st心血管系統疾病

心血管系統疾病st心血管系統疾病第1頁心血管系統疾病是對人類健康和生命威脅最大一組疾病。世界死于心血管疾病者為1550萬人，占總死亡人數1/4。在歐美等一些發(fā)達國家，心血管系統疾病死亡率居總死亡率第一位。近年來我國因為傳染病逐步被控制，飲食結構改變以及人均壽命延長，心血管疾病由其是高血壓、腦卒中死亡率已由第二位上升為第一位。心血管疾病種類繁多，本章主要敘述其常見而主要疾病。st心血管系統疾病第2頁動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）st心血管系統疾病第3頁

AS是一個與血脂異常及血管壁成份改變相關動脈疾病。以動脈內膜形成粥樣硬化斑塊為特征。AS是心血管系統嚴重危害人類健康常見病。AS多見于中老年人，以40～49歲發(fā)展最快，但這并不意味AS是從中老年以后才開始形成。AS最早見于幼兒期，10～輕人發(fā)生率可達13.3%，所以能夠說，幾乎全部人都回產生某種程度AS。只不過是有些人還沒有發(fā)展到足以表現出臨床癥狀而已。st心血管系統疾病第4頁一、病因和發(fā)病機制：（一）致病原因：引發(fā)AS主要危險原因：1、高脂血癥概念：指血漿總膽固醇水平（TC）和/或甘油三酯（TG）水平異常增高。血總膽固醇含量在265mg/dl以上人發(fā)生動脈粥樣硬化性心臟病機率比血膽固醇含量低于200mg/dl者高出5倍。AS嚴重程度是伴伴隨血脂水平升高而加重。

證實高脂血癥與AS發(fā)病相關。st心血管系統疾病第5頁血漿脂質幾乎總是以血脂蛋白形式出現，高脂血癥也可是高脂蛋白血癥。依據脂蛋白大小分為：低密度脂蛋白或低密度脂蛋白膽固醇（LDL）與AS發(fā)生呈正相關極低密度脂蛋白（VLDL）關系，三者中以LDL乳糜微粒（CM）與AS多發(fā)病關系最親密。因為LDL分子較小，內含膽固醇百分比最高，化學結構較不穩(wěn)定，易于析出膽固醇。后二者殘體可轉化為LDL。

高密度脂蛋白或高密度脂蛋白膽固醇

（HDL）

抑制粥樣硬化，含有保護動脈作用。[因為其能活化卵磷酯—膽固醇?；D移酶（LCAT），使游離膽固醇酯化，移入HDL關鍵部分，再輸送回肝臟。所以HDL有去除血漿及外周細胞中多出膽固醇作用]st心血管系統疾病第6頁深入研究顯示：不一樣脂蛋白在AS發(fā)病中不一樣作用主要與各自載脂蛋白相關系。

LDLapoB-48VLDL促使LDL在血管壁滯留，促進AS發(fā)生。CMapoB-100

HDLapoA-Ⅰ激活LCAT，在膽固醇逆向轉運過程中發(fā)揮作用。st心血管系統疾病第7頁另外證實，脂蛋白（α）[Lp（α）]在血漿中濃度與AS發(fā)病呈正相關關系；在尸檢AS病灶中有Lp（α）沉積。

浸入內膜基質后，被氧化修飾，并與巨噬細胞表面清道夫受體結合，促進巨噬細胞形成泡沫細胞高Lp（α）血癥引發(fā)AS原因

干擾纖維蛋白溶酶生成及發(fā)揮其作用，延緩血栓溶解。st心血管系統疾病第8頁

總而言之：當前認為LDL，TG，VLDL和apoB異常升高與HDL，apoA-Ⅰ降低同時存在，是一個高危險性血脂蛋白綜合征。對AS發(fā)生發(fā)展含有極為主要意義。而LP（α）增加是AS病因學中一個獨立危險原因。

所以，高脂血癥被認為是AS主要危險原因。st心血管系統疾病第9頁2，高血壓：高血壓與AS雖各自為獨立疾病，但前者能促進后者提早發(fā)生并加重其病變程度。據統計，高血壓病人冠狀動脈粥樣硬化患病率比正常血壓者高4倍。AS病變好發(fā)于大動脈分支部，血管分叉口處，與高血壓時受血流沖擊較大部位一致。

血管內皮損傷，通透性血壓使LDL易浸入內膜血流對血管壁沖擊力促進AS發(fā)生造成血管中膜致密化，使LDL運出受阻，滯留與內膜中

st心血管系統疾病第10頁

3、吸煙

造成血管內皮細胞缺氧性損傷大量吸煙使血中CO濃度升高刺激內皮細胞釋放生長因子（PDGF）誘導平滑肌細胞（SMC）向內膜 移行、增生參加AS發(fā)生st心血管系統疾病第11頁

