常見關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷與治療

常見關(guān)節(jié)炎的

診斷與治療

第一頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)炎定義關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可能伴有功能障礙。代表一種病理狀況。與單純的關(guān)節(jié)痛的臨床意義不同。后者是患者的主觀感覺，可能代表疾病，也可能無疾病存在。第二頁，共一百五十九頁。哪些疾病可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀？各種關(guān)節(jié)炎各種彌漫性結(jié)締組織病退行性疾病一些代謝及內(nèi)分泌疾病一些腫瘤性疾病外傷感染性疾病第三頁，共一百五十九頁。第四頁，共一百五十九頁。第五頁，共一百五十九頁。第六頁，共一百五十九頁。第七頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間與“游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系關(guān)節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)1～3周，少數(shù)嚴重者也可超過6周。

紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。風濕熱的多關(guān)節(jié)炎呈游走性。第八頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間與“游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系

所謂游走性，是指各個關(guān)節(jié)腫痛此起彼伏，某個腫痛的關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)小時～數(shù)天后，自然消退。需要注意的是，血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)腫痛常常是不對稱的和變換部位的?？梢允恰敖衲曜篚钻P(guān)節(jié)腫痛，明年右膝關(guān)節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關(guān)節(jié)腫痛”等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周～數(shù)月，而局部X線照片往往陰性。許多非?？频尼t(yī)生將此誤認為是“游走性”和“非侵蝕的關(guān)節(jié)炎，而誤診為風濕熱的多關(guān)節(jié)炎。第九頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)受累多少對關(guān)節(jié)炎的診斷意義急性單關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性、感染性、反應性、痛風性關(guān)節(jié)炎。

慢性單關(guān)節(jié)炎：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎。

急、慢性多關(guān)節(jié)炎：類風濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、成人Still’s病、反應性、其他結(jié)締組織?。⊿LE、SSc、PM/DM、BD等）、細菌或病毒感染。第十頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎

（Rheumatoidarthritis,RA）以關(guān)節(jié)損害為主的全身性疾病主要表現(xiàn)：周圍、對稱性、多關(guān)節(jié)、慢性、非化膿性炎癥約70%的患者血清類風濕因子陽性是一種自身免疫性疾病第十一頁，共一百五十九頁。Synovitisofthehandsasseenatsurgery第十二頁，共一百五十九頁。RA與風濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別兩者是完全不同的疾病類風濕關(guān)節(jié)炎風濕性關(guān)節(jié)炎病因不明鏈球菌感染好發(fā)人群中年女性學齡兒童及青少年關(guān)節(jié)損害特點全身小關(guān)節(jié)對稱性疼痛，常導致關(guān)節(jié)畸形四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)畸形血清學表現(xiàn)類風濕因子陽性抗“O”陽性治療病程改善藥抗生素第十三頁，共一百五十九頁。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第十四頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）以侵犯四肢小關(guān)節(jié)為主近端指間（趾間）關(guān)節(jié)和掌指（跖指）關(guān)節(jié)腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)顳頜、胸鎖、髖、踝關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)受累：5個或更多對稱性分布第十五頁，共一百五十九頁。類風關(guān)早期的關(guān)節(jié)受累情況關(guān)節(jié)病人掌指，指間腕膝肩踝足肘髖第十六頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)表現(xiàn)（二）痛與壓痛。關(guān)節(jié)腫：關(guān)節(jié)畸形：第十七頁，共一百五十九頁。近端指間關(guān)節(jié)腫脹第十八頁，共一百五十九頁。骨質(zhì)侵蝕第十九頁，共一百五十九頁。右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)第二十頁，共一百五十九頁。右手尺側(cè)偏斜畸形第二十一頁，共一百五十九頁。踝關(guān)節(jié)腫脹變形第二十二頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)表現(xiàn)（三）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風濕病學院（ACR）將因本病影響了生活能力的程度分為四級：I級：能照常進行日常生活和各項工作II級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他的活動項目受限III級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項活動受限IV級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第二十三頁，共一百五十九頁。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復合物沉積誘導的結(jié)果可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴重的表現(xiàn)第二十四頁，共一百五十九頁。右手中指末端壞疽第二十五頁，共一百五十九頁。實驗室檢查血象：輕至中度貧血，活動期血小板升高，白細胞總數(shù)及分類正常血沉（ESR）：滑膜炎癥活動性與嚴重性的指標C反應蛋白（CRP）：急性期蛋白，活動性指標類風濕因子（RF）：70%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者陽性免疫復合物和補體：活動期及急性期升高關(guān)節(jié)滑液檢查：WBC增多，粘度差，含糖量低關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)第二十六頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的手段自身抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體-抗CCP抗體，RF，AKA，AFAAnti-RA33，Anti-Sa）典型臨床表現(xiàn)（炎性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)，對稱性）關(guān)節(jié)MRI檢查關(guān)節(jié)超聲波檢查關(guān)節(jié)同位素掃描第二十七頁，共一百五十九頁。第二十八頁，共一百五十九頁。第二十九頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準（ACR1987）下述7項標準中的4項（第1~4項需持續(xù)6周以上），要求排出其它疾病后方能診斷晨僵至少持續(xù)1小時；有3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)同時腫脹或積液，包括雙側(cè)近端指間、掌指、腕、膝、踝和跖指關(guān)節(jié)；掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)中至少有一個關(guān)節(jié)腫脹或積液；在第2條所列舉的關(guān)節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液；皮下類風濕結(jié)節(jié)；類風濕因子陽性；手和腕后前位的X線片顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松。第三十頁，共一百五十九頁。The2010AmericanCollegeofRheumatology/European

