臨床診斷與邏輯思維

診斷學(xué)

臨床診斷

&邏輯思維

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室主講人賀立山第1頁，共30頁。學(xué)習(xí)要點(diǎn)臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診斷的基本原則常見誤診的原因批判性思維與循證醫(yī)學(xué)第2頁，共30頁。第3頁，共30頁。一、概述臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動，達(dá)到認(rèn)識疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病個體的邏輯思維過程。第4頁，共30頁。從認(rèn)識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、去探索的最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們在醫(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，不斷的提高。一、概述第5頁，共30頁。二、臨床思維三要素信息知識方法第6頁，共30頁。三、臨床思維方法演繹推理——根據(jù)有特征性的線索尋找更多的診斷依據(jù)歸納推理——根據(jù)收集到的診斷線索對照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)類比推理——臨床上的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)——經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。第7頁，共30頁。（一）演繹推理病例：女，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。3年來上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，續(xù)之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，交替脈，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm無壓痛，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。第8頁，共30頁。思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯分紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒心房纖顫心電圖診斷急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)腦梗塞腦CT、腦血管造影4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰心衰進(jìn)行性加重、肺動脈高壓發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓脫落→腦梗塞肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ級亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動脈腦梗塞第9頁，共30頁。（二）歸納推理病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃、食欲不振在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍可自行緩解：查體瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潛血（++），尿鏡檢（－）肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L，結(jié)合膽紅素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+）酸溶血試驗(yàn)（+）Coomb’s試驗(yàn)（－） CD59陽性率34%。歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽性率34%。

診斷：根據(jù)此病人的臨床特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。第10頁，共30頁。（三）類比推理以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷黃疸型肝炎是因?yàn)槠潆m有黃疸但不符合肝炎的其他臨床表現(xiàn)。癥狀：疲乏、無力、納差、腹脹、勞力性呼吸困難，但無厭油。體癥：病史15年，無肝脾腫大。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常；AST↑而ALT正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。第11頁，共30頁。診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，不符合黃疸性肝炎之特點(diǎn)，故診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥而不診斷黃疸性肝炎。第12頁，共30頁。（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)例一：男，43歲，農(nóng)民，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛20天，查體T39.5℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，皮膚粘膜紅潤，淺表淋巴結(jié)不腫大，全身皮膚可見散在性玫瑰紅色斑疹，表面有銀白色皮屑。在某醫(yī)院診斷“二期梅毒”用“青霉素”治療無效。后經(jīng)會診診斷：蕈樣霉菌病，給予CHOP方案化療病情緩解出院。第13頁，共30頁。四、臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？生理上何功能改變？有何病理生理變化？病因有哪些？一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？提出假說。驗(yàn)證假說。找出特征性的表現(xiàn)，進(jìn)行鑒別。縮小診斷范圍。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。修正診斷第14頁，共30頁。疾病診斷步驟問？測？驗(yàn)？查？邏輯思維初步診斷社會知識修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識信息補(bǔ)充搜集情報(bào)治療反應(yīng)第15頁，共30頁。五、臨床思維的原則實(shí)事求是的原則常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則一元論原則整體論原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則診斷上惡性疾病優(yōu)先原則治療上良性疾病優(yōu)先原則第16頁，共30頁。六、臨床思維的誤區(qū)

近年來，由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，眾多的新設(shè)備、新器械、新的技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了更多、更快、更準(zhǔn)的診斷信息，給臨床診斷帶來了極大的便利；然而，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，近些年臨床誤診率不是下降而是上升，其中重要原因就是人們忽視了問診、體檢等基本技能的操作，近些年培養(yǎng)的學(xué)生基本功能力差已經(jīng)引起廣泛關(guān)注。1960年美國1000例尸檢報(bào)告誤診率36%1986年查閱1981~1985年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率15%~40%。2000年我國30多位專家參與，46萬份病歷，發(fā)現(xiàn)12.8萬份病例誤診，誤診率27.8%。信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷知識面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)

許多專家通過認(rèn)真研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生誤診的原因固然很多，但80%的誤診是由于醫(yī)生問診不仔細(xì)，查體馬馬虎虎，加上主觀片面、想當(dāng)然的分析所造成。

第17頁，共30頁。七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué)批判性思維就是有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物，除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。把這一觀點(diǎn)引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即為循證醫(yī)學(xué)。

第18頁，共30頁。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，這一概念于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出，后來很快就被美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》，盡管循證醫(yī)學(xué)的歷史僅有短短的15年，但其在疾病的診斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益重要的作用，目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實(shí)踐的新模式，也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新的增長點(diǎn)。第19頁，共30頁。一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的根本區(qū)別是對基礎(chǔ)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識上的差異。第20頁，共30頁。1．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)是必要的，但從書本上學(xué)到基礎(chǔ)理論知識不足以作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)。第21頁，共30頁。2.傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗(yàn)”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的許多方面不能、將來也不能得到充分地驗(yàn)證，當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時，必須審慎詮釋來源于“臨床經(jīng)驗(yàn)”的信息；第22頁，共30頁。3．傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識”和“文獻(xiàn)資料”是評價(jià)診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學(xué)則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨(dú)立思考，學(xué)會應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)與邏輯思維的方法去查證、評估原始文獻(xiàn)資料，從而給患者提供最佳的診療方案。第23頁，共30頁。二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)

1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概率”在流行病學(xué)中的地位。按照循證醫(yī)學(xué)的要求，對于臨床診療方法的評價(jià)應(yīng)基于大樣本的研究，而隨機(jī)對照研究是臨床診療依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型，個別經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道不足以作為臨床診療的“依據(jù)”。第24頁，共30頁。2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用的合理性和精確性，來自單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合所有最佳研究的薈萃分析，才能獲得更全面，更近真實(shí)的結(jié)論。第25頁，共30頁。3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而不是某些專家意見的基礎(chǔ)上。盡管專家的經(jīng)驗(yàn)也是建立在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，或者說是對醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，但其難免會帶一定的專斷性和主觀成分。第26頁，共30頁。三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種有系統(tǒng)地尋找現(xiàn)代研究成果、評價(jià)并應(yīng)用于臨床決策的過程，它是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。循證醫(yī)學(xué)適用于臨床診斷、治療、預(yù)防、公共衛(wèi)生、護(hù)理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決策等多個領(lǐng)域。第27頁，共30頁。四、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟

根據(jù)患者情況，提出明確的臨床問題。檢索相關(guān)文獻(xiàn)。認(rèn)真評價(jià)文獻(xiàn)的可靠性、可行性和實(shí)用性。將檢索到的資料與患者的情況對照，指導(dǎo)臨床診斷和/或治療。第28頁，共30頁。Thanks!思考題：1.疾病診斷的步驟有哪些？2.臨床診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容？3.診斷思維的內(nèi)容及方法有哪些？4.診斷思維的步驟及原則有哪些？5.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別有哪些？第29頁，共30頁。內(nèi)容梗概診斷學(xué)。類比推理——臨床上的鑒別診斷。突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙。尿潛血（++），尿鏡檢（－）。酸溶血試驗(yàn)（+）Coomb’s試驗(yàn)（－） CD59陽性率34%。血象：貧血、Ret↑↑。肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷黃疸型肝炎是因?yàn)槠潆m有黃疸但不符合肝炎的其他臨床表現(xiàn)。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合