2022年最新病歷書寫電子模板

..精選文檔精選文檔.精選文檔搶救記錄

記錄時間：

參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施：

醫(yī)師簽名：

有創(chuàng)操作記錄

記錄時間：

操作名稱：操作時間：

操作結(jié)果及患者一般情況：

不良反響情況：

術(shù)后本卷須知說明：

操作醫(yī)師簽名：

手術(shù)護理記錄

1.患者入手術(shù)室時間〔精確到時分〕離開手術(shù)室時間〔精確到時分〕

患者去向：□直接回病房□回麻醉蘇醒室□回監(jiān)護室□其他

2.手術(shù)體位：□仰臥位□截石位□側(cè)臥位〔□左□右〕□俯臥位□其他

3.輸液情況：□無有〔總量ml)

4.輸血情況：□無有〔全血U血漿U血小板治療量

冷沉淀U其他U〕

5.皮膚情況：術(shù)前□正?！鯄函彙跗茲ⅰ跗渌?/p>

術(shù)后□正常□壓瘡□破潰□其他

6.電刀使用：□無□有負極粘貼部位：□大腿〔□左□右〕□臀部〔□左□右〕

□小腿〔□左□右〕其他

7.止血帶使用：□無□有部位：□上肢〔□左□右〕□下肢〔□左□右〕

□其他

8.加溫裝置：□無□電熱毯□溫毯□液體加溫器□其他

9.留置胃管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入

10.留置尿管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入

11.標(biāo)本留?。撼Ｒ?guī)病理標(biāo)本□無□有數(shù)量

冰凍切片□無□有數(shù)量

12.引流管：□無□有

13.其他：

巡回護士簽名：

在住院病人〔或家屬〕知情談話記錄第五條后另起一段

今日與患者〔或家屬〕就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者〔家屬〕已充分理解。

病人或家屬意見：□已告知病情，同意就地治療。

□已告知病情，同意不轉(zhuǎn)院。

麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險告知內(nèi)容

麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知〔談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下。

1.神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥：

〔1〕局麻藥中毒；〔2)出血；〔3〕血胸、氣胸；

〔4〕神經(jīng)損傷〔5〕誤入椎管內(nèi)；〔6〕其他。

2.椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥：

〔1〕硬膜穿破〔致顱內(nèi)低壓等〕；〔2〕全脊髓麻醉；〔3〕神經(jīng)根損傷；

〔4〕硬膜外血腫；〔5〕顱神經(jīng)病癥；〔6〕頭痛；〔7〕感染；

〔8〕膿腫；〔9〕導(dǎo)管折斷；〔10〕栓塞甚至截癱；〔11〕其他。

3.全身麻醉并發(fā)癥：

〔1〕因呼吸困難氣管插管而導(dǎo)致呼吸道損傷〔唇、咽喉、氣管損傷或牙齒脫落等〕；

〔2〕喉痙攣、支氣管痙攣；〔3〕誤吸、吸入性肺炎；

〔4〕呼吸抑制；〔5〕肺不張、肺栓塞、張力性氣胸；

〔6〕腦血管意外〔痙攣、血栓形成、破裂〕；循環(huán)衰竭；(8)呼吸衰竭；〔9〕惡性高熱；

〔10〕蘇醒延遲；〔11〕術(shù)后聲嘶，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位；〔12〕其他。

4.動靜脈穿刺并發(fā)癥：

〔1〕出血、血腫形成；〔2〕栓塞〔血栓、氣栓〕；〔3〕肢體缺血壞死；

〔4)氣胸、血胸；〔5〕急性心臟壓塞、心律失常；〔6〕感染；

〔7〕循環(huán)衰竭；〔8〕其他。

5.麻醉意外〔麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等〕。

6.因體質(zhì)原因引起的麻醉藥物使用風(fēng)險。

7.根據(jù)病情需要調(diào)整麻醉方法。

8.其他無法預(yù)料的不良后果。

9.是否申請術(shù)后鎮(zhèn)痛〔PCA〕？是〔〕否()

10.是否愿意使用醫(yī)療保險范圍之外藥物？是〔〕否()

11.因手術(shù)需要，是否愿意臨時更改麻醉方法？是〔〕否()

以上共項，我已認真閱讀并充分理解、知情。

麻醉醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕

年月日時分

泌尿外科手術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

1.可能發(fā)生麻醉意外；

2.可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反響引起過敏性休克或大出血休克而危及生命；

3.術(shù)中和術(shù)后，可能因心腦血管隱性疾患突發(fā)而發(fā)生意外；

4.手術(shù)后可能發(fā)生局部、全身感染，再出血，尿瘺，尿失禁，狹窄〔輸尿管、尿道〕，以及其他難以預(yù)料的病情變化等，必要時可能需要再次手術(shù)；