4、一些能引發(fā)繼發(fā)性高脂血癥疾病，如：肝臟過分合成VLDL糖尿病胰島素不足，使抑制VLDL分泌作用減弱高血糖---甘油三酯增高

高膽固醇血癥腎病綜合征低蛋白血癥刺激肝臟直接分泌LDL和Lp（α）st心血管系統疾病第12頁5、遺傳原因：冠心病家族性集聚現象已知約有200種基因可能對脂質攝取、代謝和排泄有影響。一些直接參加脂質代謝基因已被證實、定位：如apoA-Ⅰ（11q），apoB（2p），這些基因及其產物改變和飲食原因相互作用可能是高脂血癥最常見原因一些原發(fā)性高脂血癥僅由一個基因突變引發(fā)，比如LDL受體基因突變可引發(fā)家族性高膽固醇血癥。上述提醒AS與遺傳原因有一定關系st心血管系統疾病第13頁6、其它原因年紀：AS檢出率和病變程度均隨年紀增加而增加。性別：HDL>男性絕經期前AS發(fā)病率低于同年紀組男性女性LDL<男性

絕經期后HDL、LDL與男性無差異，AS發(fā)病率無差異病毒感染：單純皰疹病毒，尤其是巨細胞病毒有促進AS發(fā)生作用體重超重或肥胖

st心血管系統疾病第14頁（二）發(fā)病機制關于AS發(fā)病機制學說很多，如脂源性學說，致突變學說，損傷應答學說，受體缺失學說等，但其中任何一個學說均不能單獨地，全方面地解釋AS多發(fā)病機制?，F在我們將相關發(fā)病機制歸納以下：st心血管系統疾病第15頁1.內皮細胞損傷作用

慢性或重復內皮細胞損傷，是損傷應答學說基礎。高脂血癥▲細胞間隙增寬，通透性增加，高血壓▲脂蛋白易于沉積在內膜吸煙免疫復合物沉積血管內皮細胞損傷分泌幾個粘附因子，使單核巨毒素噬細胞，血小板粘附增加病毒缺氧產生各種生長因子，促進平滑肌細胞增生，分泌基質

st心血管系統疾病第16頁2、脂質作用：慢性高脂血癥，尤其是高膽固醇血癥，能夠直接引發(fā)內皮細胞功效障礙。

內皮細胞、單核巨噬細胞

氧自由基脂蛋白經過受損內皮細胞OX-LDL聚集在內皮細胞下之內膜氧化修飾

與單核巨噬對單核細胞、平滑經過內皮細胞刺激各種細胞毒作用細胞清道肌細胞含有較強粘附因子增加對生長因子使泡沫細胞夫受體結合趨化作用單核細胞粘附和細胞因壞死崩解與子產生載脂蛋白共形成泡沫細胞同形成粥樣物質st心血管系統疾病第17頁3、單核/巨噬細胞作用血循環(huán)中單核細胞在內皮細胞粘附分子作用下，粘附其表面，在OX-LDL趨化作用下，移入內皮下，并被激活，轉化為巨噬細胞

單核細胞源性泡沫細胞

巨噬細胞IL-1,TNF,化學趨化因子，促進白細胞粘附并進入AS病灶內

產生各種生物產生活性氧，促使病灶內LDL氧化活性物質參加AS病變形成產生生長因子促進平滑肌細胞增生st心血管系統疾病第18頁4、平滑肌增殖作用OX-LDL，附著于損傷內皮細胞上血小板，單核細胞及內皮細胞，平滑肌細胞

血小板源性生長因子（PDGF）纖維母細胞源性生長因子（FGF）轉化生長因子（TGF-α）經過其表面LDL受體，結合攝取LDL泡沫細胞血管壁中膜平滑肌細胞增生平滑肌細胞發(fā)生表型轉換參加病變形成并經內彈力膜窗孔遷入內皮（收縮型轉換成合成型）合成大量膠原蛋白，下間隙彈性蛋白，糖蛋白使病變內膜增厚、變硬，促進病變進展st心血管系統疾病第19頁st心血管系統疾病第20頁總而言之，AS病變形成是一個復雜過程，異常血脂是AS起始性改變，內皮細胞損傷是AS病變基礎。單核細胞粘附是AS早期病變，而巨噬細胞和平滑肌增殖參加AS進展期病變形成。另外還有眾多生物性因子，免疫反應參加，新近研究表明，由氧自由基及OX-LDL等誘導細胞凋亡亦發(fā)生于AS全過程。st心血管系統疾病第21頁二、病理改變

病變主要累及彈力型動脈（如主動脈及其一級分支）和彈力肌型動脈（如冠狀動脈、腦底動脈）好發(fā)部位：動脈分叉處，動脈分支開口處，血管彎曲凸面（一）基本病變1．脂紋：是AS早期病變此期是一個可逆性改變，最早可出現于兒童期。

st心血管系統疾病第22頁st心血管系統疾病第23頁st心血管系統疾病第24頁st心血管系統疾病第25頁2．纖維斑塊由脂紋深入發(fā)展演變來肉眼：隆起于內膜表面，瓷白色，似凝固白蠟燭油樣不規(guī)則形斑塊

st心血管系統疾病第26頁玻璃樣變性膠原纖維鏡下：斑塊表面為一層致密纖維帽增生平滑肌細胞少許彈力纖維蛋白聚糖纖維帽下具不等量泡沫細胞、平滑肌細胞、細胞外脂質及炎細胞。st心血管系統疾病第27頁3．粥樣斑塊亦叫粥瘤（atheroma）

