深刻認識COPD急性加重課件整理

深刻認識COPD急性加重深刻認識COPD急性加重深刻認識COPD急性加重?GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease深刻認識COPD急性加重主要內(nèi)容?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重的機制、定義及診斷COPD急性加重的治療目標深刻認識COPD急性加重深刻認識COPD急性加重深刻認識CO1深刻認識COPD急性加重課件整理2深刻認識COPD急性加重課件整理3深刻認識COPD急性加重課件整理4深刻認識COPD急性加重課件整理5

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計，常用于COPD的臨床研究（如ISOLDE/TRISTAN研究中將急性加重定義為“worseningofresp.symptomsrequiringantibioticsororalsteroids”）受限于患者對于急性加重的識別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性有研究發(fā)現(xiàn)，此類定義方法可能低估了COPD患者的急性加重頻率TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較6現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報告導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來風險SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小組報告（未報告的急性加重）現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報告Seemungal7現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀LangsetmoL,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:396-401.現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀La8“Symptom-Based”所定義的急性加重

通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.

基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化?！ねㄟ^回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重·癥狀改變難以量化·依從性差·回顧性信息優(yōu)點缺點“Symptom-Based”所定義的急性加重

通過回顧分析9GOLD2011

COPD急性加重定義GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。

急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍。GOLD2011GlobalStrategyfort10AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性加重

——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風險患者

Wedzicha（國際著名的呼吸雜志《Thorax》主編，“急性加重女士”），ERS2012會議上發(fā)表急性加重編案：

“患者的病例報告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風險高呢？以前的加重病史是未來惡化風險的最佳預(yù)測因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會向醫(yī)療保健人員報告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況?！?/p>

“COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動將患者歸為D類?！盇ECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性11AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性加重

——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風險患者SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年0.2年患者發(fā)生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分為兩個階段。第一階段：穩(wěn)定風險期。該階段截止于第二次急性加重住院，兩次急性加重住院的時間間隔較長，在此階段，患者維持生存狀態(tài)，根據(jù)患者自身情況，穩(wěn)定風險期最短2年，一般約為5年；第二階段：快速進展期。從患者發(fā)生第二次急性加重住院開始，這一階段疾病快速進展，重度急性加重頻繁發(fā)生，6年期間可發(fā)生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多達3-4次。一旦發(fā)生第二次重度急性加重，之后再次發(fā)生急性加重的頻率大大增加，時間間隔越來越短，因此延遲第二次重度急性加重非常重要。AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性12

AECOPD風險評估的思考推薦使用簡單的問題詢問COPD患者，是否因為有咳嗽，咳痰，呼吸困難等癥狀加重而導(dǎo)致：速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用急性加重住院如果有1次住院史就應(yīng)該評估為高風險AECOPD風險評估的思考推薦使用簡單的問速效緩解藥物13可以考慮問診判斷患者AE風險是否有過住院？只要有一次住院就是高風險是否有因癥狀加重在家無法忍受，去醫(yī)院就診2次？（或抗生素／全身激素使用）2次就是高風險可以考慮問診判斷患者AE風險是否有過住院？14主要內(nèi)容Updated2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重的機制、定義及診斷

COPD急性加重的治療目標主要內(nèi)容Updated2013?2013Global15GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標包括最大程度降低當前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標Globa16COPD急性加重期的處理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理*評估癥狀的嚴重度、血氣、胸片吸氧治療，獲取系列動脈血氣分析結(jié)果支氣管擴張劑：增加劑量和/或提高速效支氣管擴張劑的使用頻率速效β2-激動劑與抗膽堿能制劑聯(lián)用使用儲霧罐或空氣驅(qū)動的霧化器增加口服或靜脈注射的激素有細菌性感染的表現(xiàn)時，考慮使用抗生素（口服或偶爾靜脈注射）考慮無創(chuàng)機械通氣在任何時候都應(yīng)：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮皮下注射肝素或低分子量肝素識別并治療相關(guān)狀況（如心衰，心律失常）密切監(jiān)測患者的病情COPD急性加重期的處理GlobalStrategyfo17GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標包括最大程度降低當前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標Globa18COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)19ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時間急性加重風險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA20LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAM21SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細胞遷移減少粘附分子表達然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細胞。既然單用支氣管擴張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lance22舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計值的40-80%支氣管活檢標本中炎癥標志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??5023-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支氣管粘膜活檢標本中的CD8+T淋巴細胞支氣管粘膜活檢標本中的巨噬細胞舒利迭?

