骨健康的臨床評價

關于骨健康的臨床評價Version10.01第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日Version10.022C學習要點根據病史和體征發(fā)現骨折風險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質疏松癥的原因及相應的生化檢測骨轉換指標的臨床應用骨質疏松癥患者的放射學影像表現及椎體骨折評價第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日Version10.033C學習要點根據病史和體征發(fā)現骨折風險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質疏松癥的原因及相應的生化檢測骨轉換指標的臨床應用骨質疏松癥患者的放射學影像表現及椎體骨折評價第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日4臨床骨質疏松癥診斷依據：脆性骨折的發(fā)生

*低創(chuàng)性骨折或站立高度跌倒時發(fā)生的骨折

BMD測量的結果第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5臨床病史癥狀骨質疏松癥癥狀:無骨折癥狀:各異疼痛,變形(髖部、脊椎、前臂等)經常無癥狀(椎體骨折)危險因素骨質疏松癥的危險因素骨折的危險因素第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日6低骨量的臨床危險因素身高下降低體重高齡初潮晚絕經絕經時間RiggsBL.NEJM.1986;314:1676.RibotC.ClinEndocrinol.1992;36:225.吸煙鈣量攝入不足飲酒藥物炎性疾病脆性骨折史第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日7臨床危險因素預測BMD效果不佳對9個研究結果復習顯示:危險因素僅解釋了15-43%椎體BMD差異根據臨床危險因素不能預測BMD年齡與體重是導致BMD差異的主要原因結論:臨床危險因素評估不能替代BMD檢測Ribotetal.AmJMed.1995;98(suppl2A),52S-55S. 第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日8臨床危險因素不能預測骨質疏松癥IMPACT試驗在21個國家對約7000位未被診斷過骨質疏松癥的絕經后婦女進行了BMD檢查和臨床危險因素調查~50%的骨質疏松癥病人沒有發(fā)現危險因素~50%有危險因素的病人沒有骨質疏松癥結論:危險因素不能準確預測BMDDelmas,P.D.,et.al.,JBoneMinerRes;2005:20;557-563.第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日9骨質疏松性骨折的危險因素

（與低骨量的危險因素不完全相同）低BMD增齡脆性骨折史骨質疏松癥家族史或I級親屬脆性骨折史吸煙者低體重跌倒肌肉減少癥癡呆MarshallDetal.BMJ.1996;312:1254.HuiSLetal.JClinInvest.1988;81:1804.NOF.Clinician’sGuide.2008.Lang,etal.Bone2008;42:798-805第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日1010體格檢查身高降低

駝背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重疊行走不便

肌力弱平衡能力受損視力下降體位性低血壓增加骨折風險的體征骨折體征第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日1111C學習要點根據病史和體征發(fā)現骨折風險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質疏松癥的原因及相應的生化檢測骨轉換指標的臨床應用骨質疏松癥患者的放射學影像表現及椎體骨折評價第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日12BMD檢查的指征分類USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD♀65♀伴危險因素*>50♂伴危險因素>50♂70>65監(jiān)測*絕經后50-64歲女性在不測量BMD的情況下，根據FRAX計算的10年骨折風險與65歲的婦女相同為9.3%第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日13骨密度測量可獲得報銷的條件(CMS)雌激素缺乏婦女有患骨質疏松癥的臨床風險X射線檢查脊椎異常者長期接受糖皮質激素治療者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者骨質疏松癥治療需監(jiān)測者與您當地的醫(yī)療報銷機構聯(lián)系確認您地區(qū)可以獲得報銷的ICD-9編碼!SeeISCDReimbursementWebsite,FederalRegister1998;63:34320.第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日1414C兒童BMD檢查的指征原發(fā)性骨病或潛在的繼發(fā)性骨病例如：慢性炎性疾病、內分泌紊亂、兒童期惡性腫瘤史或器官移植病史（不包括腎）重型地中海貧血慢性制動例如：腦癱兒童應測量椎體、TBLHBMC和BMDRausch,F.,et.al.JClinDensitom;11:22-28,2008.第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日15C兒童、青少年、絕經前婦女和年齡小于50歲的健康男性，不能單獨以骨密度測量作為診斷骨質疏松癥的依據。Leib,E.,et.al.JClinDensitom;7(1):1-5,2005.Rausch,F.,et.al.JClinDensitom;11:22-28,2008.詳見第5講第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日16中軸骨DXA檢測的相對禁忌證*妊娠最近有造影檢查(72小時內)僅影響脊椎測量最近有核醫(yī)學檢查過多的骨科固定器體重超過檢查設備的承重極限解決辦法:測量前臂第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日1717C學習要點根據病史和體征發(fā)現骨折風險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質疏松癥的原因及相應的生化檢測骨轉換指標的臨床應用骨質疏松癥患者的放射學影像表現及椎體骨折評價第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日18低骨量的繼發(fā)原因內分泌疾病藥物胃腸道疾病炎性狀態(tài)飲食習慣異常維生素D缺乏骨髓疾病和腫瘤遺傳病第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日19與低骨量相關的內分泌疾病高尿鈣癥（有或無腎結石）性腺功能低下（包括高泌乳素血癥）甲狀旁腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥庫欣氏綜合征（Cushing綜合征）第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日20與低骨量相關的一些藥物*

