低齡兒童齲的臨床管理專家共識(shí)

低齡兒童齲的臨床管理專家共識(shí)張瓊汪俊夏斌趙瑋陳旭蔣備戰(zhàn)黃洋吳禮安袁國華鄒靜

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都610041；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院兒童口腔科，上海200011；3.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，北京100081；4.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，廣州510055；5.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科，沈陽110002；6.同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，上海200072；7.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，長春130021；8.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科，西安710032；9.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科，武漢430079

低齡兒童齲（earlychildhoodcaries，ECC）指6歲以下兒童的任何一顆乳牙上出現(xiàn)1個(gè)或以上的齲（成洞或未成洞）、失（因齲所致）、補(bǔ)牙面。重度低齡兒童齲（severeearlychildhoodcaries，SECC）指3歲或者更小年齡的兒童出現(xiàn)光滑面齲，或患兒口內(nèi)齲失補(bǔ)牙面（decay，missing，filledsurface，dmfs）≥4，dmfs≥5（4歲），dmfs≥6（5歲）[1]。S-ECC可造成兒童多顆乳牙牙體組織缺損或缺失，降低患兒咀嚼功能，繼發(fā)的牙髓根尖病可引發(fā)頜面部腫痛及病灶感染，嚴(yán)重影響兒童的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量及全身健康，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。ECC的防治是世界范圍內(nèi)需要面對(duì)及解決的公共衛(wèi)生問題，兒童高患齲率是對(duì)國家公共衛(wèi)生防控工作的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。

齲病是由微生物、宿主、碳水化合物等多因素引起的慢性感染性疾病，發(fā)病率高居兒童慢性病發(fā)病首位[3]。兒童口腔在健康狀態(tài)下，口腔微生物之間、微生物與宿主之間處于動(dòng)態(tài)平衡中。若口腔或牙面微環(huán)境發(fā)生改變，如乳牙萌出、乳恒牙替換、碳水化合物攝入、口腔治療裝置戴入、致齲微生物在牙面堆積、口腔清潔措施的實(shí)施等，牙菌斑生物膜內(nèi)的微生物數(shù)目和構(gòu)成比發(fā)生波動(dòng)，生物膜組成及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，當(dāng)具有產(chǎn)酸、耐酸能力的細(xì)菌［如變異鏈球菌（Streptococcusmu‐tans，S.mutans）、放線菌、乳酸桿菌等］成為優(yōu)勢菌，常駐菌轉(zhuǎn)變?yōu)闂l件致病菌時(shí)，微生態(tài)失調(diào)，牙菌斑生物膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，碳水化合物代謝和酸代謝增加，致牙面pH下降至臨界值以下，牙面脫礦和再礦化平衡打破，齲病發(fā)生[4]。

ECC的臨床管理是相對(duì)于家庭口腔護(hù)理而言，由兒童口腔?？漆t(yī)生以個(gè)性化兒童口腔健康為中心、齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（cariesriskassessment，CRA）為基礎(chǔ)，在診室實(shí)施的所有ECC預(yù)防、早期齲及時(shí)干預(yù)、成洞齲壞的修復(fù)治療及術(shù)后積極管理措施的總稱[1]。其目的是改善兒童口腔及牙面微環(huán)境，培養(yǎng)患兒及其家長養(yǎng)成良好的口腔健康行為，恢復(fù)患兒口腔微生態(tài)平衡，阻止ECC的發(fā)生發(fā)展，減少齲壞再發(fā)生，恢復(fù)患牙的結(jié)構(gòu)和功能，從而促進(jìn)健康繼承恒牙列的建立和顱頜面部的生長發(fā)育。

1兒童的齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)因個(gè)體的患齲經(jīng)歷、口腔微生物組成、唾液成分及流速、飲食及口腔衛(wèi)生習(xí)慣、氟化物應(yīng)用、遺傳、家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景等因素的差異，而表現(xiàn)出不同的水平及個(gè)性化的患齲風(fēng)險(xiǎn)，且可隨著各種因素變化出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變。精準(zhǔn)的CRA是制訂患兒階段性個(gè)性化齲病管理策略的基礎(chǔ)，且階段性治療完成后的定期齲病風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，可有效促進(jìn)ECC的良好預(yù)后和有限醫(yī)療成本及社會(huì)資源的合理利用[1]。目前已有的CRA模型包括齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（caries-riskassess‐menttool，CAT）、美國牙醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanAsso‐ciationofDentistry，ADA）齲病風(fēng)險(xiǎn)模型、齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理（cariesmanagementbyriskassess‐ment，CAMBRA）、Cariogram系統(tǒng)等[1]。遺憾的是，這些已有的CRA體系均存在一定的局限性，且缺乏針對(duì)低收入和特定地區(qū)人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南[5]。我國目前缺乏準(zhǔn)確性較高的CRA體系，需要更多的研究來證實(shí)現(xiàn)有的兒童CRA體系是否適合中國兒童，是否需要針對(duì)中國不同地區(qū)、不同飲食習(xí)慣的兒童制訂相應(yīng)的CRA模型。