脂質釋放，形成富含OX-LDL細胞毒性作用泡沫膽固醇酯脂質池呈黃色內皮細胞，SMC產生氧自由基細胞粘稠粥釋放溶酶體酶使斑塊樣物質中細胞深入壞死崩解

使纖維斑塊逐步演變?yōu)橹鄻影邏K。粥樣斑塊是AS經典病變。st心血管系統疾病第28頁4．繼發(fā)性病變斑塊內出血斑塊破裂形成粥樣潰瘍血栓形成鈣化甚至骨化動脈瘤形成組織器官缺血性改變st心血管系統疾病第29頁st心血管系統疾病第30頁st心血管系統疾病第31頁st心血管系統疾病第32頁st心血管系統疾病第33頁（二）主要動脈病變（主要器官病變）1.主動脈粥樣硬化：病變多發(fā)生于主動脈后壁及其分支開口處。腹主動脈病變最重，其次是胸主動脈，升主動脈最輕。腹主動脈瘤—破裂致命性大出血2.頸動脈及腦動脈粥樣硬化常見于頸內動脈起始部，基底動脈，大腦中動脈和Willis環(huán)。腦萎縮，腦梗死，腦出血3.腎動脈粥樣硬化常累及腎動脈主干近側端及開口處頑固性腎血管性高血壓腎梗死，多個凹陷形瘢痕形成，AS性固縮腎st心血管系統疾病第34頁st心血管系統疾病第35頁st心血管系統疾病第36頁4.四肢動脈粥樣硬化以下肢動脈為重間歇性跛行，足部干性壞疽5.腸系膜動脈粥樣硬化腸出血性梗死st心血管系統疾病第37頁冠狀動脈粥樣硬化基本病變也為粥樣斑塊形成。粥樣斑塊多位于血管心壁側，散在，呈節(jié)段性分布，在橫切面上，粥樣斑塊多呈新月形，使官腔偏心性狹窄依據狹窄程度，可將病變分為4級口徑縮小<25%Ⅰ級口徑縮小26—50%Ⅱ級口徑縮小51—75%Ⅲ級口徑縮小>76%Ⅳ級

6.冠狀動脈粥樣硬化好發(fā)部位以左冠狀動脈前降支為最高，其余依次為右主干，左主干或左旋支，后降支st心血管系統疾病第38頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coreonaryatheroscleroticheartdiseasest心血管系統疾病第39頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦侵敢蚬跔顒用}AS,管腔狹窄，致心肌缺血，而引發(fā)心臟病。所以也稱缺血性心臟病。診療標準：當冠狀動脈粥樣斑塊引發(fā)管腔狹窄>50%有臨床癥狀 有心電圖、放射性核素心肌顯影或病理證實有心肌缺血者

st心血管系統疾病第40頁類型1．心絞痛（anginapectoris）是常見臨床綜合癥是因為心肌對氧需求量和冠狀動脈血流供給量相對失去平衡而引發(fā)心肌急劇短暫缺血、缺氧臨床上表現為心前區(qū)疼痛，可放射到左肩，左上肢，連續(xù)幾分鐘，常因勞累而加重，休息、服藥后可緩解st心血管系統疾病第41頁放射性疼痛原因心肌缺氧心肌內代謝不全酸性產物刺激心臟局部 或多肽類物質堆積經1-5胸交感神經節(jié)產生痛覺交感神經末梢大腦對應脊髓段 對應脊髓段脊神經 分布皮膚區(qū)產生不適感