LeagueAgainstRheumatismclassificationcriteriaforRA

第三十一頁，共一百五十九頁。ScoreTargetpopulation(Whoshouldbetested?):Patientswho1)haveatleast1jointwithdefiniteclinicalsynovitis(swelling)*2)withthesynovitisnotbetterexplainedbyanotherdisease?ClassificationcriteriaforRA(score-basedalgorithm:addscoreofcategoriesA-D;ascoreof≥6/10isneededforclassificationofapatientashavingdefiniteRA)?第三十二頁，共一百五十九頁。A.Jointinvolvement§1largejoint?02?10largejoints11?3smalljoints(withorwithoutinvolvementoflargejoints)**24?10smalljoints(withorwithoutinvolvementoflargejoints)3>10joints(atleast1smalljoint)??5B.Serology(atleast1testresultisneededforclassification)??NegativeRFandnegativeACPA0Low-positiveRForlow-positiveACPA2High-positiveRForhigh-positiveACPA3C.Acute-phasereactants(atleast1testresultisneededforclassification)§§NormalCRPandnormalESR00AbnormalCRPornormalESR11D.Durationofsymptoms??<6weeks0≥6weeks1第三十三頁，共一百五十九頁。治療措施一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動（急性期），關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復期），物理療法等藥物治療：非甾體類抗炎藥病程改善藥（慢作用抗風濕藥）腎上腺皮質(zhì)激素生物制劑外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換、滑膜切除術(shù)第三十四頁，共一百五十九頁。