2ECC的早期臨床預(yù)防管理

個(gè)性化的ECC早期臨床預(yù)防管理策略需建立在兒童口腔專科醫(yī)生對(duì)兒童定期CRA的基礎(chǔ)上，并隨著兒童的生長發(fā)育、口腔微生物環(huán)境、飲食及口腔衛(wèi)生習(xí)慣等的改變而調(diào)整。1歲之前建議進(jìn)行第一次口腔檢查和CRA，兒童口腔醫(yī)生應(yīng)全面檢查兒童的行為特征、全身生長發(fā)育狀況，了解孩子的喂養(yǎng)習(xí)慣及口腔衛(wèi)生措施；評(píng)估口內(nèi)外軟硬組織是否正常及患齲風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)現(xiàn)全身疾患并及時(shí)轉(zhuǎn)診[6]；開啟ECC的早期預(yù)防管理，推行以診室口腔健康教育、專業(yè)指導(dǎo)為主導(dǎo)，以家庭口腔護(hù)理為中心的口腔健康行為管理模式；3～6個(gè)月的定期口腔檢查與CRA是對(duì)ECC的診室管理和家庭口腔護(hù)理有機(jī)結(jié)合的監(jiān)督和促進(jìn)[7]。兒童口腔診室臨床管理可促進(jìn)ECC預(yù)防管理的早期建立，從而更好地促進(jìn)口腔健康教育，提高監(jiān)護(hù)人口腔保健意識(shí)，降低家庭牙科支出和社會(huì)醫(yī)療成本，利于嬰幼兒及學(xué)齡期兒童的身心健康[1,6,8]。

2.1兒童口腔健康教育

口腔健康咨詢和指導(dǎo)是ECC臨床管理的重要組成部分[8-9]。針對(duì)性地傳播口腔健康知識(shí)和口腔保健方法，首先要讓監(jiān)護(hù)人充分認(rèn)識(shí)ECC可降低兒童的咀嚼功能，認(rèn)識(shí)S-ECC還可影響患兒顱頜面部發(fā)育、全身營養(yǎng)吸收和心理健康，更是恒牙列高齲風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警；兒童口腔健康是全身健康的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)兒童及其監(jiān)護(hù)人樹立正確的口腔健康意識(shí)，提高自我保健能力；指導(dǎo)其掌握日常正確的口腔保健措施，告知如何選擇合適的兒童口腔保健產(chǎn)品、如何監(jiān)督并鼓勵(lì)兒童的口腔健康行為[9-10]。由于飲食習(xí)慣、口腔健康行為、口腔微生物組成、生長發(fā)育等因素的不斷變化，兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)也處于動(dòng)態(tài)變化中，所以應(yīng)讓家長理解每3～6個(gè)月定期診室復(fù)查的必要性和重要性，高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童可根據(jù)需要縮短復(fù)診間隔[1]。對(duì)兒童進(jìn)行口腔健康教育的內(nèi)容需兼顧科學(xué)性、準(zhǔn)確性、通俗性和趣味性，以激發(fā)其主動(dòng)維護(hù)口腔健康的意愿。

2.2兒童口腔健康行為指導(dǎo)

嬰幼兒口腔中的S.mutans主要來源于母親口腔中早期垂直傳播，母親低水平S.mutans的口腔環(huán)境可延緩嬰幼兒口腔S.mutans定植的時(shí)間[11]。因此，在孕前應(yīng)對(duì)母親或看護(hù)人進(jìn)行口腔健康檢查，及時(shí)治療活躍性齲[12]。孕期女性應(yīng)堅(jiān)持每天有效刷牙兩次，使用牙線和含氟漱口水。若發(fā)生齲壞，可在相對(duì)穩(wěn)定的孕中期進(jìn)行治療。妊娠期維生素D的缺乏、主動(dòng)或被動(dòng)吸煙均會(huì)增加?jì)胗變篍CC的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。產(chǎn)后母親及看護(hù)人在做好自身日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)的同時(shí)，應(yīng)避免和嬰幼兒產(chǎn)生唾液交換的行為，如共用牙刷、嘴對(duì)嘴喂食或親吻等。

