治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座充血性心力衰竭

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）概念：在充分的靜脈回流下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官需要的一種病理狀態(tài)。主要特征：組織血液灌流不足及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血

基本病因：心肌收縮力減弱2治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座LeftHeartFailure3治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座RightHeartFailure4治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座正常Normal肥厚Hypertrophic擴(kuò)張Dilated5治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座6治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座心肌收縮力心衰發(fā)生機(jī)理心肌缺血和心肌梗塞心肌炎和心肌病心肌代謝失調(diào)高血壓

心肌瓣膜病:狹窄或關(guān)閉不全CHF心輸出量

心臟負(fù)荷

7治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座【心力衰竭的病理生理過(guò)程及其藥物作用環(huán)節(jié)】

8治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座心輸出量CO壓力感受器傳入沖動(dòng)↓交感神經(jīng)張力↑腎血流↓腎素↑血管緊張素II↑醛固酮

↑心臟血管重構(gòu)9治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座心衰治療原則防治原發(fā)病及消除誘因改善血流動(dòng)力學(xué)拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)-內(nèi)分泌活動(dòng)及改善心室重建改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞－－輔酶Q10，VitB1

10治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座改善血流動(dòng)力學(xué)減輕心臟前、后負(fù)荷－－利尿劑；血管擴(kuò)張藥增加心臟收縮功能－－強(qiáng)心苷類及非強(qiáng)心苷類正性肌力藥改善心室重構(gòu)－－ACEI;β受體阻斷藥;醛固酮拮抗

劑；內(nèi)皮素拮抗劑11治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座CHF的治療經(jīng)歷了3個(gè)階段上世紀(jì)40-50年代：強(qiáng)心、利尿時(shí)代上世紀(jì)60-80年代：調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)時(shí)代上世紀(jì)80年代起至今：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)時(shí)代

對(duì)洋地黃類藥物的重新認(rèn)識(shí)對(duì)cAMP依賴性正性肌力藥物的評(píng)價(jià)確立了ACEI、阻滯劑在治療CHF的地位

12治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物ACEI利尿劑?-blocker洋地黃制劑其它藥物：ALD受體拮抗劑ARBCCBcAMP依賴性正性肌力藥物β-腎上腺素能激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑13治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

14治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

第1節(jié)強(qiáng)心藥（正性肌力藥）

【分類】1.強(qiáng)心苷類

2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

15治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座一、強(qiáng)心苷類

來(lái)源

16治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

配圖中文名：毛地黃來(lái)源：本站別名：洋地黃、自由鐘科屬：玄參科毛地黃屬17治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

毛地黃Foxglove洋地黃/精靈的指環(huán)熱愛(ài)/不誠(chéng)實(shí)18治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

夾竹桃19治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座常用強(qiáng)心苷類慢效類:洋地黃毒苷digitoxin中效類：地高辛digoxin

速效類：毒毛花苷KstrophanthinK、

毛花苷丙（西地蘭）LanatosideC

(Cedilanid)20治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座【藥理作用】1、正性肌力

positiveinotropiceffect2、負(fù)性頻率

Negativechronotropiceffect3、降低衰竭心臟耗氧量一、對(duì)心臟的作用21治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座1、正性肌力作用是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。22治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

抑制Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+-交換[Ca2+]i

[Na+]i[K+]i

【正性肌力作用機(jī)制】23治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座24治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

中毒機(jī)制：（1）K+減少異位節(jié)律自律性增高，傳導(dǎo)減慢，ERP縮短

（2）Na+、Ca++增多遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)25治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座2、負(fù)性頻率是正性肌力作用的繼發(fā)效應(yīng)心血管反射迷走神經(jīng)主動(dòng)脈弓頸動(dòng)脈竇26治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座3、強(qiáng)心苷降低衰竭心臟心肌耗氧量心肌收縮力心室容積HR心肌耗氧量心衰強(qiáng)心苷后

或不變27治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

4、對(duì)心肌電生理特性的影響（1）抑制竇房結(jié)自律性（2）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高（3）減慢房室傳導(dǎo)復(fù)雜:不同部位;不同劑量;不同狀態(tài)28治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座二、臨床應(yīng)用療效最好：伴房顫和心室率快的心衰療效較好：心瓣膜病、先心、高血壓、冠心病等引起的心衰。1、心力衰竭29治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座療效差：甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏癥、肺心病等無(wú)效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄30治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座2、某些心律失常1、心房纖顫2、心房撲動(dòng)3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

31治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座安全范圍小、治療量與中毒量較

接近

個(gè)體差異大。（三）不良反應(yīng)及其防治32治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座1、不良反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)（2）CNS反應(yīng)（3）心臟毒性33治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座（1）消化系統(tǒng)癥狀（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺(jué)障礙（視力模糊）、色視障礙（黃視或綠視）34治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座（3)心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常機(jī)制---細(xì)胞內(nèi)

