感覺(jué)辦理(OralSensoryProcessing)總常有是常時(shí)12354.對(duì)于某些食品的材質(zhì)或餐具會(huì)出現(xiàn)噎到或想吐的感覺(jué)55.不吃一般少兒飲食常有食品中某些口胃或氣味的食品56.只吃某些固定味道（指味覺(jué)）的食品（如只吃拌有醬油的食品）（請(qǐng)列出：）57.只接受某些特定口胃（指觸覺(jué)/粗糙質(zhì)感）或特定溫度的食品（請(qǐng)列出：）58.針對(duì)某些材質(zhì)的食品會(huì)出現(xiàn)挑食（如軟的茄子、黏的毛豆、豌豆、扁豆等）59.習(xí)慣去聞非食品的物件（如聞木頭）60.會(huì)特別喜歡聞某些特別氣味（如橡皮、鞋臭/腳臭）（請(qǐng)列出：）161.特別喜歡/偏好吃某些特別口胃的食品（請(qǐng)列出：）62.熱切渴求得特定的食品（比方某種零食）（請(qǐng)列出：）63.會(huì)想要吃某些特定氣味的食品或聞特別氣味的東西（請(qǐng)列出：）64.會(huì)嚼或舔不能夠吃的東西65.常將物件放入口（比方：鉛筆、手）分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：

很從少不45總常有很從是常時(shí)少不G.與耐力及肌肉張力相關(guān)的感覺(jué)調(diào)控(SensoryModulationRelatedtoEnduraneeand1234566ne)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作顯得僵直、不自然67.簡(jiǎn)單累或顯得疲備（特別是在站馬上或保持某種姿勢(shì)的時(shí)後）孩子會(huì)有彎腰駝背、腹部前突的姿勢(shì)，或活動(dòng)中經(jīng)常使用手肘過(guò)格外彎或膝蓋前彎的打直/固定68.姿勢(shì)來(lái)保持身體牢固69.肌肉顯得柔弱無(wú)力70.抓握力弱，握持物件時(shí)憂如沒(méi)有力71.無(wú)法抬舉重物（力氣顯得比冋齡的孩子?。┰诨顒?dòng)中會(huì)將身體倚靠著外物來(lái)追求支撐（如：坐的時(shí)候用手托住下巴，站著時(shí)靠著72.墻壁）73.參加活動(dòng)的長(zhǎng)遠(yuǎn)力弱/簡(jiǎn)單疲備74看起來(lái)懶洋洋（如沒(méi)有精神、懶散、能躺則躺/能靠則靠）分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：感覺(jué)調(diào)治(SensoryModulation)H.與身體地址及動(dòng)作相關(guān)的感覺(jué)調(diào)控(SensoryModulationRelatedtoBodyPositionandMovement)總常有很從是常時(shí)少不1234575.憂如經(jīng)常發(fā)買賣外/受傷（如碰撞、摔跤）76.特別謹(jǐn)言慎行地上下樓梯（如上下階梯時(shí)會(huì)逗留、小心研究）77.很怕跌倒或位于高處78.會(huì)閃避登攀、跳躍或是防備行走于凹凸不平得路面79.會(huì)專門地扶著墻或欄桿走路80.游戲時(shí)過(guò)于冒險(xiǎn)（比方：爬上很高的樹(shù)上，從家具的高處跳下來(lái)）81.游戲中會(huì)做出危害自己安全（沒(méi)有危險(xiǎn)意識(shí)）的動(dòng)作82.無(wú)法單純轉(zhuǎn)頭/回頭看人（需整個(gè)身體一起轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)才能后方）83.不論安危、找到機(jī)遇就會(huì)做摔跌的動(dòng)作（憂如在追求刺激）84.憂如喜歡跌倒的感覺(jué)分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：1.影響活動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)調(diào)治