正確的母乳喂養(yǎng)方式有助于嬰幼兒全身營養(yǎng)吸收和健康發(fā)育，并可顯著降低嬰幼兒包括ECC在內(nèi)的其他急性或慢性病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。嬰幼兒若有夜間不規(guī)律的母乳喂養(yǎng)、含著母乳或奶瓶睡覺習(xí)慣（尤其在1歲之后），乳牙萌出后致齲微生物在牙面定植，隨著輔食的添加，均將顯著增加ECC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。建議在嬰幼兒哺乳后喂服少量清水，看護(hù)人在嬰幼兒睡覺前用紗布或木糖醇濕紙巾擦拭孩子的口腔黏膜及牙面，并避免讓孩子含著奶瓶入睡和非必需的夜間喂養(yǎng)。

精細(xì)化、較高頻率的高糖飲食會(huì)增加兒童ECC患病風(fēng)險(xiǎn)和治療后的復(fù)發(fā)率。世界衛(wèi)生組織建議兒童每日糖的攝入量應(yīng)低于總能量的5%，以降低患齲和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[16]。建議使用如木糖醇、赤蘚糖醇等糖代用品[17]。

刷牙是家庭口腔護(hù)理中機(jī)械性清除牙齒唇（頰）面、舌（腭）面和咬合面菌斑最常用也是最有效的方式。牙齒萌出后即應(yīng)開始刷牙。有效刷牙的時(shí)間比刷牙的頻率更重要，學(xué)齡前兒童采用改良巴氏刷牙法與圓弧法效果明顯優(yōu)于豎刷法[18]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，電動(dòng)牙刷比手動(dòng)牙刷能更有效地清除菌斑，降低牙齦炎的發(fā)生率[19]。兒童使用電動(dòng)牙刷的效果取決于兒童的配合度和家長幫助刷牙的方式。

使用牙線是清除鄰面菌斑的有效途徑，可降低致齲微生物的豐度和數(shù)量從而降低鄰面齲的發(fā)生[20]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知監(jiān)護(hù)人使用牙線的重要性、必要性及操作方式。在兩顆相鄰的牙齒萌出后，家長就應(yīng)幫助孩子常規(guī)使用牙線，尤其在乳磨牙萌出期。3歲后即可嘗試教孩子自行使用牙線。

含氟牙膏是最常見的家庭用防齲制劑，其氟濃度高于1000mg·L-1時(shí)才會(huì)對(duì)ECC產(chǎn)生明顯的預(yù)防效果，濃度越高效果越顯著；其效果也與使用頻率有關(guān)，每天使用含氟牙膏刷牙兩次比僅使用一次，齲病發(fā)生率降低14%[21-22]。為避免兒童氟制劑的使用不當(dāng)，家庭用氟前需先經(jīng)兒童口腔專科醫(yī)生評(píng)估[23]，在專業(yè)牙醫(yī)的指導(dǎo)下進(jìn)行使用。

酪蛋白磷酸多肽-無定型磷酸鈣制劑可廣泛應(yīng)用于除對(duì)牛奶過敏以外的人群，尤其是特殊人群，并可避免氟攝入過量帶來的潛在危險(xiǎn)[24-25]。特定的益生菌（雙歧桿菌、乳酸菌及唾液鏈球菌等）、中藥成分、天然小分子及其合成物等已被一些研究證實(shí)可抑制S.mutans等致齲微生物及其生物膜的致齲能力，但其臨床應(yīng)用尚待開發(fā)和驗(yàn)證[26-29]。

2.3預(yù)防性清潔

牙菌斑是附著在牙齒表面以微生物為主體的微生態(tài)環(huán)境，其中的致齲微生物比游離狀態(tài)下的致齲微生物具有更強(qiáng)的致齲能力和耐藥性。預(yù)防性清潔是兒童每次就診時(shí)的常規(guī)牙面清潔措施，醫(yī)護(hù)人員使用牙科小毛刷、橡皮杯、牙鄰面清潔器等，配合牙面清潔劑，有效去除牙面菌斑、軟垢和色素等。操作過程中，醫(yī)護(hù)人員可向家長介紹兒童的口腔狀況、正確的口腔清潔及檢查清潔效果的方式。術(shù)后也便于醫(yī)生進(jìn)行徹底的口腔檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)牙面隱匿部位的早期脫礦、牙齒發(fā)育異常等，以制定和調(diào)整相應(yīng)的ECC臨床早期管理策略[30]。

