甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件

三級醫(yī)院評審

——醫(yī)院感染管理部分

院內(nèi)感染科賈桂云

三級醫(yī)院評審

——醫(yī)院感染管理部分1醫(yī)院感染評審主要內(nèi)容

評審主導(dǎo)思想

評審涉及條款內(nèi)容評審檢查涉及部門評審檢查方法

....評審檢查內(nèi)容醫(yī)院感染評審主要內(nèi)容評審主導(dǎo)思想評審涉及條款內(nèi)容評2

評審主導(dǎo)思想醫(yī)院評審的主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”結(jié)合山東省的實(shí)際，本次醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點(diǎn)”評審主導(dǎo)思想醫(yī)院評審的主題3

突出“感染管理質(zhì)量”

評審主導(dǎo)思想

突出“患者安全”突出“重點(diǎn)部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場評價”

突出“感染管理質(zhì)量”

突出“患者安全”突出“感染管理質(zhì)量”評審主導(dǎo)思想突出“患者安全”突4突出“感染管理質(zhì)量”：根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求，開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

突出“患者安全”：十大安全目標(biāo)之一

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

手衛(wèi)生依從性設(shè)施設(shè)備、快速手消毒用品配備甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件5突出“重點(diǎn)部門”檢查：ICU、CSSD、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)部門是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。重點(diǎn)部門管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水平。突出“核心條款”：本次醫(yī)院評審核心條款是必查的項(xiàng)目。在醫(yī)院感染細(xì)則中“多重耐藥菌的管理”有四個核心條款。也關(guān)系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時期內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。突出“重點(diǎn)部門”檢查：ICU、CSSD、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)6突出“追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制情況。突出“現(xiàn)場評價”：要客觀、公正、公平的對醫(yī)院管理做出評價，評審專家必須做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。把更多的時間用于“現(xiàn)場”和“追蹤”檢查上。

現(xiàn)場評價好不用看材料現(xiàn)場評價不好材料再好也無用

甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件7

評審涉及條款內(nèi)容

三章患者安全------手衛(wèi)生四章二十節(jié)醫(yī)院感染管理評審涉及條款內(nèi)容三章患者安全------手衛(wèi)生8

檢查涉及部門院感管理部門醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技醫(yī)療廢物暫存地營養(yǎng)科污水處理消毒設(shè)備一次性物品微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心重點(diǎn)科室：手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心，

重癥醫(yī)學(xué)科，感染性疾病科產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒

內(nèi)科：血液科、呼吸科..

外科：普通外科、骨科...檢查涉及部門微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心放射科影像科室病理科……..行政后勤物業(yè)保潔三級網(wǎng)絡(luò)管理

檢查涉及部門院感醫(yī)療護(hù)理9

檢查方法及檢查內(nèi)容檢查方法現(xiàn)場檢查追蹤評價檢查方法及檢查內(nèi)容檢查現(xiàn)場檢查追10醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點(diǎn)部門高危因素重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點(diǎn)部門高危因素重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院11醫(yī)院感染管理委員會院內(nèi)感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組每年召開2次會議問題是否解決效果人員結(jié)構(gòu)配備制度計(jì)劃措施培訓(xùn)風(fēng)險因素、評估分析檢查監(jiān)督……職責(zé)（主任護(hù)士長）三級管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會院內(nèi)感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組每年召開12醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識“五防”預(yù)防兒童接觸防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜清潔消毒（墻壁、地面、運(yùn)輸車、周轉(zhuǎn)箱）日產(chǎn)日清回收登記轉(zhuǎn)運(yùn)簽字個人防護(hù)健康查體醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識“五防”防滲漏清潔消毒日產(chǎn)日清13ICU消毒隔離手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測

追蹤檢查之

醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置目標(biāo)性監(jiān)測

追蹤檢查之

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場評價

內(nèi)科病房

外科病房現(xiàn)場檢查ICU消毒隔離綜合性監(jiān)測追蹤檢查之醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處14選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序詢問醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料科室整改記錄B/A綜合性監(jiān)測選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報15醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分12類-------原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)7、手術(shù)部位8、皮膚或軟組織9、骨關(guān)節(jié)10、生殖道11、口腔感染12、其他部位