-FPP=0.01舒利迭??

-安慰劑P0.001FP-安慰劑舒利迭?

-FPP=0.04舒利迭??

-安慰劑P＝0.03FP-安慰劑FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治療差異(95%CI)治療差異(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～-27.8)舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更強的

抗局部炎癥作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943-29.36-31.68支氣管粘膜活檢標本中支氣管粘膜活檢標24舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。次/年*與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率00.839%*0.81舒利迭??組1.35安慰劑組ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加25舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－歐洲注冊臨床研究*P0.001vs安慰劑;

?P<0.002vs安慰劑;CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰劑沙美特羅50μgbd氟替卡松500μgbd沙美特羅/氟替卡松

50/500μgbd所有患者FEV1<預(yù)計值50%的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年1.039%***43%???0.201.00.20需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－歐洲注冊臨床研究*P26舒利迭?治療3年，顯著減少中重度急性加重

－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。舒利迭?治療3年，顯著減少中重度急性加重

－TORCH研究C27VIVACE:舒利迭?治療44周，

比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM2007;175:144-9.中重度急性加重/年/患者急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化SALM(n=487)*SALM/FP(n=507)*P<0.00012.001.51.00.535%VIVACE:舒利迭?治療44周，

比單用沙美特羅更顯著減少28TORCH(FEV144%預(yù)計值)andUPLIFT(FEV152%預(yù)計值)TORCH(FEV144%預(yù)計值)andUPLIF29TORCHvsUPLIFT:對不同嚴重度COPD

患者急性加重的改善情況31%***

NNT=4

%FEV1,基線26%**14%**P=0.13,**P0.001,***P0.001GOLD分級20%?

12%??8%???

?P0.0001,??P=0.003,???P

=0.397JenkinsCR.etalRespiratoryResearch2009;10(59)DeCramerM.etalLancet2009;374:1171-1178TORCHvsUPLIFT:對不同嚴重度COPD

患30總結(jié)COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥急性加重，穩(wěn)定期抗炎治療能有效預(yù)防未來急性加重的風險ICS/LABA（舒利迭50/500)被GOLD推薦用于未來高風險COPD患者的一線治療，包括：FEV1<50％的患者有過急性加重住院史的患者因癥狀加重在家無法忍受去醫(yī)院就診（或抗生素／全身激素使用)大于1次/年的患者總結(jié)COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥31謝謝！謝謝！32謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都歸結(jié)為時間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習是勞動，是充滿思想的勞動?！獮跎晁够淅祟j藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕33深刻認識COPD急性加重深刻認識COPD急性加重深刻認識COPD急性加重?GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease深刻認識COPD急性加重主要內(nèi)容?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重的機制、定義及診斷COPD急性加重的治療目標深刻認識COPD急性加重深刻認識COPD急性加重深刻認識CO34深刻認識COPD急性加重課件整理35深刻認識COPD急性加重課件整理36深刻認識COPD急性加重課件整理37深刻認識COPD急性加重課件整理38

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計，常用于COPD的臨床研究（如ISOLDE/TRISTAN研究中將急性加重定義為“worseningofresp.symptomsrequiringantibioticsororalsteroids”）受限于患者對于急性加重的識別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性有研究發(fā)現(xiàn)，此類定義方法可能低估了COPD患者的急性加重頻率TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較39現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報告導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來風險SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小組報告（未報告的急性加重）現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報告Seemungal40現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀LangsetmoL,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:396-401.現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀La41“Symptom-Based”所定義的急性加重

通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.