2.4局部用氟

氟化物在齲病防治中的作用已得到公認(rèn)。適量的氟可抑制釉質(zhì)脫礦、促進(jìn)早期齲再礦化、延緩或阻止齲病的進(jìn)展、抑制S.mutans及內(nèi)氏放線菌等致齲微生物在生物膜中的生長代謝。局部用氟可有效降低光滑面齲的發(fā)生率，對(duì)于牙齒仍處于生長發(fā)育和礦化階段的兒童和青少年的齲病預(yù)防具有重要意義[31]。但氟化物的推廣應(yīng)用適合在低氟地區(qū)和適氟地區(qū)（飲水氟濃度＜1.0mg·L-1，非地氟病流行地區(qū)）。

診室常用的局部含氟制劑有含5%氟化鈉的保護(hù)漆（氟濃度為22600mg·L-1）和1.23%的酸性磷酸氟鹽凝膠（氟濃度為12300mg·L-1），可直接涂布于清潔后的牙面上。診室局部用氟的必要性和頻次，建議在定期進(jìn)行兒童CRA的基礎(chǔ)上，對(duì)于中到高齲風(fēng)險(xiǎn)的兒童每3～6個(gè)月進(jìn)行1次診室涂氟，低齲風(fēng)險(xiǎn)兒童是否診室用氟有賴于口腔醫(yī)生的專業(yè)判斷[1,32]。

2.5窩溝封閉

窩溝封閉是指對(duì)牙齒容易發(fā)生齲壞的點(diǎn)隙裂溝清潔后，涂布一層以粘接性樹脂或玻璃離子水門?。╣lassionomercement，GIC）為基質(zhì)的封閉劑，形成口內(nèi)微生物環(huán)境與牙體之間的物理和化學(xué)屏障，達(dá)到預(yù)防窩溝齲，阻止早期齲進(jìn)展的方法[33]。3～4歲是乳牙窩溝齲好發(fā)年齡，此時(shí)行窩溝封閉將有效降低ECC的發(fā)生率。美國兒童牙醫(yī)協(xié)會(huì)（AmericanAssociationofPediatricDentistry，AAPD）在2022年的指南中明確指出對(duì)恒磨牙進(jìn)行窩溝封閉術(shù)2～3年內(nèi)可降低76%窩溝齲的發(fā)生率，且強(qiáng)烈推薦對(duì)乳磨牙和恒磨牙行窩溝封閉（中等強(qiáng)度證據(jù)）；良好的隔濕關(guān)系到窩溝封閉的療效，無法取得理想的隔濕條件時(shí)，推薦使用GIC類疏水性窩溝封閉劑；若能做到良好隔濕，推薦使用樹脂基類封閉劑[34]。

3ECC的臨床治療

ECC的臨床治療原則應(yīng)以患兒口腔健康為中心，基于齲病的生物學(xué)基礎(chǔ)，遵循最小創(chuàng)傷原則，平衡口腔微生態(tài)，阻止齲病進(jìn)展，恢復(fù)患牙的結(jié)構(gòu)和功能，盡量保存患牙的生活牙髓或患牙，維持乳牙列的完整[35]。

3.1延緩或阻止ECC的進(jìn)展

3.1.1局部涂氟發(fā)生ECC的嬰幼兒因其身心發(fā)育特點(diǎn)，無法進(jìn)行良好的行為管理，對(duì)其發(fā)生白堊色早期齲改變的牙面進(jìn)行局部涂氟，每3個(gè)月1次，可一定程度控制齲病的進(jìn)展[32]。

