HP感染根治的學(xué)習(xí)教案

HP感染根治的學(xué)習(xí)教案第1頁/共33頁世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞

20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美國/加拿大30-40%中國HP感染率：40%-90%,平均為59%

。第2頁/共33頁幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)

所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎——胃竇為主的胃炎或全胃炎。

15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍。HP感染者發(fā)生胃癌和低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍。世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.第3頁/共33頁幽門螺旋桿菌感染和胃癌慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌HP感染第4頁/共33頁1.不明原因缺鐵性貧血（IDA）。

2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。

3.自身免疫性胃炎（AIG）。

4.維生素B12缺乏

5.與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系。幽門螺旋桿菌感染與其他疾病第5頁/共33頁我國對幽門螺桿菌（Hp）診療的共識經(jīng)歷了三次修訂1.1999年海南會議提出了《我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識》。2.2003年安徽桐城會議提出《第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識》。3.2007年廬山會議提出《第三屆全國Hp感染處理共識意見（簡稱廬山共識）》。第6頁/共33頁2003年桐城會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√有明顯異常的慢性胃炎√計劃長期使用NSAID√部分FD√GERD√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾病√第7頁/共33頁2007年廬山會議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計劃長期使用NSAID√非潰瘍性消化不良√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他HP相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺鐵性貧血√個人強烈要求治療者√第8頁/共33頁兩次共識重要的區(qū)別點將GERD排除在根治HP的指征外GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯。部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險性。Hp陽性GERD患者長期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險性，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生危險性。第9頁/共33頁兩次共識重要的區(qū)別點將特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血添加至HP感染根除的指征大量臨床實踐表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：這2項已作為Masstricht-3的根除Hp指征第10頁/共33頁HP感染可能引起血小板減少性紫癜（ITP）的原因HP感染產(chǎn)生空泡毒素（VacA）,VacA通過其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，破壞機體免疫的自穩(wěn)狀態(tài)，誘導(dǎo)ITP的發(fā)生。細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（CagA）陽性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗體存在，而CagA是一種親水性的細(xì)菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推測可能通過免疫途徑引發(fā)ITP發(fā)病。第11頁/共33頁HP感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）的機制

1.繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失。

2.繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低。

3.由于細(xì)菌對鐵攝入和利用增加鐵的消耗。

4.根除Hp可逆轉(zhuǎn)無癥狀胃炎病人的IDA，并提高口服鐵吸收。第12頁/共33頁無法解釋的IDA和ITP病人，建議行Hp感染的檢查和治療。Hp感染在其它腸外疾病暫無明確證實的證據(jù)。第13頁/共33頁Hp感染的診斷1.侵襲性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色）細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶(IRUT)第14頁/共33頁Hp感染的診斷2.非侵襲性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗糞便Hp抗原檢測血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測第15頁/共33頁常用HP檢測方法的敏感性及特異性檢測項目敏感性（%）特異性（%）現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶試驗75-9870-98尿素呼氣試驗90-9989-99糞便HP抗原檢測89-9687-94曾經(jīng)感染的診斷方法？血清HP抗體檢測88-9986-99因技術(shù)方法、試劑和儀器的不同，結(jié)果可能有差異。第16頁/共33頁HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢測中任一項陽性者。Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫學(xué)染色）、免疫學(xué)（血清及分泌物抗體檢測、糞便Hp抗原檢測）、基因檢測任二項陽性者。第17頁/共33頁Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：13C或14C尿素呼氣試驗陰性者。單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者?；谖父]和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗陰性者。第18頁/共33頁Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查。血清學(xué)檢測仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查。血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤?；诓煌股氐膬纱沃委熓≌呓ㄗh進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。第19頁/共33頁2007年廬山共識推薦的HP根除治方案初治方案（一線治療）藥物及劑量療程推薦等級證據(jù)級別

1PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次×7d

A

1a

2PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次×7d

A

1a

3PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次×7d

A

1b

4PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次×7d

A

1a鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進(jìn)行藥敏試驗，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；第20頁/共33頁2007年廬山共識推薦的HP根除治方案復(fù)治方案（補救方案）藥物及劑量療程推薦等級證據(jù)級別

1PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+M(0.4g)+T(0.75/1.0g)每天2次×7d

A

1a

2PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+F(0.1g)+T(0.75/1.0g)每天2次×7d