基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化?！ねㄟ^回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重·癥狀改變難以量化·依從性差·回顧性信息優(yōu)點缺點“Symptom-Based”所定義的急性加重

通過回顧分析42GOLD2011

COPD急性加重定義GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。

急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍。GOLD2011GlobalStrategyfort43AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性加重

——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風險患者

Wedzicha（國際著名的呼吸雜志《Thorax》主編，“急性加重女士”），ERS2012會議上發(fā)表急性加重編案：

“患者的病例報告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風險高呢？以前的加重病史是未來惡化風險的最佳預(yù)測因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會向醫(yī)療保健人員報告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況?！?/p>

“COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動將患者歸為D類?！盇ECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性44AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性加重

——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風險患者SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年0.2年患者發(fā)生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分為兩個階段。第一階段：穩(wěn)定風險期。該階段截止于第二次急性加重住院，兩次急性加重住院的時間間隔較長，在此階段，患者維持生存狀態(tài)，根據(jù)患者自身情況，穩(wěn)定風險期最短2年，一般約為5年；第二階段：快速進展期。從患者發(fā)生第二次急性加重住院開始，這一階段疾病快速進展，重度急性加重頻繁發(fā)生，6年期間可發(fā)生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多達3-4次。一旦發(fā)生第二次重度急性加重，之后再次發(fā)生急性加重的頻率大大增加，時間間隔越來越短，因此延遲第二次重度急性加重非常重要。AECOPD風險評估的思考

——如果需要住院，則是嚴重的急性45

AECOPD風險評估的思考推薦使用簡單的問題詢問COPD患者，是否因為有咳嗽，咳痰，呼吸困難等癥狀加重而導(dǎo)致：速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用急性加重住院如果有1次住院史就應(yīng)該評估為高風險AECOPD風險評估的思考推薦使用簡單的問速效緩解藥物46可以考慮問診判斷患者AE風險是否有過住院？只要有一次住院就是高風險是否有因癥狀加重在家無法忍受，去醫(yī)院就診2次？（或抗生素／全身激素使用）2次就是高風險可以考慮問診判斷患者AE風險是否有過住院？47主要內(nèi)容Updated2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重的機制、定義及診斷

COPD急性加重的治療目標主要內(nèi)容Updated2013?2013Global48GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標包括最大程度降低當前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標Globa49COPD急性加重期的處理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理*評估癥狀的嚴重度、血氣、胸片吸氧治療，獲取系列動脈血氣分析結(jié)果支氣管擴張劑：增加劑量和/或提高速效支氣管擴張劑的使用頻率速效β2-激動劑與抗膽堿能制劑聯(lián)用使用儲霧罐或空氣驅(qū)動的霧化器增加口服或靜脈注射的激素有細菌性感染的表現(xiàn)時，考慮使用抗生素（口服或偶爾靜脈注射）考慮無創(chuàng)機械通氣在任何時候都應(yīng)：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮皮下注射肝素或低分子量肝素識別并治療相關(guān)狀況（如心衰，心律失常）密切監(jiān)測患者的病情COPD急性加重期的處理GlobalStrategyfo50GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標包括最大程度降低當前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標Globa51COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)52ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時間急性加重風險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA53LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAM54SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細胞遷移減少粘附分子表達然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細胞。既然單用支氣管擴張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lance55舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計值的40-80%支氣管活檢標本中炎癥標志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??5056-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支氣管粘膜活檢標本中的CD8+T淋巴細胞支氣管粘膜活檢標本中的巨噬細胞舒利迭?

-FPP=0.01舒利迭??

-安慰劑P0.001FP-安慰劑舒利迭?

-FPP=0.04舒利迭??

-安慰劑P＝0.03FP-安慰劑FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治療差異(95%CI)治療差異(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～-27.8)舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更強的

抗局部炎癥作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943-29.36-31.68支氣管粘膜活檢標本中支氣管粘膜活檢標57舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。次/年*與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率00.839%*0.81舒利迭??組1.35安慰劑組ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加58舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－歐洲注冊臨床研究*P0.001vs安慰劑;

?P<0.002vs安慰劑;CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰劑沙美特羅50μgbd氟替卡松500μgbd沙美特羅/氟替卡松

50/500μgbd所有患者FEV1<預(yù)計值50%的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年1.039%***43%???