長期使用糖皮質激素甲狀腺素抑制藥物苯妥英鈉苯巴比妥GnRH激動劑芳香酶抑制劑長效安宮黃體酮長期使用肝素過量維生素A(視黃醇)第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日21與低骨量相關的胃腸道和炎性疾病*胃切除炎性腸道疾病腹腔病變小腸短路手術原發(fā)膽汁性肝硬化胰腺功能不全類風濕性關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日22與低骨量相關的飲食習慣異常厭食癥女性運動員三聯(lián)癥*飲食異常月經不規(guī)則低骨量*CobbKL.Medicine&ScienceInSports&Exercise.2003;35:711.第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日23維生素D不足或缺乏日照不足和飲食維生素D不足隨年齡增加皮膚合成的維生素D減少胃腸疾病肝臟病變腎臟病變藥物（苯妥英和苯巴比妥）Holick,MF,NEJM;2007357:266-281第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日24與低骨量相關的骨髓疾病和腫瘤多發(fā)性骨髓瘤溶血性貧血，血紅蛋白病骨髓和淋巴增生病變骨轉移（全身或局部）高雪氏?。℅aucher’sdisease）肥大細胞增多癥第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日25與低骨量相關的遺傳病Ehlers-Danlos綜合征馬凡氏綜合征高胱氨酸尿癥成骨不全第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日26骨質疏松癥患者有多少存在繼發(fā)原因?

在664位T值<–2.5的圍絕經和絕經后婦女中，53%（355）的患者的病史顯示有繼發(fā)性骨質疏松癥47%（309）的患者的病史中無骨質疏松癥繼發(fā)原因其中173人進行了詳細的實驗室檢查32％（55/173)發(fā)現未曾發(fā)現的原因44%(76/173)低維生素D(<20ng/ml*)結論:未被診斷的繼發(fā)原因普遍存在TannenbaumC.JClinEndocrinolMetab.2002;87(10):4431.*Luckey,personalcommunication第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日27存在骨質疏松癥繼發(fā)原因的情況

異常24小時尿鈣 39/173血鈣 3/173血清PTH 27/173血清25-OHD<12.5ng/ml 9/173血清25-OHD<20ng/ml 34/173*血清TSH 4/25

結論:通過這個方法能查出98%骨質疏松癥患者的繼發(fā)原因TannenbaumC.JClinEndocrinolMetab.2002;87(10):4431.*Luckey,personalcommunication第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日28實驗室評價舉例39歲哮喘婦女，正考慮長期使用糖皮質激素無危險因素史、無類固醇應用史攝入充足的鈣劑與維生素DXA椎體Z值=-1.7、髖部Z值=-2.1化驗方面,血常規(guī)及TSH正常24小時尿鈣=30mg(低)血清25羥基維生素D=18ng/mL(低)腸道抗體

陽性小腸活檢腸道炎性疾病第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日29骨質疏松癥患者的實驗室檢查血生化肌酐鈣磷堿性磷酸酶肝酶24小時尿鈣/肌酐/鈉全血細胞計數（CBC）25OHD(總)第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日30某些患者需要的其他實驗室檢查男性的睪酮水平(全）PTH甲狀腺功能檢查（TSH）腹腔疾病抗體（抗麥膠蛋白，心肌內膜抗體，IgA抗轉谷氨酰氨酶）24小時尿考的松或地塞米松抑制實驗SPEP/UPEP(SPIEP/UPIEP)除外骨髓瘤。如果異常，需要查免疫蛋白電泳骨轉換標志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基組胺尿pH血清CO2-