非傾向性COX抑制劑其實，超過半數(shù)的關(guān)節(jié)炎病人對任何一個非甾體抗炎藥都有良好的耐受性和療效。在常用的“非傾向性COX抑制劑”中：布洛芬（芬必得）作為OTC藥物，具有較佳的胃腸道耐受性和綜合安全性。雙氯芬酸鈉也是臨床上常用的NSAID之一；吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強，但胃腸道耐受性較差。第三十五頁，共一百五十九頁?！斑x擇性COX-2抑制劑”高效安全，是臨床較佳選擇萘丁美酮具有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，由于它對COX-1的抑制作用較弱，因此胃腸道副作用較少。尼美舒利是一個特殊的非甾體抗炎藥，它對關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛作用并不太強，但有很好的抗炎和退熱作用。第三十六頁，共一百五十九頁。甲氨喋呤(基礎(chǔ)藥物)推薦治療劑量每周7.5-15mg；已被認同為治療RA的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)；治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛；長期用藥注意檢測肝功能；少見的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等，補充葉酸可減少副作用（在用MTX后第1天用）。第三十七頁，共一百五十九頁?？汞懰幇揉土u氯喹推薦劑量：每日氯喹250mg 每日羥氯喹200-400mg，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。第三十八頁，共一百五十九頁。雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強。但具有較明顯的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等?；鸢鸦ǜ?，每次4-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。第三十九頁，共一百五十九頁。環(huán)孢霉素A劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯(lián)合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。第四十頁，共一百五十九頁。柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會出現(xiàn)明顯胃腸道反應。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。第四十一頁，共一百五十九頁。英文名：Leflunomide通用名：來氟米特商品名:愛若華,妥抒化學結(jié)構(gòu)：，，，三氟5甲基異噁唑N?；鶎妆桨贩肿邮綖镃12H9F3N2O2，分子量：270.2來氟米特達到甲氨蝶呤的療效，但二者聯(lián)合用藥，可以達到更佳的療效。來氟米特第四十二頁，共一百五十九頁。第四十三頁，共一百五十九頁。激素與抗炎鎮(zhèn)痛治療主要用于控制癥狀，不在于緩解病情。治療需要個體化。潑尼松7.5mgqd（8Am）的胃腸道副作用低于任何一種非甾體抗炎藥。但長期使用小劑量激素，也會增加骨質(zhì)疏松、動脈硬化等遠期副作用。應配合使用激素和非甾體抗炎藥，以期達到最佳的療效和最低的副作用。解決風濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服一劑長效的非甾體抗炎藥。

第四十四頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎治療目標的更新傳統(tǒng)以來，類風濕關(guān)節(jié)炎治療的目標是：控制關(guān)節(jié)炎癥，減輕病人痛苦；控制疾病發(fā)展，阻止關(guān)節(jié)破壞；促進關(guān)節(jié)修復，改善關(guān)節(jié)功能。ACR指南提出，藥物治療的最終目標是誘導疾病完全緩解。完全緩解的定義是：關(guān)節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失；晨僵消失；疲勞癥狀消失；關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失；連續(xù)的放射學檢查沒有放射學損害的進展；血沉和C反應蛋白水平不高。第四十五頁，共一百五十九頁。強調(diào)早期使用DMARDs

最新指南：目前強調(diào)早期使用DMARDs，3個月之內(nèi)1996年指南：要求早期使用DMARDs，但3個月之后金字塔模式：1~2年以后才能用DMARDs第四十六頁，共一百五十九頁。47時間功能障礙殘疾類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）

臨床、影像學與功能狀態(tài)的相互關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)早期晚期關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞疾病活動性炎癥第四十七頁，共一百五十九頁。48LardLRetal.AmJMed2001;111:446–51早期DMARD治療影像學進展更少延遲DMARD治療