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分12類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液16在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關(guān)病例查病區(qū)《ICU日志》《醫(yī)院感染登記登記本》詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄目標(biāo)性監(jiān)測詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關(guān)病例查病區(qū)《17患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群高危因素感染源感染途徑易感人群年齡疾病治療微生物病人易感性環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性高齡＞75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用……中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感18呼吸機(jī)用品管理3氧氣面罩管路消毒使用呼吸氣囊過濾器呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2口腔護(hù)理，床頭抬高，術(shù)后患者早下床，正確咳嗽控制血糖做好呼吸機(jī)使用管理做好培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)感染率呼吸機(jī)3氧氣面罩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：19強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共二遍消毒面積應(yīng)≥5cm×5cm.中心靜脈導(dǎo)管消毒直徑應(yīng)＞15cm至少應(yīng)大于敷料面（10cm×12cm）導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2置管前5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點(diǎn)（首選鎖骨下）

感染工作人員不應(yīng)參加操作等置管后9條：定期更換穿刺點(diǎn)敷料、注意更換時間、

三通鎖閉保持清潔、做好評價等強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：導(dǎo)管相關(guān)血流感染(20防控措施2插管前：

掌握適應(yīng)癥、選擇適宜的尿管、留置導(dǎo)尿病人采取密閉插管時：

做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作插管后：做好11條導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

(UTI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率=留置導(dǎo)尿管中泌尿系感染的人數(shù)/所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2插管前：導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染(UTI)1診斷標(biāo)21選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計(jì)劃、方案、演練評估）檢查暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄總結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門記錄醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報記錄22醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染暴發(fā)：23院內(nèi)感染科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科趕赴現(xiàn)場，初步調(diào)查，確認(rèn)感染，采取措施上報分管院長啟動應(yīng)急預(yù)案工作領(lǐng)導(dǎo)小組防護(hù)用品物資供應(yīng)上報屬地衛(wèi)生局和疾控中心專家技術(shù)小組給予技術(shù)支持制定處置方案醫(yī)師護(hù)士調(diào)配院內(nèi)感染科調(diào)查報告防范措施查找感染源、感染途徑，分析危險因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔離擬定診療計(jì)劃科室短期，3例以上，同種或同部位感染病例院內(nèi)感染科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科趕赴現(xiàn)場，初步調(diào)查，確認(rèn)感染，采取措施24選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案查看制定制度培訓(xùn)情況主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDR25多重耐藥菌通常指:VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌通常指:26多重耐藥菌的報告程序檢驗(yàn)科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記。電話通知相關(guān)科室及院內(nèi)感染科臨床科室登記感染（或定植）病例科主任通知全科大夫，護(hù)士長通知全科護(hù)士采取相應(yīng)的隔離、控制措施標(biāo)本連續(xù)2次+間隔大于24h耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈解除隔離多重耐藥菌的報告程序檢驗(yàn)科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記。電27多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及以上立即電話報告院內(nèi)感染科同時采取消毒隔離措施院內(nèi)感染科現(xiàn)場確認(rèn)報告分管院長啟動應(yīng)急預(yù)案多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及28醫(yī)生：無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術(shù)、侵襲性操作等）護(hù)理：肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌）無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生個人防護(hù)隔離標(biāo)識診療用品固定單間或同室隔離限制人員出入抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍(lán)色為接觸傳播的隔離無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生黃色為空氣傳播的隔離29現(xiàn)場抽考手衛(wèi)生現(xiàn)場抽考手衛(wèi)生30內(nèi)外夾弓大立完腕洗手干手設(shè)施快速手消內(nèi)外夾弓大立完洗手干手設(shè)施快速手消31在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人后

接觸病人前

接觸病人周圍環(huán)境或脫手套之后2前3后手衛(wèi)生五個指征前后前后后在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人32醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時的處理流程相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用33甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件34

手套口罩防護(hù)服與隔離衣眼罩與面罩帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套必要時安裝洗眼裝置常用的防護(hù)用品手套常用的防護(hù)用品35護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛面罩：保護(hù)整個面部皮膚護(hù)目鏡/面罩常用的防護(hù)用品護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛護(hù)目鏡/面罩常用的防護(hù)用品36銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部位的血2.流動水下沖洗3.碘伏或酒精消毒傷口4.填寫登記表，上報院內(nèi)感染科，5.用藥