3.1.2氟化氨銀局部涂布38%的氟化氨銀溶液（silverdiaminefluoride，SDF）是一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的阻止ECC進(jìn)展的方法。38%SDF可與牙本質(zhì)發(fā)生反應(yīng)形成氟化鈣、磷酸銀及氟化磷酸鈣，提高牙齒抗酸溶解性、保護(hù)晶體免于酸蝕從而抑制脫礦、阻止ECC發(fā)展；還可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶和半胱氨酸組織蛋白酶，保護(hù)牙本質(zhì)膠原蛋白免受破壞；銀離子通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)、使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶變性以及抑制DNA復(fù)制來發(fā)揮抗菌作用[36]。涂布1次SDF可有效促使47%～90%的牙本質(zhì)齲靜止（具體取決于齲損的范圍和所處的牙位），相較于磨牙，靜止前牙牙本質(zhì)齲壞的療效更佳；且每年涂布1次38%SDF比涂布4次5%氟保護(hù)漆更能有效地促使齲壞靜止[37]。AAPD推薦38%SDF用于高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童、因重度牙科畏懼癥或特殊兒童暫時(shí)無法行修復(fù)治療者，以及鎮(zhèn)靜/全麻下牙病治療等待期以控制齲壞發(fā)展的患兒等。但該溶液有苦金屬味，不適用于對(duì)銀過敏的人群，不能直接涂布在暴露的牙髓上，深齲患牙在涂布后需行臨床和影像學(xué)的密切觀察[38]。

3.1.3滲透樹脂治療滲透樹脂治療是利用毛細(xì)虹吸作用使得高滲透性、低黏度、高表面張力的光固化滲透樹脂材料浸潤到脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)中，封閉酸性物質(zhì)入侵和礦物質(zhì)溶解流失的通道，在病損內(nèi)部形成屏障，起到再礦化和治療早期齲的作用。適用于頰舌側(cè)或鄰面早期未成洞的牙釉質(zhì)白堊斑病損、輕度釉質(zhì)礦化不良的乳牙和恒牙，可恢復(fù)患牙的美觀，阻止未成洞的光滑面齲損進(jìn)展[39]。操作無需麻醉，但耗時(shí)較長，需要兒童配合。

3.2ECC的充填修復(fù)

已成洞的齲損通常是活躍性的、難以清潔的，非修復(fù)性治療措施（如涂布38%SDF）目的是阻止齲齒的進(jìn)展，而不考慮功能的恢復(fù)和美學(xué)效果。因此，充填修復(fù)性治療是成洞性齲損的主要治療方法，旨在去除齲壞變軟的病變組織，用牙色粘接性材料充填窩洞，保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體，終止齲活躍性，恢復(fù)牙齒形態(tài)、功能和美觀。

3.2.1過渡性充填修復(fù)（interimtherapeuticrestora‐tions，ITR）與非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumaticre‐storativetreatment，ART）當(dāng)臨床環(huán)境不允許對(duì)患兒的齲壞進(jìn)行傳統(tǒng)的樹脂充填修復(fù)時(shí)，ITR可用于充填、阻止或預(yù)防ECC的進(jìn)展，尤其是不合作或特殊兒童的活躍性齲壞在進(jìn)行完善治療之前的臨時(shí)性修復(fù)；隔濕困難、部分萌出的齲壞牙或深大齲壞牙的分步法充填。采用ITR后口腔中致齲微生物（如S.mutans、乳酸桿菌）的水平顯著下降。ITR可結(jié)合非ART采用手用器械或機(jī)械性去腐，避免暴露牙髓，GIC類材料充填。

單面洞或小的雙面洞ITR的成功率較高[1]。1994年世界衛(wèi)生組織將ART在全球推廣，主要用于以社區(qū)為基礎(chǔ)的乳牙齲病防治，并可為活動(dòng)受限的特殊人群齲病治療提供替代方案。Dorri等[40]2022年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，ART對(duì)乳磨牙和恒磨牙齲均有較好的治療和預(yù)防效果?；瘜W(xué)去腐技術(shù)是利用化學(xué)藥物的氯代作用和酶解作用選擇性去除軟化齲壞牙本質(zhì)，兒童口腔臨床采用ART結(jié)合化學(xué)去腐技術(shù)清除齲壞組織，過程溫和，符合微創(chuàng)牙科理念，在對(duì)牙科畏懼癥兒童的齲病行ITR時(shí)具有獨(dú)特優(yōu)勢[41]。

3.2.2預(yù)防性樹脂充填預(yù)防性樹脂充填適用于小的窩溝齲及可疑齲，在去除齲壞組織后，采用樹脂基復(fù)合材料充填窩洞并用窩溝封閉劑封閉高齲風(fēng)險(xiǎn)的窩溝。預(yù)防性樹脂充填既是一種治療乳牙和恒牙窩溝齲的臨床技術(shù)，也是預(yù)防ECC患牙窩溝繼發(fā)齲的常用臨床技術(shù)[42]。