(中位治療延遲時間=123天;n=109)早期DMARD治療

(中位治療延遲時間=15天;n=97)月0246810121406121824Sharp評分改變的中位值第四十八頁，共一百五十九頁。49傳統(tǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦（EULAR）第四十九頁，共一百五十九頁。50第1步診斷RA（ACR87或ACR/EULAR2010)使用來氟米特、SASP或注射金使用MTX沒有MTX禁忌證有MTX禁忌證第1步失敗:轉(zhuǎn)入第2步否在3-6個月內(nèi)達標是繼續(xù)原方案短期聯(lián)合低或高劑量糖皮質(zhì)激素±±第五十頁，共一百五十九頁。51第2步第1步治療失敗單獨使用第2種傳統(tǒng)DMARD或聯(lián)合治療(±糖皮質(zhì)激素)加用TNF拮抗劑有預后不良因素無預后不良因素第2步失敗:轉(zhuǎn)入第3步無在3-6個月內(nèi)達標是繼續(xù)治療高滴度RF/抗CCP病情高度活動早期骨破壞否在3-6個月內(nèi)達標第五十一頁，共一百五十九頁。52第2步治療失敗轉(zhuǎn)換其它生物制劑在3-6個月內(nèi)達標是繼續(xù)治療否第3步生物制劑±傳統(tǒng)DMARD第五十二頁，共一百五十九頁。骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA)第五十三頁，共一百五十九頁。骨關(guān)節(jié)炎病因遺傳肥胖肌肉無力外傷或超負荷第五十四頁，共一百五十九頁。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率總發(fā)病率約為10%女性多于男性65歲以上人群發(fā)病率大于50%第五十五頁，共一百五十九頁。骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛負重痛休息時疼痛緩解晨僵活動受限第五十六頁，共一百五十九頁。骨關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)遠端指間關(guān)節(jié)第一掌指關(guān)節(jié)頸椎腰椎第五十七頁，共一百五十九頁。骨關(guān)節(jié)炎的病理改變主要作用靶組織為軟骨軟骨結(jié)構(gòu)改變，彈性逐漸喪失滑膜炎癥軟骨破壞，骨刺形成骨碎片第五十八頁，共一百五十九頁。Normalarticularcartilage第五十九頁，共一百五十九頁。Cartilagedefects(b)第六十頁，共一百五十九頁。Fibrillatedcartilage(b)第六十一頁，共一百五十九頁。Roughenedandpittedarticularcartilage(a)第六十二頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎的區(qū)別類風濕關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎病因不明，免疫異常為主不明，肥胖、運動、超負荷好發(fā)人群中年女性老年人關(guān)節(jié)損害特點滑膜炎，全身小關(guān)節(jié)對稱性疼痛，常導致關(guān)節(jié)畸形。常發(fā)病于腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)等。軟骨損傷、骨贅形成，不導致關(guān)節(jié)畸形。常發(fā)病于膝、髖、頸椎、腰椎、遠端指間關(guān)節(jié)等。內(nèi)臟損傷常見，可影響全身多臟器無血清學表現(xiàn)類風濕因子陽性類風濕因子陰性治療病程改善藥非甾體類抗炎藥，粘彈補充療法第六十三頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布骨關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布第六十四頁，共一百五十九頁。Primaryosteoarthritis第六十五頁，共一百五十九頁。Valgusdeformityknee第六十六頁，共一百五十九頁。手術(shù)NSAIDsOTCNSAIDS止痛劑患者教育、物理、職業(yè)、減重、鍛煉、輔助器械、局部止痛

Osteoarthritis.350:503-9.ByTheLancetLtd.1997粘彈性補充療法局部注射激素第六十七頁，共一百五十九頁。OA的其它治療患者教育物理職業(yè)減重鍛煉（避免劇烈活動）輔助器械藥物（撲熱息痛、NSAID)局部止痛第六十八頁，共一百五十九頁。手術(shù)治療—關(guān)節(jié)置換第六十九頁，共一百五十九頁。第七十頁，共一百五十九頁。第七十一頁，共一百五十九頁。第七十二頁，共一百五十九頁。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病定義類風濕因子陰性累及脊柱、周圍關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織慢性炎癥性疾病第七十三頁，共一百五十九頁。常見的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎Reiter綜合征炎性腸病關(guān)節(jié)炎Crohn’s病潰瘍性結(jié)腸炎幼年起病脊柱關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎第七十四頁，共一百五十九頁。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的特點與HLA-B27密切相關(guān)與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關(guān)性附著端炎

以骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱關(guān)節(jié)炎為其X線特點血清類風濕因子陰性第七十五頁，共一百五十九頁。強直性脊柱炎慢性炎癥性疾病主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，尤以骶髂關(guān)節(jié)病變最為常見關(guān)節(jié)的纖維化和骨性強直血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第七十六頁，共一百五十九頁。第七十七頁，共一百五十九頁。類風濕關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布骨關(guān)節(jié)炎影響的關(guān)節(jié)分布強直性脊柱炎影響的關(guān)節(jié)分布第七十八頁，共一百五十九頁。流行病學患病率全球0.1-0.4%中國0.2-0.3%與種族相關(guān)預計中國病人數(shù)240-360萬人青壯年發(fā)病，16-40歲發(fā)病高峰：20-30歲男女比例約為5-10：1第七十九頁，共一百五十九頁。病因至今未明，可能與下列因素有關(guān)：遺傳家族史HLA-B27感染免疫第八十頁，共一百五十九頁。病理關(guān)節(jié)病理附著端炎滑膜炎關(guān)節(jié)外病理第八十一頁，共一百五十九頁。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)下腰痛和脊柱僵硬Schobor試驗胸廓擴張度減弱周圍大關(guān)節(jié)炎癥骨骼壓痛點骨骼外病變眼（急性葡萄膜炎）主動脈肺腎第八十二頁，共一百五十九頁。實驗室檢查血沉C反應蛋白血清堿性磷酸酶血清IgＡ和IgＭHLA-B2790%的患者具有HLA-B27第八十三頁，共一百五十九頁。放射學表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎脊柱炎周圍關(guān)節(jié)炎第八十四頁，共一百五十九頁。骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)性骨質(zhì)疏松區(qū)軟骨下骨侵蝕與骨的硬化纖維化、鈣化、骨橋形成與骨化第八十五頁，共一百五十九頁。第八十六頁，共一百五十九頁。脊柱炎椎間盤、脊椎小關(guān)節(jié)、肋脊關(guān)節(jié)，后縱韌帶與寰樞關(guān)節(jié)。椎間盤纖維環(huán)淺層炎癥反應性骨硬化與鄰近椎體侵蝕纖維環(huán)逐漸骨化，并有骨橋形成第八十七頁，共一百五十九頁。周圍關(guān)節(jié)炎多見于大關(guān)節(jié),常為非對稱性對稱性、均勻性關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板不規(guī)則骨硬化關(guān)節(jié)外緣骨刺形成骨性強直第八十八頁，共一百五十九頁。診斷（1984年修訂的紐約標準）臨床標準腰痛、僵3個月以上，活動改善，休息無改善腰椎額狀面和矢狀面活動受限（前、后、側(cè)屈受限）胸廓活動度低于低于同齡、同性別的正常人放射學標準雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）炎≥Ⅱ級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）炎Ⅲ-Ⅳ級第八十九頁，共一百五十九頁?？隙◤娭毙约怪祝悍戏派鋵W標準及一項以上臨床癥狀懷疑強直性脊柱炎：符合3項臨床表現(xiàn)符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應除外其他原因所致的骶髂關(guān)節(jié)炎）診斷第九十頁，共一百五十九頁。EULAR-ASAS手冊

SpA評價指南第九十一頁，共一百五十九頁。確診延遲5~7年目前關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X線期第九十二頁，共一百五十九頁。Box4ASAScriteriaforclassificationofaxialspondyloarthritis(tobeappliedinpatientswithchronicbackpainandageatonsetofbackpain,45years)6第九十三頁，共一百五十九頁。第九十四頁，共一百五十九頁。第九十五頁，共一百五十九頁。藥物治療非甾體抗炎藥慢作用藥愛若華MTXSSZ生物制劑（抗TNF-a）激素（局部）第九十六頁，共一百五十九頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎

(Psoriaticarthritis,PsA)第九十七頁，共一百五十九頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎指發(fā)生在銀屑病患者的一種血清陰性關(guān)節(jié)炎，主要受累關(guān)節(jié)在四肢。有些患者可有骶髂關(guān)節(jié)和（或）脊柱受累，該病被列為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎。第九十八頁，共一百五十九頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎的主要類型非對稱性少關(guān)節(jié)炎型，70%遠端指間關(guān)節(jié)炎型，5%～10%殘毀性關(guān)節(jié)炎型，5％對稱性多關(guān)節(jié)炎型，15％脊柱受累型，20％～40％第九十九頁，共一百五十九頁。第一百頁，共一百五十九頁。第一百零一頁，共一百五十九頁。第一百零二頁，共一百五十九頁。第一百零三頁，共一百五十九頁。第一百零四頁，共一百五十九頁。第一百零五頁，共一百五十九頁。相關(guān)檢查血液學檢查：ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、RF（-）關(guān)節(jié)液檢查：非特異性炎癥反應影像學檢查：“胡須樣”、“鉛筆尖樣”第一百零六頁，共一百五十九頁。第一百零七頁，共一百五十九頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷具有典型銀屑病皮損或指（趾）甲病變關(guān)節(jié)受累以遠端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，手指足趾呈臘腸狀可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎RF陰性第一百零八頁，共一百五十九頁。銀屑病關(guān)節(jié)炎的藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）阿司匹林布洛芬扶他林等免疫抑制劑愛若華MTX青霉胺金制劑等生物制劑-益賽普，類克糖皮質(zhì)激素第一百零九頁，共一百五十九頁。第一百一十頁，共一百五十九頁。痛風的診斷與治療進展第一百一十一頁，共一百五十九頁。高尿酸血癥高尿酸血癥是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和的一種化學變異狀態(tài)國際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥，血尿酸鹽在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl第一百一十二頁，共一百五十九頁。