st心血管系統疾病第42頁臨床分三型

①穩(wěn)定型勞累性心絞痛：為輕型心絞痛普通不發(fā)作，可穩(wěn)定數月，僅在重體力勞動或情緒激動時發(fā)作，心電圖S-T段降低。多有冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈狹窄。狹窄程度為4級②惡化性勞累性心絞痛：原為穩(wěn)定性心絞痛，但在三個月內發(fā)作頻率、疼痛強度和時限增加，可在勞動時或休息時發(fā)作。多在粥樣斑塊基礎上發(fā)生繼發(fā)性病變（血栓形成）或冠狀動脈痙攣。st心血管系統疾病第43頁③自發(fā)性變異性心絞痛：多無顯著誘因而在休息時發(fā)作為特點發(fā)作時心電圖ST段不降，反而升高常因冠狀動脈痙攣直至管腔狹窄。st心血管系統疾病第44頁2．心肌梗死（myocardialinfarction)因為冠狀動脈供血區(qū)嚴重連續(xù)缺氧而造成較大范圍心肌細胞壞死。臨床上猛烈而持久心前區(qū)疼痛，休息或藥品不能完全緩解。多發(fā)生于中老年人，男性略多于女性依據梗死深度，分兩型。st心血管系統疾病第45頁①心內膜下心肌梗死：指梗死僅累及心室壁內側1/3心肌，并涉及肉柱和乳頭肌嚴重，彌漫冠狀動脈粥樣硬化狹窄，造成冠狀動脈最遠端區(qū)域（心內膜下心肌）缺氧，又不能建立有效側支循環(huán)，造成心肌壞死。常表現為廣泛小灶性壞死，不限于某一支冠狀動脈供血范圍。嚴重者病灶融合，累及整個左心室內膜下心肌壞死，叫環(huán)狀梗死。st心血管系統疾病第46頁st心血管系統疾病第47頁②區(qū)域性心肌梗死（透壁性心肌梗死）是常見及經典類型以一支冠狀動脈病變突出，并常附加血栓形成或動脈痙攣。此型梗死常見部位與冠狀動脈粥樣硬化好發(fā)部位一致。大多位于左心室，病灶較大并累及心壁三層組織。（未累及全層，僅深達室壁2/3以上，則稱厚層梗死）st心血管系統疾病第48頁st心血管系統疾病第49頁st心血管系統疾病第50頁st心血管系統疾病第51頁心肌梗死形態(tài)學改變（動態(tài)演變過程）st心血管系統疾病第52頁st心血管系統疾病第53頁st心血管系統疾病第54頁心肌梗死生化改變：心肌缺血30’內梗死區(qū)心肌細胞內糖原降低或消失心肌梗死早期血、尿中肌紅蛋白增高

（心肌肌紅蛋白逸出）心肌細胞壞死后血中谷—草轉氨酶增高谷—丙轉氨酶增高肌酸磷酸激酶增高（診療意義）乳酸脫氫酶增高st心血管系統疾病第55頁合并癥及后果：

急性左心衰竭心臟破裂室壁瘤附壁血栓形成急性心包炎心源性休克心律失常st心血管系統疾病第56頁st心血管系統疾病第57頁st心血管系統疾病第58頁st心血管系統疾病第59頁st心血管系統疾病第60頁st心血管系統疾病第61頁3．心肌纖維化由中到重度冠狀動脈粥樣硬化，造成心肌纖維長久或重復加重缺血缺氧結果。大致：心臟增大，各心腔擴張，肌壁變薄，較硬，心內膜增厚，失去光澤，可見附壁血栓，多灶性纖維條塊，甚至透壁性瘢痕。光鏡：心肌纖維廣泛灶性萎縮消失，然后由增生纖維結締組織修復，在心肌內形成多數散在或彌漫性小瘢痕。此型又稱為慢性缺血性心臟病，臨床上可表現為心力衰竭或心律失常st心血管系統疾病第62頁冠狀動脈性猝死

指冠心病患者在幾分鐘或幾小時內死亡，較常見原因：多有一支以上冠狀動脈中到重度AS性狹窄，部分伴繼發(fā)性血栓形成或斑塊內出血廣泛心肌梗死。少數冠狀動脈粥樣硬化病變較輕，可能合并冠狀動脈痙攣引發(fā)心肌缺血或梗死造成生物電不穩(wěn)定，影響心傳導系統，發(fā)生心律失常，尤其是室顫而引發(fā)心臟衰竭。st心血管系統疾病第63頁第三節(jié)高血壓病

和高血壓性心臟病hypertensionandhypertensioncardiopathyst心血管系統疾病第64頁高血壓是我國最常見心血管疾病。成年人體循環(huán)動脈血呀：收縮壓≥140mmHg和/或≥90mmHg為高血壓。高血壓分兩類：原發(fā)性：多見，原因不明，以血壓升高為主要表現獨立性，全身性疾病繼發(fā)性：較少，有明確原發(fā)性疾病（腎、內分泌……），高血壓僅為其癥狀之一，當原發(fā)病治愈后，血壓即恢復正常st心血管系統疾病第65頁一、病因和發(fā)病機制（一）病因：有顯著家族史1．遺傳原因腎素-血管擔心素系統基因各種缺點—血漿血管擔心素原與血壓調整相關基因異常激素樣物質抑制細胞膜Na+/K+

ATP酶活性細小動脈壁SMC收縮增強腎上腺素能受體密度血管反應性增強

上皮鈉通道蛋白單基因突變—

鈉敏感性高血壓（Liddle綜合征）

st心血管系統疾病第66頁2．飲食原因：日均鈉攝入量高者對鹽敏感者K+和Ca2+攝入不足（鉀能促進排鈉，而鈣可減輕鈉升壓作用）3．職業(yè)和社會心理應激原因：使精神長久處于擔心狀態(tài)職業(yè)造成高血壓發(fā)生、發(fā)展應激性生活事件，使精神受到猛烈沖擊st心血管系統疾病第67頁（二）、發(fā)病機制：血容量*心輸出量心率和心收縮力

