多器官功能障礙和衰竭講解課件

第三十一章多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndromeMODS濱州醫(yī)學(xué)院麻醉科

趙文香第三十一章多器官功能障礙綜合征1

第一節(jié)多器官功能障礙綜合征概念

MODS：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，在短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能損害和障礙。

MSOF：指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致衰竭的綜合征。多器官功能障礙和衰竭講解課件2

MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。MOF是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進展3歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

歷史概況年代作者4

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.MODS患5第二節(jié)病因和病理生理一病因MODS的病因是復(fù)合性的，易于引起MODS的因素稱為高危因素。第二節(jié)病因和病理生理6（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)性損傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，大手術(shù)；（2）重癥感染和敗血癥：如膽道感染等；（3）嚴(yán)重休克；（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)性損傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，大手術(shù)；7病理生理基本上表現(xiàn)為嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合癥的特點。1.對感染的免疫反應(yīng)2.對感染的炎癥反應(yīng)3.一氧化氮及其對細胞呼吸的潛在作用4.器官功能衰竭病理生理8

（一）肺臟MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱為ARDS。肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。（二）腎臟主要表現(xiàn)為ARF。目前認為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR↓，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周圍毛細血管內(nèi)皮細胞水腫。（一）肺臟9

發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發(fā)生腎衰竭的危險因素：①低血壓②全身性感染③腎性毒物（三）肝臟主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機制：①創(chuàng)傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細菌、毒素吸收入血→對肝細胞直接損傷發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸10③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉和功能抑制→對感染的易感性↑枯否細胞激活后產(chǎn)生TNF、IL-1及其它炎癥介質(zhì)組織損傷（四）胃腸道的變化

胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍和腸缺血（五）免疫系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)為C3aC4a↑C5a↓，整個免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)。（六）心血管系統(tǒng)③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬11高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標(biāo)志：高分解代謝和高動力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機制：①應(yīng)激激素分泌增多CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期蛋白

創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng)，但若高代謝持續(xù)過盛，雖然氧運輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。高代謝狀態(tài)：12第三節(jié)發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)細菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷細胞代謝障礙創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭第三節(jié)發(fā)病機制創(chuàng)傷多個系統(tǒng)13尚未闡明，目前一般認為，其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。（一）器官微循環(huán)灌注障礙⒈微循環(huán)血液灌注減少，ATP生成減少，導(dǎo)致細胞功能障礙。⒉組織缺血再灌注時，通過黃嘌呤氧化酶大量堆積，中性粒細胞的呼吸爆發(fā)，線粒體的單電子還原增多及兒茶酚胺的自氧化形成大量氧自由基，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙。⒊高代謝狀態(tài)引起的耗氧量增加，而組織細胞攝氧減少，進一步加重了細胞損傷。尚未闡明，目前一般認為，其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。14器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液15缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓缺血缺氧線粒體結(jié)構(gòu)生物氧化NAD+↓三羧酸循ATP產(chǎn)生↓16（二）全身性炎癥反應(yīng)失控1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）⑴概念：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。（二）全身性炎癥反應(yīng)失控17⑵臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具備以上4項中2項或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。⑶主要病理生理變化：①全身持續(xù)高代謝狀態(tài)②高動力循環(huán)（CO↑，R↓）③以細胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放⑷發(fā)生機制：

⑵臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會上提出18感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷

發(fā)生機制：感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介19PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞單核吞噬細胞TNFIL-120病單核吞TNFα、C5a內(nèi)皮C表達促進WBC粘因嗜細胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管內(nèi)皮受損釋放炎癥介質(zhì)微血栓形成，C因子,自由基、通透性↑溶酶體酶

器官功能障礙⒉代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）⑴概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。病單核吞TNFα、C5a21⑵引起抗炎反應(yīng)的因素：①內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。例如：創(chuàng)傷、感染早期巨噬細胞產(chǎn)生PGE2PGE2誘導(dǎo)巨噬細胞釋放IL-4、IL-10抑制TNF、IL-1的釋放②抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素例如：Ⅰ.給動物注射內(nèi)毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同時GC也顯著升高。Ⅱ.CA能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，并呈量效關(guān)系。

⑵引起抗炎反應(yīng)的因素：22

總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結(jié)果?？傊?，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)23三內(nèi)毒素血癥腸道細菌移位創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細菌、內(nèi)毒素血癥細菌移位激活巨噬細胞MSOF產(chǎn)生TNF、IL-1↑1.細菌移位（bacterialtranslocation）⑴概念：