被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物的檢測，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月間隔）嚴(yán)禁局部擠壓輕擠沖洗消毒用藥上報銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部位的血嚴(yán)禁局部擠壓輕擠沖洗37醫(yī)療廢物分類感染性藥物性化學(xué)性損傷性病理性醫(yī)療廢物管理醫(yī)療感染性藥物性化學(xué)性損傷性病理性醫(yī)療廢物管理38醫(yī)院內(nèi)流程1產(chǎn)生2分類收集3運(yùn)送暫存處4交與廢物處置公司醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員醫(yī)療廢物運(yùn)轉(zhuǎn)流程醫(yī)院內(nèi)流程1234醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員醫(yī)療廢物39新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)隔離管理手衛(wèi)生管理消毒滅菌與無菌操作醫(yī)療廢物管理人員結(jié)構(gòu)二級以上醫(yī)院在兒科內(nèi)設(shè)新生兒室，有條件醫(yī)院設(shè)獨(dú)立新生兒室，潔污分開，醫(yī)務(wù)人員與患兒兩通道，進(jìn)入新生兒室有緩沖間。設(shè)隔離新生兒室、配奶間、沐浴間、消毒間。1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：散發(fā)監(jiān)測：24小時內(nèi)投卡，填表。暴發(fā)監(jiān)測：2.目標(biāo)性監(jiān)測：有日志、小結(jié)、登記、SOP。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣、物表、手，細(xì)菌檢測。4.消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒劑菌檢（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸機(jī)消毒后菌檢，紫外線化學(xué)性監(jiān)測（半年一次）。有報告、通知單、隔離措施個人防護(hù)用品銳器傷處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作。診療時，先早產(chǎn)兒，后足月兒；先非感染患兒，后感染患兒。每個房間內(nèi)設(shè)非手觸式水龍頭及干手設(shè)施。重復(fù)使用呼吸機(jī)管路，集中送消毒供應(yīng)中心消毒。藍(lán)光箱、暖箱每日清潔，并更換，患兒長期使用的應(yīng)每周消毒一次；濕化瓶每日清洗消毒。接觸患兒皮膚粘膜物品一人一用一消毒。奶瓶由供應(yīng)中心統(tǒng)一配送。奶頭清洗后，高溫或微波消毒。被服、衣物每日更換一次。無菌物品與非無菌物品分開放置。分類收集、無混裝針頭等利器放入利器盒做好醫(yī)療廢物交接登記醫(yī)師與床位數(shù)比：>0.3:1護(hù)士與床位數(shù)比：0.6:1主任：3年以上新生兒專業(yè)崗位工作經(jīng)驗(yàn)，副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)護(hù)士長：主管護(hù)士以上，2年以上工作經(jīng)驗(yàn)成立科室院感管理小組，職責(zé)明確，工作記錄齊全。新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)隔離40外科手術(shù)切口監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測人群：開腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查術(shù)開腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)單獨(dú)乳房切除、乳房切除+重建、乳房腫瘤切除/部分乳房切除剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術(shù)、子宮+附件切除發(fā)熱>38℃；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；術(shù)后24小時仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染。登記線索:交接本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、麻醉單填寫手術(shù)記錄表、觀察切口情況,查閱病歷、詢問醫(yī)生、觀察換藥情況住院期間無感染癥狀樣本采集（涂片、培養(yǎng)）隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪30天（有植入物者隨訪1年）找到病原菌未找到病原菌，白細(xì)胞+無切口感染懷疑感染涂片陰性確診感染通知感控到醫(yī)院診治外科手術(shù)切口監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測人群：發(fā)熱>38℃；切口發(fā)紅，有分41報告院內(nèi)感染科作好登記記錄1.每月固定時間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負(fù)責(zé)監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并密切觀察與感染有關(guān)因素。2.每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術(shù)病人情況線索、手術(shù)數(shù)據(jù)的登記、病人入出院宣教。3.病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術(shù)后填寫登記，核實(shí)電話號碼，告知出院注意事項(xiàng)，術(shù)后每月回訪。4.隨時干預(yù)監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進(jìn)行完善。管理部門對數(shù)據(jù)分析、每季度總結(jié)、反饋、發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行處理報告院內(nèi)感染科作好登記記錄1.每月固定時間到科室收集登記數(shù)42手術(shù)部位感染防控(SSI)應(yīng)涵蓋圍手術(shù)期的各項(xiàng)要素