5.其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

骨科手術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

1.可能發(fā)生麻醉意外；

2.可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反響引起過敏性休克或大出血休克而危及生命；

3.手術(shù)中可能因心血管隱匿性疾患或者其他內(nèi)科隱匿性疾患的突發(fā)而發(fā)生意外情況，甚至危及生命；

4.手術(shù)后可能發(fā)生局部、全身感染，再出血以及其他難以預(yù)料的病情變化等，必要時可能需要再次手術(shù)；

5.因外傷嚴重，手指或肢體已失去活力，或患惡性腫瘤肢體無法保存，需截肢；

6.行內(nèi)固定，可能出現(xiàn)斷釘、脫鉤、內(nèi)固定物松動，引起相應(yīng)的并發(fā)癥；

7.脊柱手術(shù)術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根水腫、損傷，輕者可致肢體麻木、無力、大小便障礙，重者可致完全癱瘓，甚至危及生命；

8.因解剖變異或其他原因，致手術(shù)中損傷病變周圍器官或組織而引起殘疾和相應(yīng)并發(fā)癥；

9.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良反響后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

婦科手術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

1.可能發(fā)生麻醉意外。

2.因疾病晚期或?qū)掖畏呕熀笮?、肝、腎功能障礙而發(fā)生功能衰竭。

3.因腫瘤浸潤大血管可能導(dǎo)致大出血，失血性休克、DIC等嚴重時危及患者生命。

4.因腫瘤與周圍臟器粘連或第2、3次手術(shù)腹腔內(nèi)臟器粘連、術(shù)中別離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等。

5.手術(shù)治療僅為治療手段之一，惡性腫瘤不能根治，術(shù)后需輔以化療及放療等。

6.因腫瘤廣泛粘連、轉(zhuǎn)移，浸潤多器官，失去手術(shù)時機只能關(guān)腹手術(shù)，起到探查作用；術(shù)后再行化療及二期手術(shù)或行放療。

7.術(shù)后傷口感染，使傷口延期愈合或嚴重感染導(dǎo)致敗血癥。

8.必要時需作局部腸管切除或行人工肛門。

9.術(shù)中由于臟器的粘連、腫瘤的侵犯等，可能損傷周圍臟器〔如膀胱、腸管、輸尿管及神經(jīng)等〕，如果有腸道轉(zhuǎn)移，在切除腫瘤、提高生存率的同時需切除局部腸管，行吻合術(shù)及造瘺術(shù)，必要時需要使用吻合器/閉合器，費用需要自理；術(shù)后必要時需放置胃管，并進行靜脈營養(yǎng)治療，術(shù)后可能出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、吻合口瘺及感染可能，嚴重時可危及生命，造瘺口需長期保存，假設(shè)腫瘤累及其他臟器，可能需相關(guān)科室上臺進行手術(shù)切除；假設(shè)病變廣泛或浸潤嚴重，亦可能無法切除腫瘤而關(guān)腹；即便患者無明顯臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)膀胱瘺、輸尿管瘺、腸瘺、腎積水、腎功能損害，影響生活質(zhì)量，必要時需再次手術(shù)治療。

10.圍手術(shù)期心腦血管意外〔手術(shù)本身及麻醉對患者的心血管功能的影響，特別是年齡大合并有冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、腦血管出血、腦梗死、呼吸功能衰竭等〕，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡。

11.術(shù)中可能大出血、必要時需要輸血，嚴重時可危及生命，術(shù)后必要時轉(zhuǎn)ICU病房。因手術(shù)范圍廣泛，創(chuàng)面大，由于各種原因術(shù)后尤其24小時內(nèi)，假設(shè)出血多，隨時再次開腹手術(shù)探查并止血。

12.術(shù)中別離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等，必要時請相關(guān)科室行修補術(shù)，假設(shè)形成尿瘺、腸瘺等，需行二次手術(shù)；術(shù)后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴重者危及生命。

13.術(shù)后盆腹腔、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及膈下等部位感染，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡，形成膿腫者，可能需要切開引流；術(shù)后可出現(xiàn)腹腔積液、盆腔膿腫、淋巴囊腫、包裹性積液及下肢腫脹等，必要時再次手術(shù)；發(fā)生淋巴囊腫者必要時需要反復(fù)穿刺引流，少數(shù)患者可出現(xiàn)程度不一的感染情況；此外，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致下肢感覺及運動功能障礙，膀胱直腸麻痹導(dǎo)致尿潴留及排便障礙，局部患者需長期留置尿管，并可出現(xiàn)輸尿管擴張、腎積水及泌尿系統(tǒng)感染等。