A

1b

3PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+F(0.1g)+A(1.0g)每天2次×7d

A

1b

4PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+F(0.1g)+C(0.5g)每天2次×7d

A

1b

5PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計量）+L(0.4g)+A(1.0g)每天2次×7d

A

1aM:甲硝唑T:四環(huán)素F:呋喃唑酮C:克拉霉素L：左氧氟沙星B:鉍劑A：阿莫西林第21頁/共33頁HP根治失敗原因1.HP菌株因素

對抗生素耐藥

a.甲硝唑50%~100%（平均75.6%）,上海和湖北兩地，HP對甲硝唑的耐藥率達(dá)100%，山東約50%，提示HP耐藥情況存在地區(qū)差異。b.克拉霉素0~40%（平均27.6%）。c.阿莫西林0~2.7%。HP定值部位與密度

a.定植于細(xì)胞內(nèi)及胃底部、胃竇胃體交界處的Hp不易被根除。

b.當(dāng)胃內(nèi)定植的細(xì)菌量多時，巨大的細(xì)菌負(fù)荷會產(chǎn)生接種物效應(yīng)，形成一層具有保護(hù)作用的生物被膜，隔斷細(xì)菌與抗生素的接觸，導(dǎo)致治療失敗。不同HP菌株的混合感染

同一患者可能感染一株/種以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其對抗生素的耐藥性可能不同。第22頁/共33頁HP根治失敗原因

2.宿主因素

宿主依從性差，未規(guī)范服藥。

宿主可能存在HP的口腔內(nèi)感染。

家庭內(nèi)成員存在密集感染，或者密切接觸者存在HP感染，患者根治后復(fù)發(fā)。

肝臟微粒體細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因的多態(tài)性，導(dǎo)致不同患者對PPI制劑的敏感性不同。第23頁/共33頁HP根治失敗原因3.醫(yī)源性因素

藥物的選擇不當(dāng)

劑量不足第24頁/共33頁HP根治失敗后的策略1.延長治療療程?，F(xiàn)有國內(nèi)外多項研究證實延長療程增加HP根治率，10-14天的療程HP根除率明顯高于傳統(tǒng)的7天療程，但無任何證據(jù)證實超過兩周的療程可以進(jìn)一步提高HP的根除率，相反有數(shù)據(jù)證實進(jìn)一步延長療程只會增加藥物的不良反應(yīng)。2.增加藥物劑量。主要是指增加PPI制劑的用量，多項薈萃分析證實增加PPI劑量可提高HP根除率。PPI制劑用量增加至標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍療效可靠且安全。療效的提高與PPI制劑升高胃內(nèi)PH值，增加部分抗生素的療效有關(guān)。3.使用高效PPI制劑。PPI種類的不同及參與PPI代謝的細(xì)胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多態(tài)性所致的PPI代謝速率的不同，個體間胃內(nèi)pH值會有較大差異。選用受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可在一定程度上提高含上述抗生素方案的療效。（埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞蘭索拉唑＞奧美拉唑）第25頁/共33頁HP根治失敗后的策略

4.選用耐藥性低的抗生素作為根治方案用藥阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥性較低，應(yīng)作為首選藥物，喹諾酮類藥物也可選擇，部分地區(qū)耐藥性較高。首次根治失敗后不宜再次選用同種藥物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等藥物。5.HP根治失敗后可考慮行藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。6.對連續(xù)治療失敗者，建議間隔3～6個月之后再進(jìn)行Hp根除治療。7.開發(fā)抗Hp新藥，努力研制Hp疫苗。第26頁/共33頁HP新國際共識2011年歐洲消化年會達(dá)成《幽門螺桿菌感染的處理－馬斯特里赫特IV共識》重點說明幾點：1.強烈證據(jù)表明根除HP可降低胃癌發(fā)生的危險性。2.采用單克隆抗體的糞便HP抗原試驗，其準(zhǔn)確性可與呼氣試驗媲美。血清學(xué)檢測不能區(qū)分現(xiàn)癥感染和既往感染，準(zhǔn)確性偏低，臨床應(yīng)用范圍非常有限，但適合作流行病學(xué)調(diào)查。第27頁/共33頁3.治療方案HP新國際共識第28頁/共33頁HP新國際共識標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：有2個方案：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+