術(shù)前術(shù)中術(shù)后包括：正確備皮:時間手術(shù)當(dāng)日，方式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛患者血糖控制正確使用抗菌藥物手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作避免患者的低體溫做好手衛(wèi)生等一系列措施。統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口感染率手術(shù)部位感染防控(SSI)應(yīng)涵蓋圍手術(shù)期的各項(xiàng)要素正確備皮43現(xiàn)場抽考查看資料現(xiàn)場評價現(xiàn)場詢問抽查病歷現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看現(xiàn)場現(xiàn)場抽查現(xiàn)場檢查441、每個科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；2、查看2名醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作（進(jìn)行引流、穿刺、換藥等操作時）、接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性?，F(xiàn)場抽考1、每個科室抽考2人六步洗手法，現(xiàn)場45查看資料醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染管理小組活動記錄院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)（表格已發(fā)到“OA”網(wǎng)）重點(diǎn)人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記紫外線燈或空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)記錄醫(yī)療廢物交接登記本。查看醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本46現(xiàn)場評價ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理；VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無菌物品管理醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求47隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)，感染委員會成員應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理委員會開會內(nèi)容。隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染核心制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序（職能科室、臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室）？耐藥菌防控：多重耐藥菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你們科前五位的病原微生物名稱及耐藥率是什么？（監(jiān)測資料）發(fā)現(xiàn)MDR如何管理？重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控醫(yī)療廢物分類及處置手衛(wèi)生：手衛(wèi)生如何管理，是否持續(xù)改進(jìn)與提高？消毒隔離現(xiàn)場詢問訪談隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)，感染委48職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況：職業(yè)防護(hù)原則是什么？一級、二級、三級防護(hù)是什么？被針刺傷后如何正確處理？職業(yè)暴露上報，追蹤管理？詳列防護(hù)用品清單，固定位置放置。科室感控小組人員組成，都開展了哪些活動？科室質(zhì)量管理小組定期活動記錄，各項(xiàng)工作是如何持續(xù)改進(jìn)的？你認(rèn)為貴科最薄弱的感控環(huán)節(jié)是什么？