體液因子

縮血管因子舒血管因子外周阻力*神經因子α-受體激素（縮血管因子）

β-受體激素（舒血管因子）局部自動調整原因動脈血壓＝×st心血管系統疾病第68頁原發(fā)性高血壓發(fā)病機制主要包括三條相互重合路徑

腎排鈉自穩(wěn)

血管擔心素原

大腦皮質高級中樞功效失調功效缺點

丘腦-垂體-腎上腺

皮質下血管中樞收縮

軸活動

沖動占優(yōu)勢

腎性Na+，水Na+排出

血管緊

醛固酮

交感神經節(jié)后纖維潴留不足張素Ⅱ

分泌去甲腎上腺素

血漿和細胞保Na+排K+外液（血容量

）全身小動脈收縮攝入鹽過多且鹽敏感人群遺傳原因社會心理應激原因心排出量外周阻力高血壓st心血管系統疾病第69頁二、類型和病理改變（一）緩進型高血壓：（良性高血壓）占90%，多見于中老年人，病程長，進展遲緩，可達十幾年以至幾十年。最終常死于心腦病變。病理改變：1．機能紊亂期：（早期階段）全身細小動脈痙攣，但血管無器質性病變，血壓波動，癥狀顯隱不定st心血管系統疾病第70頁2．動脈系統病變期：（第二期）

幾乎累及全部動脈，但因動脈結構類型不一樣，病變也不一樣。

（1）細動脈硬化，指中膜僅有1-2層平滑肌細胞或直徑<1mm最小動脈（腎小球入球小動脈，脾中央動脈，視網膜動脈）細動脈重復內皮細胞損傷血漿蛋白滲透動脈壁痙攣、缺氧內皮細胞間隙增大內皮細胞，平滑肌細胞分泌 通透性增強 細胞外基質增多平滑肌細胞缺氧凋亡

血管壁為血漿蛋白和細胞外基質代替，結構消失，進而玻璃樣變細動脈壁透明變性是高血壓病最主要病變特征，含有診療意義。st心血管系統疾病第71頁st心血管系統疾病第72頁st心血管系統疾病第73頁（2）肌型小動脈硬化：（腎小葉間動脈，弓形動脈和腦小動脈等）內膜膠原纖維，彈力纖維增生，內彈力膜分裂成多層中膜平滑肌細胞增生，肥大，伴膠原/彈力纖維增生血管壁增厚（3）大動脈：無顯著病變或伴發(fā)動脈粥樣硬化st心血管系統疾病第74頁3．內臟病變期：（1）心臟：高血壓性心臟病左心室從向心性肥大，左心室擴張、離心性肥大，心功效失代償，心衰。st心血管系統疾病第75頁

（2）腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎鏡下：病變嚴重區(qū)：腎小球纖維化，玻璃樣變，體積縮小所屬腎小管萎縮消失間質纖維組織增生，淋巴細胞浸潤

病變輕微區(qū)：腎小球代償肥大腎小管代償擴張st心血管系統疾病第76頁st心血管系統疾病第77頁st心血管系統疾病第78頁（3）腦：

A.高血壓腦?。阂驗楦哐獕耗X血管病變及痙攣，致血壓急劇升高，而引發(fā)以中樞神經功效障礙為主要表現征候群。

腦水腫頭疼，嘔吐，視物不清缺血顱壓升高抽搐，意識障礙

腦軟化：多發(fā)而較小篩網狀病灶小軟化灶被吸收，由膠質瘢痕修復大軟化灶常合并腦出血而引發(fā)嚴重后果

st心血管系統疾病第79頁C.腦出血：（又名中風）嚴重而致命性并發(fā)癥

常見于基底節(jié)，內囊，其次為大腦白質，腦干st心血管系統疾病第80頁出血區(qū)腦組織完全被破壞，形成囊腔狀，其內充滿壞死腦組織和血凝塊，小出血灶

吸收，修復中等大出血灶

膠質瘢痕包裹形成血腫或液化成囊腔大出血

昏迷，腦疝死亡腦出血可出現顱內壓增高癥狀（頭痛，嘔吐等）、偏癱及對應神經定位癥狀st心血管系統疾病第81頁D.視網膜：中央動脈發(fā)生細動脈硬化眼底：早期血管迂曲，僵硬，反光增強，動靜脈交叉處靜脈受壓晚期視乳頭水腫，視網膜滲出，出血，嚴重者影響視力。視網膜改變一定程度上反應了顱內病變情況。

良性高血壓主要死亡原因是腦出血，其次是心臟功效衰竭，少數死于腎功效不全。st心血管系統疾病第82頁（二）急進型高血壓：亦稱惡性高血壓，占5%以下常為原發(fā)性，也可由良性高血壓惡化而來。多發(fā)生于青壯年，血壓顯著升高，尤其是舒張壓常>130mmHg，病變發(fā)展快速，病情險惡，病程短，常在數月至一年內死亡。死因常為腎功效衰竭。病理改變：特征性病變是壞死性細動脈炎和增生性小動脈硬化，主要累及腎臟鏡下：