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ModulationofMovementAffectingActivityLevel)總常有很從是常時(shí)少不1234585.幾乎整天都在從事靜態(tài)活動(dòng)（如：室內(nèi)沉寂事物）86.喜歡沉寂、坐著的活動(dòng)（比方：看電視、看書(shū)、玩電腦）87.偏好選擇靜態(tài)或活動(dòng)量少的游戲活動(dòng)88.會(huì)偏好靜態(tài)類的活動(dòng)89.在動(dòng)向游戲中會(huì)變得過(guò)分愉悅90.整天都顯得精力旺盛、動(dòng)個(gè)不停91.會(huì)避開(kāi)沉寂的游戲活動(dòng)分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：J.影響情緒反響的感覺(jué)輸入調(diào)治

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ModulationofSensoryInputAffectingEmotionalResponses)總常有很從是常時(shí)少不1234592.較其他的少兒需要更多的保護(hù)（如情緒或身體上無(wú)防衛(wèi)能力）有固定形式的衛(wèi)生習(xí)慣（如堅(jiān)持刷完牙此后洗臉，不能夠?qū)φ{(diào)序次；堅(jiān)持牙膏及牙刷擺放的地址93.等）94.對(duì)別人/別人（非熟悉的家人）過(guò)分親密95.憂如無(wú)法理解別人的肢體語(yǔ)言或臉部表情分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：K.影響活動(dòng)水平及情緒反響的視覺(jué)輸入調(diào)治(AffectingEmotionalResponsesandActivityLevel

ModulationofVisualInput)總常有很從是常時(shí)少不1234596.閃避眼神接觸97.會(huì)素來(lái)盯著人或物件看98.喜歡望著在房間內(nèi)走動(dòng)的人（喜歡所帶來(lái)的視覺(jué)刺激）99.不會(huì)注意/難以意識(shí)到有人進(jìn)入房間分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察行為及情緒反響(BehaviorandEmotionalResponse)L.情緒或社交反響(Emotional/SocialResponse)總常有很從不.................

是常時(shí)少12345憂如不太喜歡自己（比方：自我形象較低或不喜歡照鏡子）憂如“長(zhǎng)不大”/“不行熟”的樣子（如：天真的行為/情緒反響）對(duì)責(zé)怪十分之敏感對(duì)某事物懷著明確/可猜想的害怕（如：害怕打雷/留胡子的人）顯得憂愁/焦躁不安的樣子從事的活動(dòng)出現(xiàn)不順心時(shí)，會(huì)馬上放棄或爆發(fā)情緒感覺(jué)自己什么事都做不好（自我形象扭曲/不良，自信心不足）固執(zhí)及不合作性情不好、會(huì)鬧情緒挫折忍受度低，不能夠忍受不如意的狀況簡(jiǎn)單哭做事情過(guò)分認(rèn)真/偏執(zhí)、謹(jǐn)慎在交朋友上有困難（如：無(wú)法參加集體或與集體成員產(chǎn)生互動(dòng)）常做噩夢(mèng)有某種害怕感而明顯影響平時(shí)生活（如：害怕黑暗而不敢獨(dú)睡）:缺之幽默感（難以被別人逗笑或去和別人開(kāi)玩笑/逗弄?jiǎng)e人）不懂得表達(dá)情緒（如表情古板、緘默，情緒冷淡）分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：M.感覺(jué)辨析辦理的行為結(jié)果(BehavioralOutcomesofSensoryDiscriminationProcessing)總常有很是常時(shí)少?gòu)牟?2345117.一邊做事一邊自言自語(yǔ)118.寫的字很丑不易鑒別（或無(wú)法書(shū)寫整齊對(duì)稱的文字）119.著色或?qū)懽謺r(shí)無(wú)法優(yōu)異控制使其涂在線內(nèi)或?qū)懺诟褡觾?nèi)120.做事沒(méi)效率（比方：常浪費(fèi)時(shí)間，動(dòng)作緩慢，用較難卻不用要的方法去做事）121.難以忍受計(jì)劃/希望的改變（本要出游因故取消而雷霆之怒）122.難以忍受已習(xí)慣的作息方式被改變分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察N.顯示反響啟動(dòng)閾值的項(xiàng)目(ItemsIndicatingThresholdforResponse)總常有很從不是常時(shí)少12345123.在游戲中會(huì)隨意更換活動(dòng)而影響游戲的進(jìn)行124.會(huì)成心去聞東西的味道125.憂如聞不到強(qiáng)烈氣味（如發(fā)膠/香水氣味、煮菜油煙味/燒焦味）分題總分?jǐn)?shù)其他建議或觀察：請(qǐng)?zhí)顚懸韵虏糠郑荷賰簭男〉酱丝踢B續(xù)出現(xiàn)的困難行為：______________________________________________________________________________少兒目前（近來(lái)一年之內(nèi)）的主要困難行為:少兒從從前一段時(shí)間消失，此刻又重新出現(xiàn)的困難行為:少兒的強(qiáng)處:因素解析(Factor)追求感覺(jué)刺激項(xiàng)目分?jǐn)?shù)8242526444546518081828384899094123分?jǐn)?shù)