貴科從哪些環(huán)節(jié)進(jìn)行感控管理的？重點(diǎn)管理的項(xiàng)目是什么？至少知道近2個月來，科室感染培訓(xùn)題目、內(nèi)容、主講人,現(xiàn)場查看培訓(xùn)內(nèi)容落實(shí)情況。貴科醫(yī)院感染率是多少？最常見的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例如何上報的？甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件49院感對你科室的質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？是否做過持續(xù)改進(jìn)案例？是否定期開展風(fēng)險評估？病原微生物送檢時機(jī)、如何正確采樣？病原微生物送檢率是否符合三甲要求感染病例病原微生物送檢率≥70%，三聯(lián)抗菌藥物應(yīng)用前100%，治療性抗菌藥物使用前≥30%，限制級抗菌藥物應(yīng)用前≥50%，特殊級抗菌藥物應(yīng)用前≥80%一次性物品如何管理？科室是否取消浸泡？所有重復(fù)使用的醫(yī)療器械是否統(tǒng)一由消毒供應(yīng)室集中處理？凈化系統(tǒng)（重點(diǎn)科室）、空氣消毒機(jī)如何管理？地表、物表、儀器、設(shè)備是如何清潔、消毒管理的？常用的“84”配比是多少？三導(dǎo)管包括哪些？（深靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管插管）如何管理？是否每日評估拔管指證（重點(diǎn)科室）？感染率是多少？三導(dǎo)管感染控制措施是什么？醫(yī)務(wù)人員均要知曉甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件50手術(shù)室、ICU、無陪護(hù)新生兒室、介入導(dǎo)管等重點(diǎn)科室出入人員如何管理？手術(shù)科室I類手術(shù)包括哪些？I類手術(shù)部位感染率三甲要求應(yīng)≤1.5%，你們科室的手術(shù)部位感染率是多少？手術(shù)部位感染是否追蹤（手術(shù)科室、手麻科）？是否進(jìn)行原因分析，采取哪些防控措施？持續(xù)改進(jìn)如何？圍手術(shù)期管理，改良備皮，應(yīng)用抗菌藥物者是否術(shù)前30分鐘～2小時應(yīng)用，手術(shù)時間超過3個小時或失血超過1500ml是否追加一劑，基礎(chǔ)疾病控制、縮短術(shù)前住院天數(shù)、嚴(yán)格無菌操作等。手術(shù)室、介入導(dǎo)管室連臺手術(shù)清潔消毒管理，控制塵埃管理，減少人流、物流管理是如何做的？手術(shù)室與消毒供應(yīng)室器械是如何交接的？執(zhí)行情況？手術(shù)室、ICU、無陪護(hù)新生兒室、介入導(dǎo)管等重點(diǎn)科室出入人員如51外來器械如何管理（消毒供應(yīng)中心、手術(shù)麻醉科、手術(shù)科室）？器械清洗流程，貴重器械如何清洗？物理、化學(xué)、生物檢測如何做的？輔料使用次數(shù)是多少？是否用光源放大鏡檢查器械、布類輔料質(zhì)量，如何避免濕包，發(fā)現(xiàn)濕包如何追蹤？停電、停水等緊急情況如何處理？發(fā)現(xiàn)生物檢測不合格時如何追蹤？特殊感染器械如何處理？消毒供應(yīng)室護(hù)士對器械名稱、性能、清洗注意事項(xiàng)熟悉、掌握情況如何？硬式內(nèi)鏡統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒、滅菌管理；軟式內(nèi)鏡（喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膽道鏡）是如何清洗、消毒、監(jiān)測的？機(jī)器清洗不能代替手工清洗，是否一鏡一酶？清洗、診療檢查時防護(hù)措施落實(shí)如何？登記資料是否齊全？血透感染控制、監(jiān)測如何做的？血液患者是否定期進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒等血液性傳播疾病的監(jiān)測？乙肝、丙肝、MDR血透分區(qū)和專人管理情況，手衛(wèi)生執(zhí)行情況？外來器械如何管理（消毒供應(yīng)中心、手術(shù)麻醉科、手術(shù)科室）？52查閱運(yùn)行病歷，了解醫(yī)院感染病例登記、上報、調(diào)查表填寫醫(yī)院感染診斷有無漏報病原菌送檢等情況抽查病歷查閱運(yùn)行病歷，抽查53謝謝謝54