動脈內膜和中膜發(fā)生纖維素樣壞死，可見核碎裂和不等量炎細胞浸潤壞死性細動脈炎

腎小球毛細血管叢發(fā)生節(jié)段性壞死

常并發(fā)微血栓形成，出血，微小梗死

st心血管系統疾病第83頁

內膜顯著增厚

內彈力膜分裂

血管壁呈同心圓層狀增厚，增生性小動脈硬化

平滑肌細胞增生，肥大

狀如洋蔥切面，管腔狹窄膠原纖維增多

st心血管系統疾病第84頁肉眼：腎體積正常，表面平滑，可見散在斑點狀出血和微小梗死灶常較早出現連續(xù)性蛋白尿，血尿和管型尿，快速發(fā)展為尿毒癥死亡。上述病變也可見于腦，視網膜，可引發(fā)視網膜出血，腦組織缺血，水腫（高血壓腦?。部梢蚰X出血死亡。st心血管系統疾病第85頁第四節(jié)風濕病（Rheumatism）st心血管系統疾病第86頁概念風濕病屬結締組織病或稱膠原病。急性期稱為風濕熱（rheumaticfever）風濕熱是風濕病活動期，臨床上除有心臟、關節(jié)等結締組織病變癥狀、體征外，常伴發(fā)燒，白細胞增多，血沉加緊，血中抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高及心電圖改變。急性期后，可造成輕重程度不等心瓣膜器質性病變，屢次、重復發(fā)作后，可對心臟帶來嚴重后果。風濕病多發(fā)生在5-15歲兒童（高峰在6-9歲），發(fā)病率在性別上無顯著差異。st心血管系統疾病第87頁病因與發(fā)病機制：（一）病因1．與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染相關：風濕病發(fā)病率與鏈球菌性咽喉炎流行季節(jié)，好發(fā)地域一致。鏈球菌性咽喉炎有效抗菌治療和預防感染，風濕病發(fā)病率降低。急性期：絕大多數風濕病患者抗鏈“O”抗鏈球菌激酶滴定度增高。經過對動物進行重復A組溶血性鏈球菌感染，可復制出類似風濕病動物模型。st心血管系統疾病第88頁2．機體抵抗力和反應性（免疫反應和變態(tài)反應）改變及遺傳易感性在風濕病發(fā)病上是值得重視內因：鏈球菌感染性咽喉炎病人中僅約1-3%發(fā)生風濕病。發(fā)病不在鏈球菌感染極期，而在首次接觸抗原后2-3周，經典病變不在感染原發(fā)部位，病變性質不是化膿性炎而是變態(tài)反應性炎，形成肉芽腫（一個細胞介導遲發(fā)性變態(tài)反應）?；颊哐袡z出各種抗本身組織抗體，免疫復合物增多，B淋巴細胞和TH增高，TS相對下降等。同為風濕性心肌炎，在兒童和成年人表現不一樣。在風濕病中僅少數患者有小舞蹈癥。單卵雙胎同患風濕病發(fā)生率高于雙卵雙胎者。研究發(fā)覺，風濕病患者B淋巴細胞表面有遺傳性標識物833+，約72%風濕病患者此標識物抗體（+）。3．受寒、受潮濕、病毒感染可能是誘發(fā)原因。st心血管系統疾病第89頁（二）發(fā)病機制不十分清楚，但綜上致病原因所述，多數傾向于抗原抗體交叉反應學說：抗鏈球菌細胞壁C抗原抗體可與結締組織（心瓣膜及關節(jié)等）發(fā)生交叉反應?？规溓蚓毎贛抗原抗體可與心肌及血管平滑肌發(fā)生交叉反應。也有學者認為可能有本身免疫機制參加或與免疫復合物形成相關st心血管系統疾病第90頁st心血管系統疾病第91頁基本病理改變風濕病特征性病變是形成風濕性肉芽腫（風濕小體），經典病變多見于心臟，不經典病變可見于漿膜、皮膚、腦、肺等部位，但較少見。風濕小體形成份三期：1．變質、滲出期粘液樣變性（因為膠原纖維腫脹，碎裂變質基質酸性粘多糖增多，HE呈嗜堿性）（結締組織）纖維素樣壞死（是變態(tài)反應性炎癥代表，HE呈深紅色，沒有結構團快）

