醫(yī)學(xué)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)課件

病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)1一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的專科檢查描述過(guò)于簡(jiǎn)略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案。科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。超扣問(wèn)題較為突出；優(yōu)秀病歷過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”2二、P–plan–原因分析人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作量大C人手不夠C機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴(yán)格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問(wèn)題嚴(yán)重X對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠C對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N二、P–plan–原因分析人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作3三、P–plan——設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2醫(yī)務(wù)部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標(biāo)：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高三、P–plan——設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員24四、P-PLAN-制定措施

結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書寫時(shí)限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高病歷書寫的及時(shí)率。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問(wèn)題。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、P-PLAN-制定措施

結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一5五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃6結(jié)構(gòu)化?？茩z查模版結(jié)構(gòu)化專科檢查模版7完善談話告知模板依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊完善談話告知模板依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，8病歷書寫時(shí)限監(jiān)控病歷書寫時(shí)限監(jiān)控9組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案首頁(yè)解讀王興海組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版10召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件11修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字[2013]014病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字[2013]033

修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)12科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%>20015%科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-13病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均14院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月20115優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程16六、c–check——效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問(wèn)題集中度下降，改進(jìn)效果良好。六、c–check——效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各17電子病歷書寫及時(shí)率

電子病歷書寫及時(shí)率

18病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一19病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉√√√√√VIP周聰√√√√√√兒科傅潮瑯√√√√√√呼吸內(nèi)科陳海龍√√√√√√內(nèi)分泌科楊雪√√√√√√神經(jīng)內(nèi)科鄧斌√√√√√√消化內(nèi)科李賢圣√√√√√√心內(nèi)科黃振榮√√√√√產(chǎn)科文海霞√√√√√√瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科楊青松√√√√婦科徐佳玲√√√√√√骨科二熊新為√√√√骨科三何濤√√√√√骨科一查衛(wèi)斌√√√√√普外科王興海√√√√√√神經(jīng)外科周家強(qiáng)√√√√√√眼科賈瑜√√√√√腫瘤科朱柯斌√√√√心胸外科李悠武√√√√√√病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2020甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級(jí)率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級(jí)（份）666213甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月21醫(yī)學(xué)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)課件22優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）324624優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月1223七、A–action–固化流程核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問(wèn)題，落實(shí)整改。七、A–action–固化流程核心：24八、A–action——考核分析下一個(gè)PDCA強(qiáng)化考核，嚴(yán)格把關(guān)歸檔病歷質(zhì)量；嚴(yán)肅病歷質(zhì)控工作紀(jì)律，重點(diǎn)監(jiān)督落實(shí)科室病歷質(zhì)控管理，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；每季度抽查歸檔病歷，切實(shí)掌握歸檔病歷質(zhì)量狀況；加強(qiáng)門、急診病歷質(zhì)控。八、A–action——考核分析下一個(gè)PDCA強(qiáng)化25病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)26一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過(guò)于簡(jiǎn)略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。超扣問(wèn)題較為突出；優(yōu)秀病歷過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”27二、P–plan–原因分析人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作量大C人手不夠C機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴(yán)格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問(wèn)題嚴(yán)重X對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠C對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N二、P–plan–原因分析人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作28三、P–plan——設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2醫(yī)務(wù)部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標(biāo)：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高三、P–plan——設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員229四、P-PLAN-制定措施

結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書寫時(shí)限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高病歷書寫的及時(shí)率。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問(wèn)題。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、P-PLAN-制定措施

結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一30五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃31結(jié)構(gòu)化?？茩z查模版結(jié)構(gòu)化專科檢查模版32完善談話告知模板依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊完善談話告知模板依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，33病歷書寫時(shí)限監(jiān)控病歷書寫時(shí)限監(jiān)控34組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案首頁(yè)解讀王興海組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版35召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件36修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字[2013]014病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字[2013]033

修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)37科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%>20015%科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-38病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均39院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月20140優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程41六、c–check——效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問(wèn)題集中度下降，改進(jìn)效果良好。六、c–check——效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各42電子病歷書寫及時(shí)率

電子病歷書寫及時(shí)率

43病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一44病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉√√√√√VIP周聰√√√√√√兒科傅潮瑯√√√√√√呼吸內(nèi)科陳海龍√√√√√√內(nèi)分泌科楊雪√√√√√√神經(jīng)內(nèi)科鄧斌√√√√√√消化內(nèi)科李賢圣√√√√√√心內(nèi)科黃振榮√√√√√產(chǎn)科文海霞√√√√√√瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科楊青松√√√√婦科徐佳玲√√√√√√骨科二熊新為√√√√骨科三何濤√√√√√骨科一查衛(wèi)斌√√√√√普外科王興海√√√√√√神經(jīng)外科周家強(qiáng)√√√√√√眼科賈瑜√√√√√腫瘤科朱柯斌√√√√心胸外科李悠武√√√√√√病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2045甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級(jí)率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級(jí)（份）666213甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月46醫(yī)學(xué)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)課件47優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）32