三級醫(yī)院評審

——醫(yī)院感染管理部分

院內(nèi)感染科賈桂云

三級醫(yī)院評審

——醫(yī)院感染管理部分55醫(yī)院感染評審主要內(nèi)容

評審主導(dǎo)思想

評審涉及條款內(nèi)容評審檢查涉及部門評審檢查方法

....評審檢查內(nèi)容醫(yī)院感染評審主要內(nèi)容評審主導(dǎo)思想評審涉及條款內(nèi)容評56

評審主導(dǎo)思想醫(yī)院評審的主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”結(jié)合山東省的實(shí)際，本次醫(yī)院感染評審?fù)怀觥傲鶄€重點(diǎn)”評審主導(dǎo)思想醫(yī)院評審的主題57

突出“感染管理質(zhì)量”

評審主導(dǎo)思想

突出“患者安全”突出“重點(diǎn)部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場評價”

突出“感染管理質(zhì)量”

突出“患者安全”突出“感染管理質(zhì)量”評審主導(dǎo)思想突出“患者安全”突58突出“感染管理質(zhì)量”：根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求，開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

突出“患者安全”：十大安全目標(biāo)之一

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

手衛(wèi)生依從性設(shè)施設(shè)備、快速手消毒用品配備甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件59突出“重點(diǎn)部門”檢查：ICU、CSSD、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)部門是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。重點(diǎn)部門管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水平。突出“核心條款”：本次醫(yī)院評審核心條款是必查的項(xiàng)目。在醫(yī)院感染細(xì)則中“多重耐藥菌的管理”有四個核心條款。也關(guān)系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時期內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。突出“重點(diǎn)部門”檢查：ICU、CSSD、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)60突出“追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制情況。突出“現(xiàn)場評價”：要客觀、公正、公平的對醫(yī)院管理做出評價，評審專家必須做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。把更多的時間用于“現(xiàn)場”和“追蹤”檢查上。

現(xiàn)場評價好不用看材料現(xiàn)場評價不好材料再好也無用

甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件61

評審涉及條款內(nèi)容

三章患者安全------手衛(wèi)生四章二十節(jié)醫(yī)院感染管理評審涉及條款內(nèi)容三章患者安全------手衛(wèi)生62

檢查涉及部門院感管理部門醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技醫(yī)療廢物暫存地營養(yǎng)科污水處理消毒設(shè)備一次性物品微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心重點(diǎn)科室：手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心，

重癥醫(yī)學(xué)科，感染性疾病科產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒

內(nèi)科：血液科、呼吸科..

外科：普通外科、骨科...檢查涉及部門微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心放射科影像科室病理科……..行政后勤物業(yè)保潔三級網(wǎng)絡(luò)管理

檢查涉及部門院感醫(yī)療護(hù)理63

檢查方法及檢查內(nèi)容檢查方法現(xiàn)場檢查追蹤評價檢查方法及檢查內(nèi)容檢查現(xiàn)場檢查追64醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點(diǎn)部門高危因素重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染疾病監(jiān)測重點(diǎn)部門高危因素重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院65醫(yī)院感染管理委員會院內(nèi)感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組每年召開2次會議問題是否解決效果人員結(jié)構(gòu)配備制度計(jì)劃措施培訓(xùn)風(fēng)險因素、評估分析檢查監(jiān)督……職責(zé)（主任護(hù)士長）三級管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會院內(nèi)感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組每年召開66醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識“五防”預(yù)防兒童接觸防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜清潔消毒（墻壁、地面、運(yùn)輸車、周轉(zhuǎn)箱）日產(chǎn)日清回收登記轉(zhuǎn)運(yùn)簽字個人防護(hù)健康查體醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識“五防”防滲漏清潔消毒日產(chǎn)日清67ICU消毒隔離手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測

追蹤檢查之

醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置目標(biāo)性監(jiān)測

追蹤檢查之

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場評價

內(nèi)科病房

外科病房現(xiàn)場檢查ICU消毒隔離綜合性監(jiān)測追蹤檢查之醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處68選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序詢問醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料科室整改記錄B/A綜合性監(jiān)測選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報69醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分12類-------原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)7、手術(shù)部位8、皮膚或軟組織9、骨關(guān)節(jié)10、生殖道11、口腔感染12、其他部位

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分12類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液70在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關(guān)病例查病區(qū)《ICU日志》《醫(yī)院感染登記登記本》詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄目標(biāo)性監(jiān)測詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關(guān)病例查病區(qū)《71患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群高危因素感染源感染途徑易感人群年齡疾病治療微生物病人易感性環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性高齡＞75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用……中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感72呼吸機(jī)用品管理3氧氣面罩管路消毒使用呼吸氣囊過濾器呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2口腔護(hù)理，床頭抬高，術(shù)后患者早下床，正確咳嗽控制血糖做好呼吸機(jī)使用管理做好培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)感染率呼吸機(jī)3氧氣面罩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：73強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共二遍消毒面積應(yīng)≥5cm×5cm.中心靜脈導(dǎo)管消毒直徑應(yīng)＞15cm至少應(yīng)大于敷料面（10cm×12cm）導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2置管前5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點(diǎn)（首選鎖骨下）

感染工作人員不應(yīng)參加操作等置管后9條：定期更換穿刺點(diǎn)敷料、注意更換時間、

三通鎖閉保持清潔、做好評價等強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：導(dǎo)管相關(guān)血流感染(74防控措施2插管前：

掌握適應(yīng)癥、選擇適宜的尿管、留置導(dǎo)尿病人采取密閉插管時：

做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作插管后：做好11條導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

