急性高容量血液稀釋課件

節(jié)約用血技術(shù)-

急性高容量血液稀釋1節(jié)約用血技術(shù)-

急性高容量血液稀釋122臨床輸血量全國每年臨床輸血4600噸67%是圍手術(shù)期輸血圍手術(shù)期輸血中67%在手術(shù)室血源緊張3臨床輸血量全國每年臨床輸血4600噸344血液稀釋技術(shù)血液稀釋的原理是通過補(bǔ)充血漿代用品或血液代用品，降低單位體積血液中的紅細(xì)胞數(shù)量，使同等量的外科出血情況下，明顯減少紅細(xì)胞的丟失數(shù)。5血液稀釋技術(shù)血液稀釋的原理是通過補(bǔ)充血漿代用品或血液代血液稀釋技術(shù)分為急性等容血液稀釋(ANH)急性高容量血液稀釋（AHH）6血液稀釋技術(shù)分為急性等容血液稀釋(ANH)6急性等容量血液稀釋示意圖7急性等容量血液稀釋示意圖7急性高容量血液稀釋示意圖8急性高容量血液稀釋示意圖8AHH的實施是在麻醉后通過深麻醉或使用血管擴(kuò)張藥使血管容量得到一定的擴(kuò)張，同時快速補(bǔ)充相當(dāng)于20%～25%自身血容量的膠體液，術(shù)中出血用等量的膠體液補(bǔ)充，而尿液及術(shù)野蒸發(fā)的水分用等量的晶體液補(bǔ)充，使整個手術(shù)期間病人的血容量始終保持高容狀態(tài)。優(yōu)點：操作簡便，無污染。出血量在800～1000ml左右時，大多數(shù)不用異體輸血。9AHH的實施是在麻醉后通過深麻醉或使用血管擴(kuò)張藥使血管容量AHH實施方法擴(kuò)容計算公式： 擴(kuò)容量V（ml）=[EBV×(Ho－Hf)/Hf]×1.25 EBV：估計全身血容量，Ho:擴(kuò)容前HCT，Hf：目標(biāo)HCT例：體重=60公斤，血容量=4200-4800ml,術(shù)前HCT：0.42目標(biāo)HCT0.34擴(kuò)容量V(ml)=1312-1500ml速率50ml/min10AHH實施方法擴(kuò)容計算公式：例：體重=60公斤，血容量=42稀釋液類別1.晶體液：2.羥乙基淀粉：3.琥珀酰明膠：11稀釋液類別1.晶體液：11AHH對機(jī)體的影響1.血流動力學(xué)的影響2.對氧供、氧耗的影響3.對免疫功能的影響4.對凝血功能的影響5.對心臟的影響6.對肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用7.對腦的影響8.對腎的影響9.對肝的影響12AHH對機(jī)體的影響1.血流動力學(xué)的影響121.血流動力學(xué)的影響:TEE觀察AHH過程中左心室大小及功能，發(fā)現(xiàn)AHH可出現(xiàn)左室舒張末容積增加，致使SV增加和CO增加，而心率、血壓無明顯變化，無局部心肌運(yùn)動異常出現(xiàn)，盡管PCWP增加，但無肺部通氣障礙，表明麻醉期間無心臟病的患者可很好的耐受AHH。131.血流動力學(xué)的影響:TEE觀察AHH過程中左心室AHHHb濃度降低血氧濃度下降心排血量的增加微循環(huán)的改善組織氧攝取量的增加Hb氧親和力降低代償維持氧供正常情況下,組織利用氧供的10%~15%,此即為氧的儲備,是血液稀釋的生理基礎(chǔ) ----------現(xiàn)代麻醉學(xué)2.對氧供、氧耗的影響14AHHHb濃度降低血氧濃度下降心排血量的增加代償維持氧供正常3.對免疫功能的影響術(shù)前AHH降低了循環(huán)血中皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的濃度，

同時循環(huán)血量的增加提高了對麻醉的耐受力，

使循環(huán)的穩(wěn)定性提高，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)153.對免疫功能的影響術(shù)前AHH降低了循環(huán)血中皮質(zhì)醇和4.對凝血功能的影響

一般情況下，只要保持血小板計數(shù)(Plt)>60X1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%即可滿足凝血的需要。

