分化型甲狀腺癌臨床路徑

分化型甲狀腺癌臨床路徑分化型甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73，M8050/3或C73，M8330/3）。行甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）。甲狀腺癌從病理上可以分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中前兩者亦稱為分化型甲狀腺癌，治療方案相似，適用本路徑。而后兩者惡性程度較高，預(yù)后差，治療方案與分化型甲狀腺癌不同，不納入本路徑。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。1.癥狀：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難等。部分患者可體檢發(fā)現(xiàn)。2.體征：甲狀腺結(jié)節(jié)，伴或不伴頸部淋巴結(jié)腫大；亦可無(wú)明顯體征。3.輔助檢查：甲狀腺超聲、增強(qiáng)CT、MRI，放射性核素掃描、SPECT、PET等影像學(xué)檢查提示甲狀腺占位病變。4.病理組織學(xué)活檢明確診斷（針吸細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢意義重大，常規(guī)病理結(jié)合免疫組化最終確診）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉-頭頸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《頭頸腫瘤綜合治療專家共識(shí)》（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010年）。參考美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（ETA）等甲狀腺癌診療指南。其治療原則是以手術(shù)為主，輔助內(nèi)分泌治療、核素治療和放射治療等。手術(shù)治療方案應(yīng)考慮腫瘤侵犯范圍、病理類型、危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者訴求采取不同手術(shù)方式。1.單側(cè)甲狀腺癌：行甲狀腺次全切除（病灶側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除）或患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除；2.雙側(cè)甲狀腺癌：全甲狀腺切除+中央組淋巴結(jié)切除。3.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中探查甲狀腺原發(fā)灶及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)情況、患者危險(xiǎn)分層決定。如證實(shí)Ⅱ-Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移，則行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合甲狀腺癌疾病編碼（ICD-10：C73）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、抗甲狀腺球蛋白、血清降鈣素等;（5）胸部X線片、心電圖；（6）甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超（7）喉鏡了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況；（8）增強(qiáng)CT或MRI；（9）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇檢查項(xiàng)目：氣管側(cè)位片、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥ET、核素掃描等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令〔2012〕84號(hào)）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，通常不需預(yù)防性使用抗生素。如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加考慮預(yù)防性使用時(shí)，可使用青霉素、第一代或第二代頭孢菌素等；時(shí)間為術(shù)前半小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3h可加用1次抗生素?？傤A(yù)防性使用時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況XX至48h。（八）手術(shù)日為入院7日內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥及擴(kuò)容補(bǔ)液藥物。4.輸血：視術(shù)前及術(shù)中情況而定。5.標(biāo)本常規(guī)送冰凍病理學(xué)檢查。如術(shù)前已有穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)結(jié)果，可術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-10天。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令〔2012〕84號(hào)）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）合理使用抗菌藥物。一般不超過(guò)48h。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。2.根據(jù)病情，盡早拔除尿管和引流管。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：及時(shí)復(fù)查血生化、鈣、磷，必要時(shí)查甲狀腺及甲狀旁腺激素水平。4.傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口無(wú)感染、引流管已拔除。2.生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重低鈣抽搐。3.飲食恢復(fù)，一般情況良好。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可以根據(jù)情況改變術(shù)式。2.根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定術(shù)后是否需131I治療。3.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，XX住院時(shí)間。

二、分化型甲狀腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為分化型甲狀腺癌（ICD-10：C73）；行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除，同期淋巴結(jié)清掃術(shù)（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）、甲狀腺功能、血鈣和血磷檢查胸部X線片、心電圖喉鏡檢查甲狀腺及頸部超聲、增強(qiáng)CT或MRI針吸或會(huì)診病理檢查□手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行甲狀腺峽部+腺葉切除或全甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)解剖術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備必要時(shí)備血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3–7天（手術(shù)日）住院第4-6日（術(shù)后1-3天）住院第7-14天（出院日）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫注意病情變化，有無(wú)低鈣抽搐及手足麻木注意觀察生命體征注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理甲狀腺腺葉+峽部切除或全甲狀腺切除+頸淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)探查術(shù)后常規(guī)護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理流食抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一/二級(jí)護(hù)理酌情改為半流食或軟食酌情停用抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、甲狀腺素、甲狀旁腺激素、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血磷等，補(bǔ)液、補(bǔ)鈣（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥酌情腫瘤綜合治療門診隨診主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院