14.術(shù)后手術(shù)傷口感染，陰道殘端出現(xiàn)感染、瘺/壞死、裂開及殘端癌等，傷口延期愈合甚至發(fā)生嚴重感染進而出現(xiàn)敗血癥等，嚴重時可危及生命。

15.如切除雙側(cè)附件可能出現(xiàn)更年期綜合癥表現(xiàn)，如潮熱、煩躁、盜汗，陰道干澀及早衰等，假設(shè)保存附件，日后存在病變可能。

16.腹腔鏡風(fēng)險：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導(dǎo)致腹腔大血管出血，嚴重時可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛等不適；假設(shè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴重，大出血。視野不清或解剖嚴重變異致操作困難，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

17.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

婦科異位妊娠手術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

1.可能發(fā)生麻醉意外。

2.可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反響引起過敏性休克或大出血休克而危及生命。

3.術(shù)中導(dǎo)致鄰近臟器損傷。

4.術(shù)中可能因心、肝、腎等重要臟器隱性疾患的突發(fā)而發(fā)生意外。

5.手術(shù)后可能發(fā)生局部、全身感染、再出血、腸梗阻以及其他難以預(yù)料的病情變化，必要時可能需要再次手術(shù)。

6.年輕患者必要時行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)更年期綜合癥的表現(xiàn)，喪失生育能力。

7.如果生殖器官惡性腫瘤，術(shù)后可能化放療或再次手術(shù)。

8.其他可能出現(xiàn)的無法預(yù)料或者不能預(yù)防的并發(fā)癥等。

9.腹腔鏡風(fēng)險：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導(dǎo)致腹腔大血管出血，嚴重時可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛等不適；假設(shè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴重，大出血。視野不清或解剖嚴重變異致操作困難，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

10.術(shù)中假設(shè)未見明顯妊娠組織那么為探查手術(shù)，為防止腹腔妊娠及持續(xù)宮外孕可能，需預(yù)防性使用化療藥物治療，需承擔(dān)化療藥物相關(guān)風(fēng)險。

11.術(shù)中假設(shè)為輸卵管妊娠，組織損害嚴重需行患側(cè)輸卵管切除，切除后會有生育能力的下降，如保存患者輸卵管日后可能發(fā)生宮外孕、持續(xù)性異位妊娠、輸卵管無受孕能力等，且與本次手術(shù)無關(guān)；假設(shè)為卵巢妊娠，行卵巢局部切除，必要時行患者附件切除，可能導(dǎo)致低雌激素相關(guān)病癥，絕經(jīng)期提前可能；假設(shè)為間質(zhì)部妊娠，大出血無法控制，有切除子宮可能，日后無月經(jīng)及生育能力。

12.術(shù)后有繼發(fā)侵蝕性葡萄胎、絨癌或其他滋養(yǎng)細胞疾病可能。

13.術(shù)中假設(shè)腹腔盆腔粘連嚴重，別離粘連過程中可能損傷腸管、輸尿管及膀胱，術(shù)中需行相關(guān)損傷修補術(shù)，術(shù)后發(fā)生生殖道瘺，需二次手術(shù)等。

14.術(shù)后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴重者危及生命。

15.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

產(chǎn)科清宮手術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

1.人工流產(chǎn)綜合癥；

2.子宮穿孔破裂、大出血、失血性休克；

3.宮腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；

4.清宮可能失敗，胎盤胎膜仍有殘留，需要再次清宮可能；

5.宮腔粘連，繼發(fā)不孕的可能；

6.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

口腔科手術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話〕的根本內(nèi)容列舉如下：

1.可能發(fā)生麻醉意外、創(chuàng)傷性休克、輸血反響、大出血等危及患者生命，或引流管阻塞、感染以及其他難以預(yù)料的病情變化等，必要時可能需要再次手術(shù)；

2.口腔頜面部腫瘤有時不能完全切除，術(shù)后腫瘤可能復(fù)發(fā)或惡變；

3.口腔、面部手術(shù)后可能造成畸形，影響功能與美觀；

4.涎腺手術(shù)可能損傷面神經(jīng)、舌神經(jīng)、三叉神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管等，引起面癱、舌麻木、涎瘺、耳顳癥等；