(UTI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率=留置導(dǎo)尿管中泌尿系感染的人數(shù)/所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2插管前：導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染(UTI)1診斷標(biāo)75選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計(jì)劃、方案、演練評估）檢查暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄總結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門記錄醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報記錄76醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染暴發(fā)：77院內(nèi)感染科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科趕赴現(xiàn)場，初步調(diào)查，確認(rèn)感染，采取措施上報分管院長啟動應(yīng)急預(yù)案工作領(lǐng)導(dǎo)小組防護(hù)用品物資供應(yīng)上報屬地衛(wèi)生局和疾控中心專家技術(shù)小組給予技術(shù)支持制定處置方案醫(yī)師護(hù)士調(diào)配院內(nèi)感染科調(diào)查報告防范措施查找感染源、感染途徑，分析危險因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔離擬定診療計(jì)劃科室短期，3例以上，同種或同部位感染病例院內(nèi)感染科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科趕赴現(xiàn)場，初步調(diào)查，確認(rèn)感染，采取措施78選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案查看制定制度培訓(xùn)情況主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握MDR79多重耐藥菌通常指:VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌通常指:80多重耐藥菌的報告程序檢驗(yàn)科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記。電話通知相關(guān)科室及院內(nèi)感染科臨床科室登記感染（或定植）病例科主任通知全科大夫，護(hù)士長通知全科護(hù)士采取相應(yīng)的隔離、控制措施標(biāo)本連續(xù)2次+間隔大于24h耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈解除隔離多重耐藥菌的報告程序檢驗(yàn)科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記。電81多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及以上立即電話報告院內(nèi)感染科同時采取消毒隔離措施院內(nèi)感染科現(xiàn)場確認(rèn)報告分管院長啟動應(yīng)急預(yù)案多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及82醫(yī)生：無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術(shù)、侵襲性操作等）護(hù)理：肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌）無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生個人防護(hù)隔離標(biāo)識診療用品固定單間或同室隔離限制人員出入抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍(lán)色為接觸傳播的隔離無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生黃色為空氣傳播的隔離83現(xiàn)場抽考手衛(wèi)生現(xiàn)場抽考手衛(wèi)生84內(nèi)外夾弓大立完腕洗手干手設(shè)施快速手消內(nèi)外夾弓大立完洗手干手設(shè)施快速手消85在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人后

接觸病人前

接觸病人周圍環(huán)境或脫手套之后2前3后手衛(wèi)生五個指征前后前后后在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人86醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時的處理流程相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用87甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課件88

手套口罩防護(hù)服與隔離衣眼罩與面罩帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套必要時安裝洗眼裝置常用的防護(hù)用品手套常用的防護(hù)用品89護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛面罩：保護(hù)整個面部皮膚護(hù)目鏡/面罩常用的防護(hù)用品護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛護(hù)目鏡/面罩常用的防護(hù)用品90銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部位的血2.流動水下沖洗3.碘伏或酒精消毒傷口4.填寫登記表，上報院內(nèi)感染科，5.用藥