3.2.3直接充填修復(fù)直接充填是使用最早、最為廣泛的修復(fù)方式，理論上可用于乳牙的各類型窩洞修復(fù)?，F(xiàn)代牙科治療常用的充填材料包括樹脂基復(fù)合材料和GIC。但相較于恒牙，乳牙的牙冠小、釉質(zhì)薄、髓室大、髓角高，若缺損涉及兩個(gè)面或多個(gè)面，低齡兒童直接充填修復(fù)的技術(shù)敏感性較高，修復(fù)的固位形和抗力形可能欠佳。故在臨床實(shí)際中ECC直接充填修復(fù)多推薦用于單面洞的充填。

樹脂基復(fù)合材料美觀性佳、強(qiáng)度高，但充填體固化時(shí)的聚合收縮是微滲漏、邊緣變色、繼發(fā)齲等的風(fēng)險(xiǎn)因素。制備洞形時(shí)應(yīng)注意線角圓鈍，可適當(dāng)增加粘接面積，充填時(shí)需嚴(yán)格隔濕，且需要患兒良好的配合度。GIC與牙齒呈化學(xué)粘接，隔濕要求相對(duì)較低，其熱膨脹系數(shù)與牙體組織相近，邊緣封閉性較好，具有氟離子緩釋能力和促進(jìn)再礦化功能，可有效預(yù)防繼發(fā)齲，但美觀性和強(qiáng)度稍差[43]。

3.2.4間接牙髓治療（indirectpulptherapy，IPT）IPT是針對(duì)牙髓狀態(tài)正?；虼嬖诳蓮?fù)性牙髓炎但無臨床癥狀、完全去凈齲壞組織有露髓風(fēng)險(xiǎn)的乳牙，可選擇性去腐，保留部分近髓的軟化牙本質(zhì)，覆蓋生物活性材料，如MTA、iRootBP等以促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，再對(duì)患牙進(jìn)行嚴(yán)密的冠方封閉和修復(fù)以隔絕外界刺激的一種活髓保存方法[44]。IPT的成功基于牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的組織生理學(xué)結(jié)構(gòu)以及治療后良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)。乳牙牙髓組織疏松，牙髓細(xì)胞間基質(zhì)成分豐富，再生能力突出，為牙髓生理性修復(fù)提供了組織生理學(xué)基礎(chǔ)。因此對(duì)外界刺激的有效控制可促進(jìn)牙髓組織修復(fù)，從而保存生活牙髓。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示IPT治療深齲24個(gè)月臨床成功率為94.4%（中等強(qiáng)度證據(jù)）；48個(gè)月臨床成功率為83.4%（低強(qiáng)度證據(jù)）[45]。

3.2.5乳牙冠套類修復(fù)乳牙的冠套類修復(fù)包括乳前牙透明成形冠套修復(fù)、乳磨牙金屬預(yù)成冠（stainlesssteelcrown，SSC）修復(fù)和乳牙預(yù)成全瓷冠修復(fù)，主要用于牙體缺損較大，難以采用直接充填修復(fù)，或直接充填后不能有效恢復(fù)牙體形態(tài)和功能的患牙。

乳前牙透明成形冠套修復(fù)是目前兒童口腔臨床中對(duì)乳切牙缺損廣泛采用的修復(fù)方式。冠套結(jié)合樹脂粘接修復(fù)后的切牙形態(tài)及美觀性好，文獻(xiàn)[46-47]報(bào)道術(shù)后3年存留率為78%～98%。但其技術(shù)敏感性相對(duì)較高，醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證的把握、患兒的配合度、牙體組織剩余量等因素都影響其預(yù)后和留存率[48]。

乳磨牙SSC修復(fù)是ECC兒童最廣泛采用的乳磨牙牙體缺損全冠修復(fù)方式，尤其適用于乳磨牙的大面積缺損、釉質(zhì)發(fā)育不全等牙發(fā)育異常，牙髓治療后的嚴(yán)密冠方封閉，矯治器或間隙保持器的固位體等。AAPD推薦，對(duì)于齲易感兒童的齲壞乳磨牙和行全身麻醉下牙病綜合治療的S-ECC患兒的乳磨牙行SSC修復(fù)可降低患兒患齲風(fēng)險(xiǎn)及繼發(fā)齲的發(fā)生，維持乳磨牙的形態(tài)和功能直至替換[1]。造成SSC修復(fù)失敗的原因主要是冠邊緣的微滲漏，臨床醫(yī)生需嚴(yán)格遵循操作流程，選擇合適型號(hào)的SSC，采用GIC類粘接材料，盡量降低微滲漏的發(fā)生，