5.舌頜頸根治術(shù)可能引起大面積損傷、皮瓣壞死、吞咽困難、功能紊亂、聲嘶、嗆咳、乳糜瘺癱，甚至死亡的危險性或術(shù)后嚴重功能障礙；

6.唇、腭裂手術(shù)后創(chuàng)口可能引起感染，形態(tài)恢復(fù)不良或復(fù)裂等，需再次手術(shù)；

7.骨折、顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)后可能引起張口困難、關(guān)系不良、關(guān)節(jié)強直等；

8.頜面部整形及植骨手術(shù)，可能發(fā)生排斥反響，組織壞死等導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后效果不理想；

9.其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險等。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

特殊檢查〔治療〕知情同意書

姓名性別年齡科別床號住院病歷號

診斷：

推薦特殊檢查〔治療〕名稱：

根據(jù)患者目前的病情需要，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和我院診療實際，推薦患者進行檢查〔治療〕。本醫(yī)師已針對患者病情，向患者說明所推薦檢查〔治療〕方案的必要性及優(yōu)缺點，由于病情的關(guān)系及個體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，施行該治療可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險和不良后果；對其他可供選擇的檢查〔治療〕方案內(nèi)容及相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險，本醫(yī)師也一并進行了詳細闡述并充分向患者或患者近親屬〔或代理人〕交代。假設(shè)發(fā)生前述風(fēng)險和不良后果情況，醫(yī)務(wù)人員都將按醫(yī)療原那么予以盡力搶救，但無法保證搶救最終效果。是否同意選擇推薦檢查〔治療〕方案，請書面說明意愿并簽字。

其他可供選擇〔檢查〕治療方案：

談話醫(yī)師簽名：

年月日時分

本人系患者〔或受患者委托的代理人〕，〔患者〕因患疾病，需行上述治療。醫(yī)師已將現(xiàn)有技術(shù)水平條件下該院可供選擇檢查〔治療〕方案及推薦方案向我進行了細致講解，并告知可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和不良后果，本人已充分理解，并自愿選擇醫(yī)師推薦檢查〔治療〕方案，同時授權(quán)醫(yī)師對檢查〔治療〕中切除標(biāo)本或組織進行合理的醫(yī)學(xué)處理，本人曉并自愿承擔(dān)檢查的相應(yīng)風(fēng)險和后果。因系本人意愿，以后對此不提出異議。

〔簽署意見〕

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

本人系患者〔或受患者委托的代理人〕，〔患者〕因患疾病，需行相關(guān)治療。醫(yī)師已充分告知我可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和不良后果，本人拒絕接受該治療，由此導(dǎo)致的治療風(fēng)險和診療不良后果由本人承擔(dān)。因系本人意愿，以后對此不提出異議。

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

特殊檢查〔治療〕不良后果及醫(yī)療風(fēng)險告知內(nèi)容

特殊檢查〔治療〕前準(zhǔn)備、特殊檢查〔治療〕中及特殊檢查〔治療〕后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知根本內(nèi)容列舉如下：

1.可能加重原有病情，或出現(xiàn)隱匿性疾患突發(fā)，甚至呼吸、心跳驟停。屆時，限于當(dāng)時當(dāng)?shù)丨h(huán)境條件，會影響搶救措施的實施；

2.檢查無法保證查出病因或出血部位，治療效果不滿意甚至無效；

3.麻醉意外〔麻醉藥過敏，呼吸、心跳驟停等〕；

4.出血、血腫形成；

5.感染、瘢痕形成；

6.可能無法實施檢查〔治療〕，或治療復(fù)發(fā)，需進一步治療；

7.血胸、氣胸；

8.神經(jīng)損傷；

9.栓塞，迷走神經(jīng)反射性心臟抑制；

10.因解剖變異或特殊檢查〔治療〕途徑的原因，可能無法防止地損傷周圍及附近組織器官；

11.因治療藥物的不良反響，引起組織器官的損害；

12.各專科特殊檢查〔治療〕特有的并發(fā)癥及不良反響等；

13.其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

糖皮質(zhì)激素治療知情同意告知根本內(nèi)容

特殊檢查〔治療〕前準(zhǔn)備、特殊檢查〔治療〕中及特殊檢查〔治療〕后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知根本內(nèi)容列舉如下：

1.鹽皮質(zhì)激素樣作用：如水、鈉潴留，某些敏感患者可能發(fā)生充血性心力衰竭，低鉀、低鉀性堿中毒，高血壓等。

2.骨骼肌肉系統(tǒng)：肌無力、類固醇性肌病、骨質(zhì)疏松、壓迫性脊柱骨折、無菌性骨壞死、病理性骨折等。

3.胃腸道：消化道潰瘍、消化道出血、胰腺炎、食管炎、腸穿孔、肝功能異常等。

4.皮膚：傷口愈合延遲、皮膚薄脆、瘀點和瘀斑、局部皮膚萎縮等。

5.神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、假性腦腫瘤、癲癇發(fā)作、精神紊亂、眩暈等。