AHH基本不影響圍術(shù)期的凝血功能Lars等[21]對全髖置換術(shù)患者用6%羥乙基淀粉(HES)200/0.515ml/kg于術(shù)前AHH,發(fā)現(xiàn)Hb、Hct、Plt如預(yù)料的那樣較AHH前降低,Hb在術(shù)后第三天下降到最低水平,Plt于AHH后最初下降,隨后幾天又增加并且高于術(shù)前,但PT和APTT均在正常范圍內(nèi),血漿纖維蛋白原(Fib)與術(shù)中下降,術(shù)后幾天又增加。164.對凝血功能的影響一般情況下，只要保持血小板計數(shù)(5.對心臟的影響

AHH后粘稠度降低，血容量增多，心肌血流量增多，但高度稀釋時心臟做功最大的左心室心肌內(nèi)層缺血，故對心臟病人，特別是冠心病人和老年病人實施AHH時必須慎重。175.對心臟的影響AHH后粘稠度降低，血容量增多，心6.對肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用缺血前血液稀釋防護(hù)效果更明顯?？赡苁茿HH可降低血液粘度，改善微循環(huán)的瘀滯狀態(tài)，并可能沖走蓄積在肺組織內(nèi)的自由基和堵塞在缺血局部毛細(xì)血管內(nèi)的大量白細(xì)胞、兒茶酚胺及其他酸性代謝產(chǎn)物，是血管內(nèi)皮細(xì)胞所處微環(huán)境得以改善。186.對肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用缺血前血液稀釋防7.對腦的影響在腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制正常時，AHH后腦血流量可以維持相對恒定，血流量的增加沒有顯著增加顱內(nèi)壓，即使是血腦屏障完全開放的情況下也沒有跡象表明腦細(xì)胞組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的增加，但可致神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞一定程度的損害。因此不太主張用于顱腦損傷的病人。197.對腦的影響在腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制正常時，AHH8.對腎的影響有研究顯示AHH可以抵消控制性降壓所造成的腎臟血流下降，可能與血液稀釋后血流加快，心排血量增加以及抗利尿激素和醛固酮分泌減少等因素有關(guān)。208.對腎的影響有研究顯示AHH可以抵消控制性降壓所造成的9.對肝的影響Gabriele等的動物實驗中,Hct從0.30降至0.20時,肝表面氧分壓值、肝靜脈和門靜脈的PH值及肝的乳酸攝取量均無明顯改變。219.對肝的影響Gabriele等的動物實驗中,Hct從AHH的血液保護(hù)功能術(shù)前AHH可有效提高病人對失血的耐受性，使異體輸血量明顯減少，

是一種簡單、可行的節(jié)約用血方式。22AHH的血液保護(hù)功能術(shù)前AHH可有效提高病人對失血的耐受實施AHH的問題：⑴相對ANH，節(jié)約用血的效力較差，ANH可以避免出血量在1500ml左右的多數(shù)異體輸血。⑵需要一定的麻醉深度，如掌控不良，可能造成循環(huán)負(fù)荷過重產(chǎn)生心臟意外如心衰肺水腫。⑶稀釋效能有限，鑒于血管的固有容積，不可能作無限制的血液稀釋，1000-1200ml的擴(kuò)容量，僅可使Hct下降7～8%。23實施AHH的問題：⑴相對ANH，節(jié)約用血的效力較差，ANH可實施AHH的問題：⑷存在一個低Hct的窗口期：因AHH的實施過程是一個Hct進(jìn)行性下降的過程，到手術(shù)結(jié)束時達(dá)到谷值，術(shù)后可經(jīng)機(jī)體調(diào)整將多余的體液排除體外使Hct得以上升，故患者存在一個低Hct的窗口期，可能產(chǎn)生低氧供造成的不良反應(yīng)?？稍谑中g(shù)結(jié)束時計算出入量，必要時在手術(shù)結(jié)束時適當(dāng)?shù)睦颉?4實施AHH的問題：⑷存在一個低Hct的窗口期：因AHH的AHH的禁忌證嚴(yán)重貧血