第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日31何時考慮進行全套化驗檢查男性骨質疏松癥不能解釋的骨折對藥物治療無反應者任何低骨量與臨床現象不符者（高BMI或年輕人）第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日32骨活檢臨床工作中很少進行特殊情況下需要考慮腎性骨萎縮不能解釋的年輕人骨質疏松癥任何極低骨量者脆性骨折但骨密度（BMD)正常骨質疏松癥治療無反應者典型方法：非脫鈣雙重四環(huán)素標記髂骨活檢第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日3333C學習要點根據病史和體征發(fā)現骨折風險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質疏松癥的原因及相應的生化檢測骨轉換指標的臨床應用骨質疏松癥患者的放射學影像及VFA的應用第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日34骨轉換的標志物骨重建的產物無創(chuàng)、易重復是評估骨折的獨立危險因素不能診斷骨質疏松癥有助于動態(tài)評價和監(jiān)測治療反應,促進服藥依從性問題：變異大，無法獲得LSC、沒有良好的參考數據庫。尚不清楚哪個指標最好。DelmasPDetal.JCEM;2007,92(4):1296-1304

第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日35骨轉換標志物骨吸收標志物N-末端肽(NTx)C-末端肽(CTx)脫氧吡啶諾林(游離-、總-)骨形成標志物骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）骨鈣素（OC)I型膠原N端前肽(PINP)第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日36骨轉換指標可以獨立于BMD來

預測髖部骨折風險GarneroP,etal.JBoneMinerRes.1996;11:1531.7598位75歲以上健康婦女的前瞻性隊列研究（EPIDOS）第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日37骨轉換標志物預測絕經早期婦女骨丟失

低NTx 高NTx四分位數脊椎BMD變化率（%）ChesnutC,etal.AmJMed.1997;102:29.絕經期婦女補充鈣劑一年后的隨訪第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日3838C學習要點根據病史和體征發(fā)現骨折風險人群骨密度測量的指征和禁忌證了解繼發(fā)性骨質疏松癥的原因及相應的生化檢測骨轉換指標的臨床應用骨質疏松癥患者的放射學影像及VFA的應用第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日39傳統(tǒng)放射影像骨量減少

主觀技術依賴BMD丟失~30%方可發(fā)現骨折第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日40傳統(tǒng)放射影像的臨床價值骨折的診斷和隨訪發(fā)現需要骨密度測量的患者有助于鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤轉移性腫瘤骨軟化癥第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日41不是所有骨折都是骨質疏松癥需要做骨掃描或MRI:*雙凹性骨折*骨折發(fā)生在遠端*考慮行椎體成形術時需要做MRI或骨活檢:*懷疑轉移性腫瘤時需要做MRI:*懷疑椎體側或后移位時什么時候應做其他影像學檢查？第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日4242椎體骨折常被漏診僅三分之一的椎體骨折在X線片上被診斷，僅10%的患者住院治療

(Cooperetal.JBMR6:221,1992：6；221)通常不會給一個沒有臨床癥狀患骨質疏松癥的患者進行影像學檢查第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日43研究第二年影像學椎體骨折~8%臨床骨折與影像學骨折Monthsofexposure%新發(fā)椎體骨折的婦女Siris,et.al.,OsteoporosInt,2007:18;761-77001224360510從MORE研究的對照組(絕經后骨質疏松婦女，僅服用維生素D和鈣劑）研究2年內臨床椎體骨折,~42第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日4444在X平片上椎體骨折常不被診斷GehlbachSHetal,OsteoporosInt2000;11:577-582934名60歲及以上因各種原因住院的婦女,復習其胸片，檢查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在