st心血管系統疾病第92頁

白細胞（早期以中性粒細胞為主，滲出少許淋巴細胞，漿細胞及組織細胞）少許漿液及纖維素

此期連續(xù)約一個月完全吸收，不留痕跡結局發(fā)生纖維化，愈合繼續(xù)發(fā)展，進入下一期（尤其是成人心臟病變）st心血管系統疾病第93頁2．增生期或肉芽腫期：在此期形成風濕小體（Aschoff小體），對風濕有診療意義，提醒風濕活動。風濕小體主要分布于心肌間質，多位于間質中小血管一側與附近心肌之間。風濕小體：呈橢圓形或梭形小體，中心區(qū)域為纖維素樣壞死，壞死灶周圍聚集有成群風濕細胞（Aschoffcell），少許淋巴細胞、組織細胞等浸潤。st心血管系統疾病第94頁st心血管系統疾病第95頁風濕細胞起源于單核/巨噬細胞系統，巨噬細胞吞噬纖維素樣壞死物后，轉變?yōu)轱L濕細胞（Aschoff細胞）風濕細胞形態(tài)：體積大，圓形，多邊形胞漿豐富，略嗜雙色核大，核膜清楚，空泡狀，核染色質集中于核中央并呈細絲狀向核膜放散（橫切面似梟眼，縱切面似毛蟲）此期約連續(xù)2-3個月st心血管系統疾病第96頁st心血管系統疾病第97頁3．纖維化期或愈合期風濕小體中纖維素樣壞死物被溶解吸收風濕細胞變?yōu)槔w維母細胞，并形成大量膠原纖維病灶纖維化、愈復深入透明變性，成梭形小瘢痕并伸入附近心肌中因為風濕病經常復發(fā)，所以受累臟器中可見到風濕小體各期病變，瘢痕也隨之不停增加。st心血管系統疾病第98頁三、風濕病各器官病變：風濕病侵犯全身結締組織，最常累及心臟、關節(jié)，其次為皮膚、皮下組織、腦和血管等，其中以心臟病變最嚴重。（一）風濕性心臟?。L心?。? 風濕性心內膜炎包含：急性期，風濕性心臟炎風濕性心肌炎（風濕性全心炎）風濕性心外膜炎

心瓣膜病靜止期，慢性風濕性心臟病心肌纖維化縮窄性心包炎風心病普通指慢性風濕性心臟病st心血管系統疾病第99頁1．風濕性心內膜炎主要侵犯心瓣膜及其鄰近內膜和腱索，以二尖瓣最為常見，約占受累瓣膜50%。其次二尖瓣和主動脈瓣聯合受累，略少于50%余下瓣膜極少累及。肉眼：瓣膜腫脹，增厚，由半透明不透明在瓣膜閉鎖緣（向血流面）見到灰白色，細小，呈串珠狀單行排列疣狀贅生物，與瓣膜附著 牢靠，不易脫落

st心血管系統疾病第100頁st心血管系統疾病第101頁鏡下：瓣膜間質粘液變性，纖維素樣壞死，偶見風濕小體形成贅生物由血小板及纖維素組成（白色血栓）合并癥：心瓣膜病瓣膜狹窄（瓣膜纖維增厚，彈性喪失，瓣膜間粘連）瓣膜關閉不全（瓣膜硬化、縮短，腱索融合，纖維化，短、粗）附壁血栓形成及內膜灶性增厚（McCallum斑）st心血管系統疾病第102頁st心血管系統疾病第103頁st心血管系統疾病第104頁2．風濕性心肌炎成人：灶性間質性心肌炎以風濕小體形成為特征（多見于室間隔和左心室后壁）兒童：彌漫性間質性心肌炎心肌間質顯著水腫，較多淋巴細胞，嗜酸性粒細胞，甚至中性白細胞浸潤，心肌細胞水腫，脂肪變，甚至纖維素樣壞死。合并癥：急性心力衰竭各種心律失常

st心血管系統疾病第105頁3．風濕性心外膜炎（風濕性心包炎）

病變主要累及心包臟層除偶見風濕小體外，其突出病變是彌漫性非特異性纖維素性或漿液纖維素性炎。當滲出物以纖維素為主——干性心包炎（絨毛心）當滲出物以漿液為主——濕性心包炎（心包炎性積液）合并癥：縮窄性心包炎，心臟功效障礙。st心血管系統疾病第106頁（二）風濕性關節(jié)炎主要侵犯四肢大關節(jié)（膝、肩、肘、踝等）游走性關節(jié)炎（先后受累，此起彼伏，重復發(fā)作）肉眼：紅、腫、熱、痛，活動受限鏡下：滑膜充血、腫脹滑膜及關節(jié)周圍組織可見經典風濕性肉芽腫性病變關節(jié)腔內大量漿液滲出