Hct低于30%。低蛋白血癥血漿白蛋白低于25g/L。凝血機(jī)能障礙。腦壓過高老年或小兒重要器官功能不全25AHH的禁忌證嚴(yán)重貧血Hct低于30%。25AHH的適應(yīng)證1.復(fù)雜的非心臟外科手術(shù)如食道癌、結(jié)腸癌、肝膽、骨科手術(shù)等2.術(shù)前肺通氣及彌散功能正常，心功能I-II級，肝、腎及凝血功能正常3.紅細(xì)胞比積(Hct)>35%，血紅蛋白(Hb)>120g/L4.估計失血量在1000ml5.不能(或不愿)接受異體血的患者26AHH的適應(yīng)證1.復(fù)雜的非心臟外科手術(shù)如食道癌、結(jié)腸癌、肝AHH在肝切除手術(shù)中的應(yīng)用27AHH在肝切除手術(shù)中的應(yīng)用27資料和方法

選擇本院肝切除術(shù)病人42例，術(shù)前無明顯的心、肺、腦、腎疾病，無凝血功能異常，無糖尿病，Child分級B級以上；術(shù)前Hb≥110g/L或Hct≥36％。隨機(jī)分為試驗組（A組）和對照組（B組）。A組：全麻后快速輸注6%羥乙基淀粉，速率50ml/min，B組常規(guī)輸液。記錄術(shù)中輸血量、出血量及術(shù)野Fromme評分；分別于術(shù)前（T0）、血液稀釋后30min（T1）、術(shù)后6h（T2）和24h（T3）抽取動脈血測定動脈血?dú)夂脱装Y因子（IL-1β、IL-10及TNF-α）。28資料和方法選擇本院肝切除術(shù)病人42例，術(shù)前無明顯的心總失血量（ml）：吸引瓶吸引量+紗布吸血量實際失血量（ml）：[(基礎(chǔ)Hct-失血后Hct)/基礎(chǔ)Hct]×體重(kg)×7％。Fromme評分：術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)野質(zhì)量進(jìn)行評定。29總失血量（ml）：吸引瓶吸引量+紗布吸血量29結(jié)

果30結(jié)果301一般資料比較（P>0.05）311一般資料比較（P>0.05）31A、B兩組總出血量及術(shù)野Fromme評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)中實際失血量少于對照組（P<0.05），術(shù)中輸血量及輸血率A組明顯低于B組（P<0.05）32A、B兩組總出血量及術(shù)野Fromme評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P3、A-aDO2的變化vsT0：*P＜0.01，vsB組：?P＜0.05vsB組，?P＜0.01333、A-aDO2的變化vsT0：*P＜0.01，vsB組4、炎癥指標(biāo)344、炎癥指標(biāo)34結(jié)論肝切除手術(shù)患者用HES行中等程度的術(shù)前急性高容量血液稀釋是切實可行的，它能降低術(shù)中實際失血量和輸血率。但AHH可能導(dǎo)致內(nèi)臟氧合不足促使炎癥因子釋放增加加重肝切除手術(shù)患者早期術(shù)后肺換氣功能障礙，是實施AHH的潛在風(fēng)險。35結(jié)論肝切除手術(shù)患者用HES行中等程度的術(shù)前急性高容量血謝謝36謝謝36節(jié)約用血技術(shù)-

