安全備案附表 OK

附表一設(shè)項全條記工程名稱：單

位

名

稱

法定代表人

企業(yè)技術(shù)負責人

項目安全負責人

項目技術(shù)負責人

（專職）安全管理員建設(shè)單位監(jiān)理單位總包施工單位分包施工單位

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//條件

內(nèi)

容

建設(shè)單位申報意見符合

基本符合

受理機構(gòu)核查意見基本齊全不齊全建設(shè)工程

1、施工現(xiàn)場及毗鄰域內(nèi)（距建筑紅線外側(cè)范圍）供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料。2、地質(zhì)勘察資料，鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料收集情況調(diào)查簡明表。3、施工現(xiàn)場“三通平”的條件及總平圖。

見《地質(zhì)工程勘察報告城建檔案館地下管線錄見《地質(zhì)工程勘察報告》見《施工組織設(shè)計》

√√√安

4設(shè)單位及招標專家評審通過的施工總平面布置圖。見《投標施工組織設(shè)計》

√全作業(yè)環(huán)境建設(shè)工程合同中保證安全施工

5建設(shè)單位及專家評審認可的主要施含外腳手架、起重吊裝、模板支撐等）設(shè)備簡明表。6、施工現(xiàn)場遠程監(jiān)技術(shù)和設(shè)施計劃。7、監(jiān)理單位駐施工場的辦公、交通、通訊、檢測等設(shè)施的提供情況表及布置圖。8、保證文明施工要的措施1、建設(shè)工程安全作環(huán)境及安全措施所需費用證明。2、建設(shè)單位承諾的目合同工期證明。3、施工圖審查單位設(shè)計文件中應(yīng)注明（涉及施工安全的重要部位和環(huán)節(jié)生產(chǎn)安全事故指導要求的審核意見。4、專項（深基坑施、超深人工挖孔樁及降水措施與周邊建筑物等公共安全影響的防治措施超高支撐模板跨度鋼結(jié)構(gòu)網(wǎng)架結(jié)構(gòu)吊安裝等方案經(jīng)市質(zhì)量安全協(xié)會等組織的專家進行論證、審查意見資料。5建設(shè)方及招標評審通過項目施工理主要負責人、技術(shù)負責人專職安全管理人員職稱資格及安全上崗證。6、工程項目建設(shè)方審核的施工應(yīng)急救援預(yù)案

見《投標施工組織設(shè)計》見《施工安全專項方案》見《施工監(jiān)理合同》見《施工監(jiān)理合同》見《施工合同》見《施工合同》見《施工圖審查意見》施工專項方案的論證會議記錄》見《投標施工組織設(shè)計》見《施工設(shè)計組織》

√√√√√√√√√√及所需費

7、建設(shè)單位項目安管理員職稱、資格及安全上崗證，與施工單位簽署的安全管理責任書。

見《施工合同及資料》

√用建設(shè)單位申報意見：

監(jiān)督機構(gòu)意見：建設(shè)單位（蓋章）

受理人：填表人：

項目法人：年月

日

年

月

日注：建設(shè)單位對以上提供的資料必須符合有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定的要求，并對其真實性負責。

附表二工程名稱：

質(zhì)資相筑構(gòu)物下的情查表序號

資料名稱

相關(guān)要求

相關(guān)文件資料

備注、勘探點間距應(yīng)在米內(nèi)，查明基坑開挖范圍（包括離開開挖邊線不少于倍基坑深度范圍內(nèi)）的暗溝、見《質(zhì)工程勘察報告》暗濱、暗河道、古墓和地下人防工程

地質(zhì)勘察資料

等的準確位置、埋深及范圍。、場地水文地質(zhì)勘察、巖土工程測試數(shù)據(jù)、基坑周邊社區(qū)性質(zhì)及環(huán)境情況、針對基坑特點提出解決問題建議

見《地質(zhì)工程勘察報告》見《地質(zhì)工程勘察報告》見總平面圖見施工組織設(shè)計

相鄰建筑物和構(gòu)長物的有關(guān)情況地下工程的有關(guān)情況

、場地周圍30米中深井水影響區(qū)域內(nèi)內(nèi)建（構(gòu)）筑物（含高壓線）的結(jié)構(gòu)類型、層數(shù)、基礎(chǔ)類型、埋深、本程基礎(chǔ)為淺樁基，基礎(chǔ)荷載大小、上部結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀（含使對邊無影響用年限）及對差異沉降的靈敏性的情況；、基坑四周道路的距離及道路類別、滿足安全要求承載情況。、施工場地內(nèi)供水、排水、供電、供氣、通訊、廣播電視、古墓和人防等施場地內(nèi)無左側(cè)描述地下工程的走向及其地下埋設(shè)深度情的施況。、場地周圍和鄰近地區(qū)地表水匯流、地表水按規(guī)定排入指定排泄情況，地下水管滲漏情況。的排污口建設(shè)單位申報意見：填表人：建設(shè)單位蓋章：年

月

日

附表三工程名稱：

中標工方主要設(shè)備及其全措簡明序號

機械或設(shè)備名稱

型號規(guī)格

數(shù)量

產(chǎn)地

制造年份

額定功率（KW）

生產(chǎn)能力

自有或租賃或擬購

擬進場時間

完好