K+缺乏嚴(yán)重抑制

Na+-K+-ATPase[K+]i35治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座36治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座(3)心臟毒性反應(yīng)（1）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：以室性早搏常見(jiàn)，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)減慢：I度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)。（3）降低竇房結(jié)自律性：竇性心動(dòng)過(guò)緩37治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座室性早博38治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座房室傳導(dǎo)阻滯I度II度39治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座竇性心動(dòng)過(guò)緩40治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座2、強(qiáng)心苷中毒的防治（1）避免誘發(fā)因素（2）注意中毒先兆（3）酌情補(bǔ)鉀（4）注意劑量及合并藥的影響（1）預(yù)防：42治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座（1）停藥（2）抗心律失常

a:快速型～：補(bǔ)鉀；苯妥英鈉（首選）、利多卡因、普萘洛爾

b:緩慢型～：阿托品（3）地高辛抗體（2）治療：43治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座【用法】1.全效量+維持量緩慢洋地黃化:7d快速洋地黃化：1d2.維持量

44治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥P231

(一)β1受體激動(dòng)藥：

多巴酚丁胺

1、激動(dòng)心臟β1受體，心收縮力加強(qiáng)和輸出量增加；

2、用于心功能不全的緊急處理。

（二）磷酸二酯酶抑制藥：

氨力農(nóng)、米力農(nóng)

1、正性肌力作用和擴(kuò)張外周血管

2、用于急性心衰的短期治療。

45治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座藥物評(píng)價(jià)地高辛是正性肌力藥物中，長(zhǎng)期治療而不增加病死率的藥物擬交感神經(jīng)藥和磷酸二酯酶抑制藥短期效果好，長(zhǎng)期增加病死率46治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

減輕心臟負(fù)荷藥1、利尿藥：噻嗪類利尿劑2、血管擴(kuò)張藥供NO類藥物：硝普鈉；硝酸酯類47治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座

改善心室重構(gòu)1.ACEI：卡托普利、依那普利等2.AT1拮抗藥（ARBs）：氯沙坦、纈沙坦等3.β受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等4.醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯48治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座藥物評(píng)價(jià)ACEI降低心衰患者病死率，減少住院日；除非禁忌或不能耐受，應(yīng)作首選，且無(wú)限期使用長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷藥能降低心衰患者的死亡率和住院率并改善心功能49治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座【常用藥物】卡維地洛美托洛爾阿替洛爾比索洛爾

β受體阻斷藥50治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座【作用機(jī)制】阻斷β受體，從而1.抑制過(guò)度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng),阻斷β受體，降低耗氧,增加心肌供血2.上調(diào)β受體，恢復(fù)心肌對(duì)神經(jīng)的正常反應(yīng)。3.抑制RAAS過(guò)度興奮4.防止心律失常5.阻抑心肌重構(gòu)51治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座【適應(yīng)證】(1)擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭(2)冠心病心絞痛伴心力衰竭(3)風(fēng)濕性心臟病心衰伴交感神經(jīng)亢進(jìn)【禁忌證】(1)嚴(yán)重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/(min.m2)(2)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(3)伴有病竇綜合征者(4)伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者(5)伴有支氣管哮喘者52治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座病例分析1女，92歲，既往有老年性心臟病、心功能不全病史多年。一直服用地高辛0.125mg次/日治療，癥狀控制一般，入院前20h患者自覺(jué)胸悶，服用地高辛10片后癥狀加重，伴惡心、嘔吐、頭暈，經(jīng)休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，急診入科后查心電圖示逸搏心律，心室率約25～50次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清K+5.3mmol/L，血Na+133mmol/L，血Cl-98mmol/L，地高辛血濃度為3.84μg/L，血壓為130/75mmHg，呼吸23次/min，體溫36.2℃。

53治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座入院診斷:洋地黃中毒、心律失常。即給予持續(xù)低流量吸氧、禁食、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓;由于患者出現(xiàn)交界性逸搏心律，應(yīng)用阿托品1mg靜脈推注、654-220mg靜脈滴注后心室率提高不明顯，故給予安裝無(wú)創(chuàng)傷性心臟臨時(shí)起搏器，起搏心率為66次/min，病情平穩(wěn)，患者住院6天后出院。

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54治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座病例分析2口服甲地高辛致死某男,30歲。有風(fēng)濕性心臟病15年,因胸悶、心悸等心力衰竭癥狀加重1周入院。……(血鉀3.9mmol/L,肝功能正常)……入院第1天及第3天分別靜脈注射西地蘭0.2mg各1次,配合利尿,擴(kuò)血管等藥物治療,癥狀未見(jiàn)改善,于入院后第4天改用口服甲地高辛0.05mg，每日2次,服后當(dāng)天即惡心明顯,欲拒絕服用,但次日早晨仍繼續(xù)服用0.05mg,至上午9時(shí)突感胸悶瀕死感。心電圖示室性心動(dòng)過(guò)速。5