類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥物治療劉文藝1PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥物治療1PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：

以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

2PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2PPT學(xué)習(xí)交流治療目標(biāo)RA治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。

完全緩解：以下癥狀消失：①活動性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提示骨關(guān)節(jié)進行性的影像學(xué)破壞⑤血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高3PPT學(xué)習(xí)交流治療目標(biāo)RA治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪治療目標(biāo)

一般治療目標(biāo)：控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日?；顒雍凸ぷ鞯墓δ?、盡可能地改善生活質(zhì)量。

RA的治療是一個不斷反復(fù)的過程，需要制定長期的診療計劃，4PPT學(xué)習(xí)交流治療目標(biāo)一般治療目標(biāo)：4PPT學(xué)習(xí)交流藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs)糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)濕藥生物制劑植物藥制劑5PPT學(xué)習(xí)交流藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥抗風(fēng)濕藥物糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)非甾體抗炎藥（NSAIDs）

用藥時期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進關(guān)節(jié)功能。不足：不能改變疾病的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。6PPT學(xué)習(xí)交流非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時期：治療初始藥物6PPT非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴重需抗血小板治療時（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價格較貴適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布等7PPT學(xué)習(xí)交流非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選治療RA的主要NSAIDs8PPT學(xué)習(xí)交流治療RA的主要NSAIDs8PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

用藥時期：①確診后3個月內(nèi)②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開始作用：可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費用。9PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）用藥時期：①確診后3個月內(nèi)9PP抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

10PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對疾病較重者有效不良反應(yīng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡?，潛在致畸作用

禁忌：肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒

特點：高效、低毒、廉價，為新DMARD3療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療初期可開始使用

改善病情DMARDs11PPT學(xué)習(xí)交流甲氨蝶呤（MTX）：改善病情DMARDs11PPT學(xué)習(xí)交流來氟米特：作用：療效等同于MTX

不良反應(yīng)：肝酶升高、潛在致畸作用

禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長）、使用利福平（增加血清濃度）

特點：可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引起，可達兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案）改善病情DMARDs12PPT學(xué)習(xí)交流來氟米特：改善病情DMARDs12PPT學(xué)習(xí)交流羥氯喹（HCQ）：作用：能有效改善癥狀，單獨用不能改善影像學(xué)損害，但早期使用對長期預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：需定期進行眼科檢查（超過6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）

起效時間：1-6個月

改善病情DMARDs13PPT學(xué)習(xí)交流羥氯喹（HCQ）：改善病情DMARDs13PPT學(xué)習(xí)交流柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩RA影像學(xué)進展，耐受良好不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。

起效時間：1個月后

改善病情DMARDs14PPT學(xué)習(xí)交流柳氮磺胺吡啶：改善病情DMARDs14PPT學(xué)習(xí)交流環(huán)孢素A：特點及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者注意事項：定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：

特點及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時酌情試用改善病情DMARDs15PPT學(xué)習(xí)交流環(huán)孢素A：改善病情DMARDs15PPT學(xué)習(xí)交流治療RA的主要DMARDs16PPT學(xué)習(xí)交流治療RA的主要DMARDs16PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑

白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

17PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國上市，2010年3月在中國上市。用法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔單抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司開發(fā)，1998年首次上市，2007年在中國上市，是中國最早上市的TNF單克隆抗體。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑18PPT學(xué)習(xí)交流抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風(fēng)濕疾抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：

特點：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。

不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變

注意事項：用藥前需進行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤生物制劑19PPT學(xué)習(xí)交流抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：生物制劑19PPT抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑

植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

20PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特植物藥制劑

雷公藤：

作用：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。

用法用量：30-60mg/d分三次飯后服用

不良反應(yīng)：性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高21PPT學(xué)習(xí)交流植物藥制劑雷公藤：21PPT學(xué)習(xí)交流植物藥制劑

白芍總苷：

作用：對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。

用法用量：600mg每天2-3次

不良反應(yīng)：較少，主要有腹痛、腹瀉、納差22PPT學(xué)習(xí)交流植物藥制劑白芍總苷：22PPT學(xué)習(xí)交流DMARDs聯(lián)合用藥①對病情持續(xù)活動而單劑治療無效的患者采用連續(xù)的“上臺階”方案。②疾病早期即開始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開始減藥的“下臺階”方案。目前兩種方案存在爭議多種DMARDs聯(lián)合使用效果更好，但不良反應(yīng)增加較好方案：甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶

23PPT學(xué)習(xí)交流DMARDs聯(lián)合用藥①對病情持續(xù)活動而單劑治療無效的患者采糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA不能耐受NSAIDs的RA患者作為橋梁治療其他治療方法效果不佳的RA患者伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）適用情況注意事項：小劑量、短療程。需同時使用DMARDs，應(yīng)補充鈣和維生素D。作用：迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀24PPT學(xué)習(xí)交流糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA適用情況注意事項：總結(jié)