急性高容量血液稀釋37節(jié)約用血技術(shù)-

急性高容量血液稀釋1382臨床輸血量全國每年臨床輸血4600噸67%是圍手術(shù)期輸血圍手術(shù)期輸血中67%在手術(shù)室血源緊張39臨床輸血量全國每年臨床輸血4600噸3404血液稀釋技術(shù)血液稀釋的原理是通過補(bǔ)充血漿代用品或血液代用品，降低單位體積血液中的紅細(xì)胞數(shù)量，使同等量的外科出血情況下，明顯減少紅細(xì)胞的丟失數(shù)。41血液稀釋技術(shù)血液稀釋的原理是通過補(bǔ)充血漿代用品或血液代血液稀釋技術(shù)分為急性等容血液稀釋(ANH)急性高容量血液稀釋（AHH）42血液稀釋技術(shù)分為急性等容血液稀釋(ANH)6急性等容量血液稀釋示意圖43急性等容量血液稀釋示意圖7急性高容量血液稀釋示意圖44急性高容量血液稀釋示意圖8AHH的實施是在麻醉后通過深麻醉或使用血管擴(kuò)張藥使血管容量得到一定的擴(kuò)張，同時快速補(bǔ)充相當(dāng)于20%～25%自身血容量的膠體液，術(shù)中出血用等量的膠體液補(bǔ)充，而尿液及術(shù)野蒸發(fā)的水分用等量的晶體液補(bǔ)充，使整個手術(shù)期間病人的血容量始終保持高容狀態(tài)。優(yōu)點：操作簡便，無污染。出血量在800～1000ml左右時，大多數(shù)不用異體輸血。45AHH的實施是在麻醉后通過深麻醉或使用血管擴(kuò)張藥使血管容量AHH實施方法擴(kuò)容計算公式： 擴(kuò)容量V（ml）=[EBV×(Ho－Hf)/Hf]×1.25 EBV：估計全身血容量，Ho:擴(kuò)容前HCT，Hf：目標(biāo)HCT例：體重=60公斤，血容量=4200-4800ml,術(shù)前HCT：0.42目標(biāo)HCT0.34擴(kuò)容量V(ml)=1312-1500ml速率50ml/min46AHH實施方法擴(kuò)容計算公式：例：體重=60公斤，血容量=42稀釋液類別1.晶體液：2.羥乙基淀粉：3.琥珀酰明膠：47稀釋液類別1.晶體液：11AHH對機(jī)體的影響1.血流動力學(xué)的影響2.對氧供、氧耗的影響3.對免疫功能的影響4.對凝血功能的影響5.對心臟的影響6.對肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用7.對腦的影響8.對腎的影響9.對肝的影響48AHH對機(jī)體的影響1.血流動力學(xué)的影響121.血流動力學(xué)的影響:TEE觀察AHH過程中左心室大小及功能，發(fā)現(xiàn)AHH可出現(xiàn)左室舒張末容積增加，致使SV增加和CO增加，而心率、血壓無明顯變化，無局部心肌運(yùn)動異常出現(xiàn)，盡管PCWP增加，但無肺部通氣障礙，表明麻醉期間無心臟病的患者可很好的耐受AHH。491.血流動力學(xué)的影響:TEE觀察AHH過程中左心室AHHHb濃度降低血氧濃度下降心排血量的增加微循環(huán)的改善組織氧攝取量的增加Hb氧親和力降低代償維持氧供正常情況下,組織利用氧供的10%~15%,此即為氧的儲備,是血液稀釋的生理基礎(chǔ) ----------現(xiàn)代麻醉學(xué)2.對氧供、氧耗的影響50AHHHb濃度降低血氧濃度下降心排血量的增加代償維持氧供正常3.對免疫功能的影響術(shù)前AHH降低了循環(huán)血中皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的濃度，

同時循環(huán)血量的增加提高了對麻醉的耐受力，

使循環(huán)的穩(wěn)定性提高，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)513.對免疫功能的影響術(shù)前AHH降低了循環(huán)血中皮質(zhì)醇和4.對凝血功能的影響

一般情況下，只要保持血小板計數(shù)(Plt)>60X1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%即可滿足凝血的需要。

AHH基本不影響圍術(shù)期的凝血功能Lars等[21]對全髖置換術(shù)患者用6%羥乙基淀粉(HES)200/0.515ml/kg于術(shù)前AHH,發(fā)現(xiàn)Hb、Hct、Plt如預(yù)料的那樣較AHH前降低,Hb在術(shù)后第三天下降到最低水平,Plt于AHH后最初下降,隨后幾天又增加并且高于術(shù)前,但PT和APTT均在正常范圍內(nèi),血漿纖維蛋白原(Fib)與術(shù)中下降,術(shù)后幾天又增加。524.對凝血功能的影響一般情況下，只要保持血小板計數(shù)(5.對心臟的影響