6.內(nèi)分泌：月經(jīng)失調(diào)、出現(xiàn)柯興氏體態(tài)、抑制兒童生長、抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、糖耐量減低、引發(fā)潛在的糖尿病、增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。

7.眼：引發(fā)后房囊下白內(nèi)障、青光眼、增加眼部繼發(fā)真菌或病毒感染的時機。

8.代謝：蛋白質(zhì)分解造成負氮平衡。

9.免疫系統(tǒng)：掩蓋感染、潛在感染發(fā)作、時機性感染、過敏反響、可能抑制皮試反響。

10.其他：過敏反響、心跳驟停、支氣管痙攣、低血壓或高血壓、心律不齊等。

11.激素治療無效或效果不佳或停藥后病情復(fù)發(fā)。

12.其他無法預(yù)料或者難以防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

激素治療知情同意告知根本內(nèi)容

特殊檢查〔治療〕前準(zhǔn)備、特殊檢查〔治療〕中及特殊檢查〔治療〕后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知根本內(nèi)容列舉如下：

1.誘發(fā)原有或意外全身病的發(fā)生，甚至?xí)＜吧?/p>

2.對激素不敏感，原有疾病病癥體征無改善。

3.代謝紊亂：水、鈉潴留，高血壓、高血糖、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、庫欣綜合征等。

4.消化性潰瘍，甚至消化道大出血，需要進一步治療或手術(shù)。

5.中樞抑制或精神欣快感，興奮失眠，甚至發(fā)生精神病。

6.血液高凝狀態(tài)：紫癜等。

7.骨質(zhì)疏松，可能出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥。

8.易合并感染，誘發(fā)結(jié)核灶活動，傷口愈合緩慢，傷口感染。

9.急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎上腺萎縮或戒斷綜合征。

10、驟然減量，可能出現(xiàn)反跳反響。

11.眼部并發(fā)癥：眼壓升高，并發(fā)性白內(nèi)障，視網(wǎng)膜色素上皮損傷，誘發(fā)角膜潰瘍，黃斑囊樣病變或視網(wǎng)膜脫離等。

12.治療后原有疾病復(fù)發(fā)、病情變化，需再次治療。

13.病情復(fù)雜需屢次治療。

14.其他無法預(yù)料或者難以防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

骨牽引術(shù)知情同意告知根本內(nèi)容

特殊檢查〔治療〕前準(zhǔn)備、特殊檢查〔治療〕中及特殊檢查〔治療〕后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知根本內(nèi)容列舉如下：

1.術(shù)中易損傷尺神經(jīng)、肱動脈、股動脈、坐骨神經(jīng)、脛前后動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后動脈。

2.頸椎骨折和〔或〕脫位在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后隨時有呼吸、心跳停止的危險。

3.術(shù)中易損傷顱腦引起昏迷或顱內(nèi)血腫。

4.術(shù)后牽引弓脫位引起的出血等，須重新安置牽引弓。5.術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、顱內(nèi)感染、出血。

6.其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。

以上共條，我已認真閱讀并充分理解、知情。

談話醫(yī)師簽名：

患者〔監(jiān)護人、代理人〕簽名：

患者近親屬簽名〔注明與患者的關(guān)系〕：

年月日時分

高值醫(yī)用耗材使用知情同意書

姓名性別年齡科別床號住院病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

根據(jù)患者目前的病情，在診治〔手術(shù)〕中可能需要使用以下高值醫(yī)用耗材，本醫(yī)師已向患者說明了使用該類高值醫(yī)用耗材的必要性、風(fēng)險性和可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，以下高值醫(yī)用耗材不屬于或局部不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會根本醫(yī)療保險報銷范圍，此種材料的費用須由患者個人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用以下高值耗材，并在下面對應(yīng)的簽字欄目內(nèi)簽名。高值醫(yī)用耗材的標(biāo)識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。

談話醫(yī)師簽名：

年月日時分序號高值醫(yī)用耗材名稱產(chǎn)地(請在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√〞〕是否自費(請在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√〞〕患者是否同意使用該耗材(請在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√〞〕進口國產(chǎn)醫(yī)?？蓤箐N局部費用自費我同意使用，并同意承擔(dān)此種高值耗材的費用我拒絕使用此種高值