被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物的檢測，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月間隔）嚴(yán)禁局部擠壓輕擠沖洗消毒用藥上報銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部位的血嚴(yán)禁局部擠壓輕擠沖洗91醫(yī)療廢物分類感染性藥物性化學(xué)性損傷性病理性醫(yī)療廢物管理醫(yī)療感染性藥物性化學(xué)性損傷性病理性醫(yī)療廢物管理92醫(yī)院內(nèi)流程1產(chǎn)生2分類收集3運(yùn)送暫存處4交與廢物處置公司醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員醫(yī)療廢物運(yùn)轉(zhuǎn)流程醫(yī)院內(nèi)流程1234醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員醫(yī)療廢物93新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)隔離管理手衛(wèi)生管理消毒滅菌與無菌操作醫(yī)療廢物管理人員結(jié)構(gòu)二級以上醫(yī)院在兒科內(nèi)設(shè)新生兒室，有條件醫(yī)院設(shè)獨(dú)立新生兒室，潔污分開，醫(yī)務(wù)人員與患兒兩通道，進(jìn)入新生兒室有緩沖間。設(shè)隔離新生兒室、配奶間、沐浴間、消毒間。1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：散發(fā)監(jiān)測：24小時內(nèi)投卡，填表。暴發(fā)監(jiān)測：2.目標(biāo)性監(jiān)測：有日志、小結(jié)、登記、SOP。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣、物表、手，細(xì)菌檢測。4.消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒劑菌檢（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸機(jī)消毒后菌檢，紫外線化學(xué)性監(jiān)測（半年一次）。有報告、通知單、隔離措施個人防護(hù)用品銳器傷處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作。診療時，先早產(chǎn)兒，后足月兒；先非感染患兒，后感染患兒。每個房間內(nèi)設(shè)非手觸式水龍頭及干手設(shè)施。重復(fù)使用呼吸機(jī)管路，集中送消毒供應(yīng)中心消毒。藍(lán)光箱、暖箱每日清潔，并更換，患兒長期使用的應(yīng)每周消毒一次；濕化瓶每日清洗消毒。接觸患兒皮膚粘膜物品一人一用一消毒。奶瓶由供應(yīng)中心統(tǒng)一配送。奶頭清洗后，高溫或微波消毒。被服、衣物每日更換一次。無菌物品與非無菌物品分開放置。分類收集、無混裝針頭等利器放入利器盒做好醫(yī)療廢物交接登記醫(yī)師與床位數(shù)比：>0.3:1護(hù)士與床位數(shù)比：0.6:1主任：3年以上新生兒專業(yè)崗位工作經(jīng)驗(yàn)，副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)護(hù)士長：主管護(hù)士以上，2年以上工作經(jīng)驗(yàn)成立科室院感管理小組，職責(zé)明確，工作記錄齊全。新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)隔離94外科手術(shù)切口監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測人群：開腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查術(shù)開腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)單獨(dú)乳房切除、乳房切除+重建、乳房腫瘤切除/部分乳房切除剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術(shù)、子宮+附件切除發(fā)熱>38℃；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；術(shù)后24小時仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染。登記線索:交接本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、麻醉單填寫手術(shù)記錄表、觀察切口情況,查閱病歷、詢問醫(yī)生、觀察換藥情況住院期間無感染癥狀樣本采集（涂片、培養(yǎng)）隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪30天（有植入物者隨訪1年）找到病原菌未找到病原菌，白細(xì)胞+無切口感染懷疑感染涂片陰性確診感染通知感控到醫(yī)院診治外科手術(shù)切口監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測人群：發(fā)熱>38℃；切口發(fā)紅，有分95報告院內(nèi)感染科作好登記記錄1.每月固定時間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負(fù)責(zé)監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并密切觀察與感染有關(guān)因素。2.每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術(shù)病人情況線索、手術(shù)數(shù)據(jù)的登記、病人入出院宣教。3.病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術(shù)后填寫登記，核實(shí)電話號碼，告知出院注意事項(xiàng)，術(shù)后每月回訪。4.隨時干預(yù)監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進(jìn)行完善。管理部門對數(shù)據(jù)分析、每季度總結(jié)、反饋、發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行處理報告院內(nèi)感染科作好登記記錄1.每月固定時間到科室收集登記數(shù)96手術(shù)部位感染防控(SSI)應(yīng)涵蓋圍手術(shù)期的各項(xiàng)要素

術(shù)前術(shù)中術(shù)后包括：正確備皮:時間手術(shù)當(dāng)日，方式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛患者血糖控制正確使用抗菌藥物手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作避免患者的低體溫做好手衛(wèi)生等一系列措施。統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口感染率手術(shù)部位感染防控(SSI)應(yīng)涵蓋圍手術(shù)期的各項(xiàng)要素正確備皮97現(xiàn)場抽考查看資料現(xiàn)場評價現(xiàn)場詢問抽查病歷現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看現(xiàn)場現(xiàn)場抽查現(xiàn)場檢查981、每個科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；2、查看2名醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作（進(jìn)行引流、穿刺、換藥等操作時）、接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性?，F(xiàn)場抽考1、每個科室抽考2人六步洗手法，現(xiàn)場99查看資料醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染管理小組活動記錄院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)（表格已發(fā)到“OA”網(wǎng)）重點(diǎn)人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記