AHH后粘稠度降低，血容量增多，心肌血流量增多，但高度稀釋時心臟做功最大的左心室心肌內(nèi)層缺血，故對心臟病人，特別是冠心病人和老年病人實施AHH時必須慎重。535.對心臟的影響AHH后粘稠度降低，血容量增多，心6.對肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用缺血前血液稀釋防護(hù)效果更明顯。可能是AHH可降低血液粘度，改善微循環(huán)的瘀滯狀態(tài)，并可能沖走蓄積在肺組織內(nèi)的自由基和堵塞在缺血局部毛細(xì)血管內(nèi)的大量白細(xì)胞、兒茶酚胺及其他酸性代謝產(chǎn)物，是血管內(nèi)皮細(xì)胞所處微環(huán)境得以改善。546.對肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防作用缺血前血液稀釋防7.對腦的影響在腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制正常時，AHH后腦血流量可以維持相對恒定，血流量的增加沒有顯著增加顱內(nèi)壓，即使是血腦屏障完全開放的情況下也沒有跡象表明腦細(xì)胞組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的增加，但可致神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞一定程度的損害。因此不太主張用于顱腦損傷的病人。557.對腦的影響在腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制正常時，AHH8.對腎的影響有研究顯示AHH可以抵消控制性降壓所造成的腎臟血流下降，可能與血液稀釋后血流加快，心排血量增加以及抗利尿激素和醛固酮分泌減少等因素有關(guān)。568.對腎的影響有研究顯示AHH可以抵消控制性降壓所造成的9.對肝的影響Gabriele等的動物實驗中,Hct從0.30降至0.20時,肝表面氧分壓值、肝靜脈和門靜脈的PH值及肝的乳酸攝取量均無明顯改變。579.對肝的影響Gabriele等的動物實驗中,Hct從AHH的血液保護(hù)功能術(shù)前AHH可有效提高病人對失血的耐受性，使異體輸血量明顯減少，

是一種簡單、可行的節(jié)約用血方式。58AHH的血液保護(hù)功能術(shù)前AHH可有效提高病人對失血的耐受實施AHH的問題：⑴相對ANH，節(jié)約用血的效力較差，ANH可以避免出血量在1500ml左右的多數(shù)異體輸血。⑵需要一定的麻醉深度，如掌控不良，可能造成循環(huán)負(fù)荷過重產(chǎn)生心臟意外如心衰肺水腫。⑶稀釋效能有限，鑒于血管的固有容積，不可能作無限制的血液稀釋，1000-1200ml的擴(kuò)容量，僅可使Hct下降7～8%。59實施AHH的問題：⑴相對ANH，節(jié)約用血的效力較差，ANH可實施AHH的問題：⑷存在一個低Hct的窗口期：因AHH的實施過程是一個Hct進(jìn)行性下降的過程，到手術(shù)結(jié)束時達(dá)到谷值，術(shù)后可經(jīng)機(jī)體調(diào)整將多余的體液排除體外使Hct得以上升，故患者存在一個低Hct的窗口期，可能產(chǎn)生低氧供造成的不良反應(yīng)。可在手術(shù)結(jié)束時計算出入量，必要時在手術(shù)結(jié)束時適當(dāng)?shù)睦颉?0實施AHH的問題：⑷存在一個低Hct的窗口期：因AHH的AHH的禁忌證嚴(yán)重貧血

Hct低于30%。低蛋白血癥血漿白蛋白低于25g/L。凝血機(jī)能障礙。腦壓過高老年或小兒重要器官功能不全61AHH的禁忌證嚴(yán)重貧血Hct低于30%。25AHH的適應(yīng)證1.復(fù)雜的非心臟外科手術(shù)如食道癌、結(jié)腸癌、肝膽、骨科手術(shù)等2.術(shù)前肺通氣及彌散功能正常，心功能I-II級，肝、腎及凝血功能正常3.紅細(xì)胞比積(Hct)>35%，血紅蛋白(Hb)>120g/L4.估計失血量在1000ml5.不能(或不愿)接受異體血的患者62AHH的適應(yīng)證1.復(fù)雜的非心臟外科手術(shù)如食道癌、結(jié)腸癌、肝AHH在肝切除手術(shù)中的應(yīng)用63AHH在肝切除手術(shù)中的應(yīng)用27資料和方法

選擇本院肝切除術(shù)病人42例，術(shù)前無明顯的心、肺、腦、腎疾病，無凝血功能異常，無糖尿病，Child分級B級以上；術(shù)前Hb≥110g/L或Hct≥36％。隨機(jī)分為試驗組（A組）和對照組（B組）。A組：全