治療目標(biāo)：阻止病情發(fā)展，達到緩解基本處置措施：對疾病活動性進行系統(tǒng)的常規(guī)的評估、病人的宣教、康復(fù)治療、使用DMARDs、必要的局部或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、最低化疾病對個人的功能影響、對治療方案強度的評估以及一般的健康支持。25PPT學(xué)習(xí)交流總結(jié)25PPT學(xué)習(xí)交流參考文獻：

1.《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療指南》，國際ACR治療委員會，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2005年3月第19卷第3期，67-73.2.《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2010年4月第14卷第4期，265-270.26PPT學(xué)習(xí)交流參考文獻：26PPT學(xué)習(xí)交流謝謝27PPT學(xué)習(xí)交流謝謝27PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥物治療劉文藝28PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥物治療1PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：

以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

29PPT學(xué)習(xí)交流類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2PPT學(xué)習(xí)交流治療目標(biāo)RA治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。

完全緩解：以下癥狀消失：①活動性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提示骨關(guān)節(jié)進行性的影像學(xué)破壞⑤血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高30PPT學(xué)習(xí)交流治療目標(biāo)RA治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪治療目標(biāo)

一般治療目標(biāo)：控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日?；顒雍凸ぷ鞯墓δ?、盡可能地改善生活質(zhì)量。

RA的治療是一個不斷反復(fù)的過程，需要制定長期的診療計劃，31PPT學(xué)習(xí)交流治療目標(biāo)一般治療目標(biāo)：4PPT學(xué)習(xí)交流藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs)糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)濕藥生物制劑植物藥制劑32PPT學(xué)習(xí)交流藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥抗風(fēng)濕藥物糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)非甾體抗炎藥（NSAIDs）

用藥時期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進關(guān)節(jié)功能。不足：不能改變疾病的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。33PPT學(xué)習(xí)交流非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時期：治療初始藥物6PPT非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴重需抗血小板治療時（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價格較貴適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布等34PPT學(xué)習(xí)交流非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選治療RA的主要NSAIDs35PPT學(xué)習(xí)交流治療RA的主要NSAIDs8PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

用藥時期：①確診后3個月內(nèi)②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開始作用：可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費用。36PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）用藥時期：①確診后3個月內(nèi)9PP抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

37PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對疾病較重者有效不良反應(yīng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾病（罕見），潛在致畸作用

禁忌：肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒

特點：高效、低毒、廉價，為新DMARD3療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療初期可開始使用

改善病情DMARDs38PPT學(xué)習(xí)交流甲氨蝶呤（MTX）：改善病情DMARDs11PPT學(xué)習(xí)交流來氟米特：作用：療效等同于MTX

不良反應(yīng)：肝酶升高、潛在致畸作用

禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長）、使用利福平（增加血清濃度）

特點：可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引起，可達兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案）改善病情DMARDs39PPT學(xué)習(xí)交流來氟米特：改善病情DMARDs12PPT學(xué)習(xí)交流羥氯喹（HCQ）：作用：能有效改善癥狀，單獨用不能改善影像學(xué)損害，但早期使用對長期預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：需定期進行眼科檢查（超過6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）

起效時間：1-6個月

改善病情DMARDs40PPT學(xué)習(xí)交流羥氯喹（HCQ）：改善病情DMARDs13PPT學(xué)習(xí)交流柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩RA影像學(xué)進展，耐受良好不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。

起效時間：1個月后

改善病情DMARDs41PPT學(xué)習(xí)交流柳氮磺胺吡啶：改善病情DMARDs14PPT學(xué)習(xí)交流環(huán)孢素A：特點及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者注意事項：定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：

特點及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時酌情試用改善病情DMARDs42PPT學(xué)習(xí)交流環(huán)孢素A：改善病情DMARDs15PPT學(xué)習(xí)交流治療RA的主要DMARDs43PPT學(xué)習(xí)交流治療RA的主要DMARDs16PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑

白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

44PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國上市，2010年3月在中國上市。用法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔單抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司開發(fā)，1998年首次上市，2007年在中國上市，是中國最早上市的TNF單克隆抗體。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑45PPT學(xué)習(xí)交流抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風(fēng)濕疾抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：

特點：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。

不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變

注意事項：用藥前需進行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤生物制劑46PPT學(xué)習(xí)交流抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：生物制劑19PPT抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）

改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6

抗CD20單抗：

T細胞共刺激信號抑制劑

植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

47PPT學(xué)習(xí)交流抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物：甲氨蝶呤、來氟米特植物藥制劑

雷公藤：

作用：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。

用法用量