易引起情緒反響項(xiàng)目分?jǐn)?shù)92100101102103104105106107108109110111112121122分?jǐn)?shù)

耐力/肌肉口部感覺(jué)敏感不專注/張力低度易分心項(xiàng)目分?jǐn)?shù):項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)66553675646857569586705977160487261497362:分?jǐn)?shù)7463分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)

不易注冊(cè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)3542439599115116125分?jǐn)?shù)感覺(jué)敏感性慣于久坐不動(dòng)精巧運(yùn)動(dòng)/知覺(jué)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)188513198611877871197888分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)因素解析總結(jié)因素原始一般表現(xiàn)有偏差可冃匕確定偏差1、追求感覺(jué)刺激(SensorySeeking)/8585...................6362...................554.................12、易引起情緒反響(EmotionallyReactive)/8080...................5756...................447.................13、耐力/肌肉張力低(LowEndurance/Tone)/4545...................3938...................335................4、口部敏感度(OralSensorySensitivity)/4545...................3332...................226................5、不專心/易分心/3535...................2524...................221................6、不易注冊(cè)(PoorRegistration)/4040...................3332...................329................7、感覺(jué)敏感度(SensorySensitivity)/2020.................1615..................113................&慣于久坐不動(dòng)(Sedentary)/2020.................1211.................19....................9、精巧運(yùn)動(dòng)/知覺(jué)(FineMotor/Perceptual)/1515...................109.......................87....................感覺(jué)注冊(cè)與辨析(Sensory原始分?jǐn)?shù)一般表現(xiàn)有偏差可冃匕確定偏差Registration&Discrimination)A、匸匕?ww.........................................z/4040...............3029...............2625.................8聽(tīng)覺(jué)注冊(cè)與辨析B視覺(jué)注冊(cè)與辨析/4T45..............3231................2726.................9C前庭辦理/4555..............4847................4544...............11D觸覺(jué)注冊(cè)與辨析/9090..............7372................6564................18E多感覺(jué)辦理/3535..............2726................2423.................7F口腔感覺(jué)辦理/6060..............4645................4039...............12感覺(jué)調(diào)治(SensoryModulation)G與耐力及肌肉張力相關(guān)的感覺(jué)調(diào)控/4545...............3938...............3635...............9H與身體地址及動(dòng)作相關(guān)的感覺(jué)調(diào)控/5050..............4140...............3635...............10I影響活動(dòng)水平的運(yùn)動(dòng)調(diào)治/3535..............2322...............1918................7J影響情緒反響的感覺(jué)輸入調(diào)治/2020.............1615...............1413................4K/2020..............1514...............1211................4影響活動(dòng)水平及情緒反響的視覺(jué)輸入調(diào)治行為及情緒反響(BehaviorandEmotionalResponse)L情緒或社交反響/8585...............6362................5554...............17M/303