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。

三內(nèi)毒素血癥腸道細菌移位24⑵產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙腸的營養(yǎng)障礙2.腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。

⑵產(chǎn)生條件：25第四節(jié)臨床診斷及病情評估臨床診斷及其分級診斷依據(jù)：（1）一般存在兩個基本條件，一是機體受到嚴(yán)重打擊，二是經(jīng)治療后出現(xiàn)“失控的全身炎癥反應(yīng)綜合癥”;(2)與嚴(yán)重創(chuàng)傷休克感染后同時或序貫發(fā)生的MODS，但休克本身并不是MODS；（3）高分解代謝且多外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗；（4）高動力性循環(huán)，表現(xiàn)為高排低阻；（5）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎癥反應(yīng)；（6）一旦治愈可不留器官損害的痕跡；第四節(jié)臨床診斷及病情評估臨床診斷及其分級26（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標(biāo)準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2<6.65kPa(50mmHg）,或需要吸入50%以上氧氣才能維持PaO2在50mmHg以上，為糾正低氧血癥必須借助呼吸機維持通氣5天以上。2.腎衰竭：血清Cr>177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全，血清總膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實胃粘膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維持心肺功能。（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)275.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI＜1.5L/min/m2,對正性肌力藥物不起反應(yīng)。6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板＜50×109/L，凝血時間和部分凝血活酶時間延長達對照的2倍以上，纖維蛋白原＜200mg/100ml，有纖維蛋白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無出血。7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識混亂，輕者定向力障礙，最后出現(xiàn)進行性昏迷。8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。5.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI＜1.5L/min/m28第五節(jié)預(yù)防、治療和預(yù)后預(yù)防應(yīng)注意：快速充分的復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧；保持呼吸道通暢，及時使用機械輔助通氣；清除壞死組織和感染，控制嚴(yán)重膿度血癥合理使用抗菌素；維持胃腸功能；營養(yǎng)支持增強免疫力抵抗力；嚴(yán)密監(jiān)測各主要器官的功能第五節(jié)預(yù)防、治療和預(yù)后預(yù)防應(yīng)注意：快速充分的復(fù)蘇，29（一）防治感染和創(chuàng)傷以去除MODS的病因（二）及時補足血容量、防治休克和IRI在輸液的同時給予抗氧化劑和細胞保護劑，如別嘌呤醇、維生素E、鈣拮抗劑等對防治IRI有一定療效。（三）阻礙炎癥介質(zhì)的有害作用

基于“MODS是SIRS的并發(fā)癥”理論糖皮質(zhì)激素、非類固醇抗炎藥、抗氧化藥物、魚油、己酮可可堿、血液濾過或血漿交換法除去過多的炎癥介質(zhì)（四）免疫療法

抗內(nèi)毒素單抗、抗TNF單抗、抗中性粒細胞-內(nèi)皮細胞粘附分子單抗（五）盡可能由胃腸道進食（六）提高氧供，增加組織對氧的攝取（七）代謝支持療法（一）防治感染和創(chuàng)傷以去除MODS的病因30Question

1.肺性腦病、生食魚膽導(dǎo)致黃疸及腎功能衰竭是否屬于MODS？為什么？

2.請比較MODS與應(yīng)激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和腎功能衰竭的關(guān)系。（重點是概念和發(fā)病機制）Question1.肺性腦病、生食魚膽導(dǎo)致黃疸及腎功31

MODSSIRSMOFThankyouMODSSIRSMOFThankyou32第三十一章多器官功能障礙綜合征

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趙文香第三十一章多器官功能障礙綜合征33

第一節(jié)多器官功能障礙綜合征概念

MODS：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，在短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能損害和障礙。

MSOF：指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致衰竭的綜合征。多器官功能障礙和衰竭講解課件34

MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。MOF是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進展35歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

歷史概況年代作者36

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.MODS患37第二節(jié)病因和病理生理一病因MODS的病因是復(fù)合性的，易于引起MODS的因素稱為高危因素。第二節(jié)病因和病理生理38（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)性損傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，大手術(shù)；（2）重癥感染和敗血癥：如膽道感染等；（3）嚴(yán)重休克；（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)性損傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，大手術(shù)；39病理生理基本上表現(xiàn)為嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合癥的特點。1.對感染的免疫反應(yīng)2.對感染的炎癥反應(yīng)3.一氧化氮及其對細胞呼吸的潛在作用4.器官功能衰竭病理生理40