痛風及相關(guān)疾病是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病（血尿酸鹽在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl）臨床類型：高尿酸血癥痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作痛風石沉積痛風結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎尿酸腎病第一百一十三頁，共一百五十九頁。第一百一十四頁，共一百五十九頁。第一百一十五頁，共一百五十九頁。第一百一十六頁，共一百五十九頁。第一百一十七頁，共一百五十九頁。第一百一十八頁，共一百五十九頁。第一百一十九頁，共一百五十九頁。流行病學在我國，痛風患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升第一百二十頁，共一百五十九頁。

中國人群血清尿酸平均水平的變化趨勢方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）（均數(shù)(mg/dl)）第一百二十一頁，共一百五十九頁。中國人群高尿酸血癥患病率變化趨勢＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）（患病率%）第一百二十二頁，共一百五十九頁。

正常值范圍高尿酸血癥umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性同男性約5%-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風第一百二十三頁，共一百五十九頁。

痛風患病年齡與性別男性---中年以上占患病人群的95％---患病高峰年齡在50歲左右女性---約占患病率的5％左右---多發(fā)生在絕經(jīng)期后第一百二十四頁，共一百五十九頁。第一百二十五頁，共一百五十九頁。尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第一百二十六頁，共一百五十九頁。

腎臟對尿酸的排泄第一百二十七頁，共一百五十九頁。

痛風及高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者疾?。焊哐獕?、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病藥物誘發(fā)：維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲食習慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等第一百二十八頁，共一百五十九頁。痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致-血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽-血尿酸突然↓：痛風石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶第一百二十九頁，共一百五十九頁。第一百三十頁，共一百五十九頁。第一百三十一頁，共一百五十九頁。急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床特點起病急驟，突發(fā)于夜間或造成發(fā)展快，24-48h達高峰關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%）3-10天自行緩解緩解期不遺留任何不適第一百三十二頁，共一百五十九頁。

痛風的實驗室檢查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤飲食5天后<600mg常規(guī)飲食<1000mg滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶第一百三十三頁，共一百五十九頁。尿酸鹽晶體第一百三十四頁，共一百五十九頁。痛風的X線檢查早期軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則團塊狀致密影晚期關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄晚期關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損第一百三十五頁，共一百五十九頁。偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損第一百三十六頁，共一百五十九頁。A.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶B.痛風結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶C.有以下12條中的6條者1.＞1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎 7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)2.最大炎癥在1天內(nèi) 8.可疑痛風石3.單關(guān)節(jié)炎 9.血尿酸高4.關(guān)節(jié)發(fā)紅 10.一個關(guān)節(jié)非對稱性腫(x-r)5.踇趾MTPJ痛或腫 11.無破壞的皮質(zhì)下囊腫6.單側(cè)踇趾MTPJ炎 12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性診斷標準（1977年美國ACR)符合其中三項中之一項中可確診：第一百三十七頁，共一百五十九頁。痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)或波動的高尿酸血癥用藥物治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解第一百三十八頁，共一百五十九頁。鑒別診斷

急性痛風性關(guān)節(jié)炎

慢性痛風性關(guān)節(jié)炎

蜂窩織炎，丹毒骨性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎反應性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤風濕性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎第一百三十九頁，共一百五十九頁。

治療原則急性期－迅速控制炎癥反應－預防急性關(guān)節(jié)炎的再次復發(fā)急性期后－糾正高尿酸血癥－預防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害