風濕性關節(jié)炎預后良好，時間短暫，不留后遺癥。st心血管系統疾病第107頁（三）風濕性皮膚及皮下病變皮下結節(jié)：常在四肢大關節(jié)附近伸側皮下單發(fā)或多發(fā)，直徑0.5-2cm，圓形或橢圓形質較硬，活動，無痛結節(jié)實質是較大風濕小體有診療意義，風濕活動停頓后，可自行消退。環(huán)形紅斑：見于軀干及四肢皮膚淡紅色環(huán)形或半環(huán)形紅暈暈微隆起，中央皮膚色澤正常鏡下為非特異性滲出性炎（血管擴張充血，淋巴細胞浸潤，膠原纖維纖維素樣壞死）st心血管系統疾病第108頁（四）風濕性動脈炎累及大小動脈，以小動脈較為常見（冠狀動脈、腎、腸系膜及腦動脈）急性期：血管壁結締組織粘液樣變性，纖維素樣壞死，淋巴細胞、單核細胞浸潤。可見風濕小體。病變后期：血管壁纖維化而增后，管腔狹窄，甚至發(fā)生血栓造成管腔阻塞風濕性冠狀動脈炎可因心肌缺血出現與冠心病相同癥狀。st心血管系統疾病第109頁（五）風濕性腦病與急性風濕病發(fā)病相關見于兒童和少年，以女孩較多主要病變?yōu)槟X風濕性動脈炎和皮質下腦炎（神經細胞變性，膠質細胞增生，膠質結節(jié)形成）臨床表現為小舞蹈癥（患兒面肌及肢體不自主雜亂運動）

什么是風濕??？風濕病是一個與A組乙型溶血性鏈球菌感染相關變態(tài)反應性結締組織病，主要侵犯全身結締組織，以形成風濕性肉芽腫為其病變特征。st心血管系統疾病第110頁第五節(jié)感染性心內膜炎（infectiveendocarditis）st心血管系統疾病第111頁概念：由病原微生物直接侵襲心內膜，尤其是心瓣膜而引發(fā)炎癥性心內膜炎各種病原微生物（細菌，真菌，立克次體等）都可作為病因，但最常見還是細菌，所以也稱細菌性心內膜炎往往在身體某一部位有一感染灶，機體抵抗力感染灶內細菌侵入血流菌血癥，并直接侵犯心瓣膜，在心瓣膜上形成感染性贅生物（贅生物內含纖維素，血小板，血細胞及細菌菌落，不規(guī)則，質脆易碎）st心血管系統疾病第112頁st心血管系統疾病第113頁st心血管系統疾病第114頁急性、亞急性感染性心內膜炎比較st心血管系統疾病第115頁第六節(jié)心瓣膜病

（Valvulardiseasesoftheheart）st心血管系統疾病第116頁概念

系指由各種原因造成心瓣膜器質性病變表現為瓣膜口狹窄和/或關閉不全，二者可單獨存在亦可并存（稱聯合瓣膜病）瓣膜狹窄——指心瓣膜在開放時不能充分張開，瓣膜口縮小，血流經過障礙（瓣膜粘連，纖維增厚，彈性下降，瓣膜環(huán)硬化或縮窄）瓣膜關閉不全——指心瓣膜在關閉時瓣膜口不能完全閉合，造成一部分血液反流（瓣膜增厚，卷曲，縮短或瓣膜破裂穿孔，或腱索增粗，縮短）st心血管系統疾病第117頁病因：瓣膜炎癥：風濕性心內膜炎*感染性心內膜炎*梅毒性主動脈炎先天性瓣膜發(fā)育異常：少數其它：主動脈粥樣硬化，鈣化性主動脈狹窄心瓣膜病最常見于二尖瓣和主動脈瓣心瓣膜病主要危害：是引發(fā)血流動力學紊亂，加重對應心房和心室壓力性負荷（瓣膜口狹窄時）或容積性負荷（瓣膜口關閉不全時），造成心臟代償性肥厚。當病變進入失代償期，可出現全身血液循環(huán)障礙（心功效不全）st心血管系統疾病第118頁各種心瓣膜病時血流動力學，心臟形態(tài)學改變和臨床表現：

1．二尖瓣狹窄：正常成人二尖瓣口開大時，其面積約為5cm2，可經過兩個手指（1）隔膜型——病變輕，瓣葉間粘連，瓣膜輕-中度增厚，有彈性，施瓣膜分離術效果好（2）漏斗型——病變重，瓣膜嚴重增厚，瓣葉間嚴重粘連，瓣膜口形如魚嘴（<1cm2）,施換瓣手術。st心血管系統疾病第119頁st心血管系統疾病第120頁

舒張末期部分血流滯留于左心房+來自肺靜脈血流左心房血容量

博出量

（顯著肥厚、擴張）失代償

肺靜脈回流受阻，肺淤血，水腫，肺動脈壓

右心室代償肥厚，擴張

三尖瓣相對關閉不全右心房血量

代償肥厚，擴張“梨形心”st心血管系統疾病第121頁臨床表現：左房高度擴張—心房纖維性顫動，繼發(fā)附壁血栓，引發(fā)栓塞肺淤血—呼吸困難，咳帶血泡沫痰，咯血右心衰，體循環(huán)淤血—頸靜脈怒張，全身淤血，水腫（尤其肝）心尖部舒張期雜音st心血管系統疾病第122頁心室收縮時左心室部分血返流到左房+肺靜脈血

左房血容量

博出量

左室（血容量

）（左房代償性肥大，擴張）

（左室代償性肥大，擴張）

失代償肺淤血，