N=132(14%)胸片報告有描述

52%胸片總結中總結23%

診斷骨質疏松癥17%接受骨質疏松癥治療

7%骨折人數第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日4545發(fā)現椎體骨折很重要椎體骨折（臨床或影像）是藥物治療的強烈指征NOFClinician’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis,2008第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日4646椎體骨折存在越多，再發(fā)骨折風險越大DatafromBlackDM,etal.JBoneMinerRes.1999;14:821-828.0123試驗開始時椎體畸形的數量01234567891011脊柱畸形非椎體骨折手腕骨折相對風險度髖部骨折第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日47CAdaptedfromDelmasetal.,Bone2003*p<0.05comparedtosevere%超過1個新椎體骨折的婦女初次骨折的程度分級38.1正常輕度骨折中度骨折嚴重骨折4.310.523.6010203040***椎體骨折的程度越重，再發(fā)骨折風險越大MORETrial–安慰劑組第三年時第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日48C椎體骨折史可以預測未來骨折風險，與BMD無關風險增加25倍:低骨量伴一次椎體骨折風險增加75倍：低骨量伴多發(fā)椎體骨折Ross,PD,etal.AnnIntMed,114;919-923,1991椎體骨折+BMD=提高骨折風險評價能力第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日4949結論:椎體骨折發(fā)現椎體骨折很重要，因為：可以預測未來骨折與致病率和病死率增加相關(降低生活質量)在常規(guī)的醫(yī)療服務中，經常被漏診可以通過治療預防骨折發(fā)生傳統(tǒng)的方法，需要X線攝片來診斷但X-線攝片，不是經常性檢查項目解決辦法:VFA可以在檢測骨密度同時，診斷是否有骨折存在第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5050什么是VFA?椎體骨折評價（VertebralFractureAssessment)–用DXA診斷椎體骨折一種視覺技術–與DXA檢測BMD不同第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日51ISCD推薦術語=VFA

廠家的術語各不相同2007ISCD立場:

椎體骨折評價(VFA)是一個說明通過腰椎骨密度檢測影像，檢查是否有椎體骨折存在的最恰當用語AMACPT?code77082(美國)可以獨立檢測需要獨立于DXA的單獨的報告OfficialPosition第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5252VFA:在DXA上的脊椎影像上檢查

是否存在椎體骨折

GE:DVA(LVA)Hologic:IVAorRVA第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5353根據形態(tài)診斷椎體骨折即使更高清晰度，更低“噪音”的X線片上，診斷都比較困難

VFA的分辨率低、“噪音”高，因此診斷更難

GEHologic放射影像第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5454VFA影像和相應的X片:正常Vokesetal,OI2002第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5555椎體骨折的診斷定性:視覺判斷半定量:視覺判斷并骨折分級定量:形態(tài)測量

第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5656骨折評價:定性

讀片人判斷椎體是正常還是骨折

Normal Fracture需要經過訓練的讀片人第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5757T12Fx讀片人判斷T12有骨折與圖表相比骨折3級(左)2級(右)骨折評價:半定量T12Fx第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5858定量法(QM):

在椎體影像上放置6點，測量椎體高度中(Hm)前(Ha)后(Hp)測量椎體高度:前、中、后第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日5959定量形態(tài)測量(QM)的優(yōu)點和缺點優(yōu)點定量(仍然是主觀的)

可以由非放射科的受過培訓的醫(yī)生擔當缺點可能過度診斷，將形態(tài)異常非骨折的椎體診斷為骨折也可能因終板畸形而漏診需要視覺判斷確定骨折第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日6060ISCD官方立場OfficialPosition由于不可靠，不建議使用單純影像診斷椎體骨折第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日61脊椎X線和VFA的比較SpineX-rayVFA輻射劑量1800-2000μSv30-50μSv檢查情況需兩次拍片僅為一個檢查的一部分費用高低分辨率高低可視情況T7以上T7以下，LS以上傾斜情況主要在腰椎視差小61第61頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日62VFA檢測發(fā)現和報告骨折的方法用于確診椎體骨折的方法，應該與放射學診斷的方法一樣根據視覺評價和骨折分級診斷骨折。單獨形態(tài)測量診斷骨折不可靠Genant視覺半定量法是目前臨床應用最多的方法，也是VFA使用的診斷方法如果需要，也可以通過形態(tài)測量確認椎體畸形的嚴重程度OfficialPositionSchousboe,et.al.,JClinDensitom11:92-108,2008第62頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日6363VFA和放射平片診斷椎體骨折的

敏感性和特異性敏感性:對椎體骨折2和3級(中和重度)骨折:準