（一）肺臟MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱為ARDS。肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。（二）腎臟主要表現(xiàn)為ARF。目前認為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR↓，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周圍毛細血管內(nèi)皮細胞水腫。（一）肺臟41

發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發(fā)生腎衰竭的危險因素：①低血壓②全身性感染③腎性毒物（三）肝臟主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機制：①創(chuàng)傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細菌、毒素吸收入血→對肝細胞直接損傷發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸42③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉和功能抑制→對感染的易感性↑枯否細胞激活后產(chǎn)生TNF、IL-1及其它炎癥介質(zhì)組織損傷（四）胃腸道的變化

胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍和腸缺血（五）免疫系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)為C3aC4a↑C5a↓，整個免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)。（六）心血管系統(tǒng)③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬43高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標(biāo)志：高分解代謝和高動力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機制：①應(yīng)激激素分泌增多CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期蛋白

創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng)，但若高代謝持續(xù)過盛，雖然氧運輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。高代謝狀態(tài)：44第三節(jié)發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)細菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷細胞代謝障礙創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭第三節(jié)發(fā)病機制創(chuàng)傷多個系統(tǒng)45尚未闡明，目前一般認為，其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。（一）器官微循環(huán)灌注障礙⒈微循環(huán)血液灌注減少，ATP生成減少，導(dǎo)致細胞功能障礙。⒉組織缺血再灌注時，通過黃嘌呤氧化酶大量堆積，中性粒細胞的呼吸爆發(fā)，線粒體的單電子還原增多及兒茶酚胺的自氧化形成大量氧自由基，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙。⒊高代謝狀態(tài)引起的耗氧量增加，而組織細胞攝氧減少，進一步加重了細胞損傷。尚未闡明，目前一般認為，其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。46器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液47缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓缺血缺氧線粒體結(jié)構(gòu)生物氧化NAD+↓三羧酸循ATP產(chǎn)生↓48（二）全身性炎癥反應(yīng)失控1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）⑴概念：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。（二）全身性炎癥反應(yīng)失控49⑵臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具備以上4項中2項或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。⑶主要病理生理變化：①全身持續(xù)高代謝狀態(tài)②高動力循環(huán)（CO↑，R↓）③以細胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放⑷發(fā)生機制：

⑵臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會上提出50感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷

發(fā)生機制：感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介51PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞單核吞噬細胞TNFIL-152病單核吞TNFα、C5a內(nèi)皮C表達促進WBC粘因嗜細胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管內(nèi)皮受損釋放炎癥介質(zhì)微血栓形成，C因子,自由基、通透性↑溶酶體酶

器官功能障礙⒉代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）⑴概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。病單核吞TNFα、C5a53⑵引起抗炎反應(yīng)的因素：①內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。例如：創(chuàng)傷、感染早期巨噬細胞產(chǎn)生PGE2PGE2誘導(dǎo)巨噬細胞釋放IL-4、IL-10抑制TNF、IL-1的釋放②抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素例如：Ⅰ.給動物注射內(nèi)毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同時GC也顯著升高。Ⅱ.CA能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，并呈量效關(guān)系。

⑵引起抗炎反應(yīng)的因素：54

總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結(jié)果?？傊?，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)55三內(nèi)毒素血癥腸道細菌移位創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細菌、內(nèi)毒素血癥細菌移位激活巨噬細胞MSOF產(chǎn)生TNF、IL-1↑1.細菌移位（bacterialtranslocation）⑴概念：

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。

三內(nèi)毒素血癥腸道細菌移位56⑵產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙腸的營養(yǎng)障礙2.腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。

⑵產(chǎn)生條件：57第四節(jié)臨床診斷及病情評估臨床診斷及其分級診斷依據(jù)：（1）一般存在兩個基本條件，一是機體受到嚴(yán)重打擊，二是經(jīng)治療后出現(xiàn)“失控的全身炎癥反應(yīng)綜合癥”;(2)與嚴(yán)重創(chuàng)傷休克感染后同時或序貫發(fā)生的MODS，但休克本身并不是MODS；（3）高分解代謝且多外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗；（4）高動力性循環(huán)，表現(xiàn)為高排低阻；（5）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎癥反應(yīng)；（6）一旦治愈可不留器官損害的痕跡；第四節(jié)臨床診斷及病情評估臨床診斷及其分級58（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標(biāo)準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2<6.65kPa(50mmHg）,或需