血尿酸維持在理想目標值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）第一百四十頁，共一百五十九頁。一般治療低嘌呤飲食戒酒減肥－－控制總熱量，多運動堿化尿液:尿PH6.2-6.8，多飲水，尿量2500ml/日避免外傷、受涼、勞累避免使用妨礙尿酸排泄的藥物第一百四十一頁，共一百五十九頁?？刂萍毙园l(fā)作盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療

---NSAIDs---糖皮質(zhì)激素---鎮(zhèn)痛藥開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥更重要越早開始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案，“不加不?！钡谝话偎氖?，共一百五十九頁。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)首選越早用越好頭1～2天藥量可加倍療效迅速，用法簡便療程1周左右副反應明顯小于秋水仙堿第一百四十三頁，共一百五十九頁。傳統(tǒng)NSAID:吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制劑：塞來昔布、依托考昔（安康信）

非甾體抗炎藥(NSAIDs)第一百四十四頁，共一百五十九頁。糖皮質(zhì)激素口服：強的松10mgqd~tid，2~4天后停用肌注：得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

主要使用于對上述藥物不能耐受或有肝腎功能不全的患者第一百四十五頁，共一百五十九頁。秋水仙堿二線藥物

首次1mg，以后每2～3小時0.5mg，直至

①疼痛緩解②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達6mg以后改0.5mg，tid維持，目前觀點：0.5mgBid僅75%的患者在12-18h見效50-80%的患者有毒副反應第一百四十六頁，共一百五十九頁。

降尿酸治療痛風的治療強調(diào)其長期治療的目標是“治愈”即要將血尿酸水平長期控制在357μmol/L(6mg/dl)以下降尿酸藥物的使用原則：小劑量開始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量開始降尿酸治療時，須預防性使用秋水仙堿或NSAIDs藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素第一百四十七頁，共一百五十九頁。降尿酸治療的策略：治療時機頻發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作超過2-3次有痛風石或痛風性泌尿性結(jié)石或慢性痛風性腎病經(jīng)飲食控制后血尿酸仍>9mg/dl(536μmol/L)X線片上有關(guān)節(jié)破壞FerrazMB,etal.JRheumatol,1995,22:908一1第一百四十八頁，共一百五十九頁。

血尿酸增高

尿酸產(chǎn)生過多尿酸排泄障礙（10%）（90%）

內(nèi)源性外源性（80%）（20%）促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆(立加利仙)抑制尿酸生成藥別嘌呤醇

第一百四十九頁，共一百五十九頁。第一百五十頁，共一百五十九頁。第一百五十一頁，共一百五十九頁。促尿酸排泄藥作用部位第一百五十二頁，共一百五十九頁。降尿酸藥物的新策略（抑制尿酸生成新藥）非布索坦(Febuxostat):非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑與別嘌呤結(jié)構(gòu)不同，可用于別嘌呤過敏的患者主要經(jīng)肝臟代謝，幾乎不經(jīng)過腎臟代謝，腎功能不全時其降尿酸作用不受影響每日80mg或120mg的非布索坦能在2周內(nèi)明顯降低血尿酸水平，近60％的患者能在3個月內(nèi)達到目標值BruceSP.AnnPharmacother,2006,40:2187-2194第一百五十三頁，共一百五十九頁。第一百五十四頁，共一百五十九頁。降尿酸藥物的新策略（促尿酸分解藥）尿酸酶在哺乳類動物(人類和高級靈長類動物除外，該酶因突變喪失活性)中，尿酸酶可以將尿酸降解為可溶性尿囊素，易于排泄聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇與重組豬尿酸酶的結(jié)合物，免疫原性低，有很強的降尿酸作用，可在3月內(nèi)出席痛風石的消退PEG-uricase可望用于大量痛風石形成，對別嘌呤醇過敏或無效、伴腎功能不全的難治性痛風的治療第一百五十五頁，共一百五十九頁。根據(jù)合并癥選藥：一箭雙雕氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風患者，不增加尿路結(jié)晶的形成非諾貝特160mg／d治療2個月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸時不引起痛風急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關(guān)阿托伐他?。杭嬗薪的蛩岷徒笛懝檀嫉淖饔冒甭鹊仄剑?－10mg／d明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平Shahi