糖尿病診斷及治療

糖尿病診斷及治療第1頁/共38頁一、糖尿病的診斷及分型第2頁/共38頁糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致第3頁/共38頁糖尿病診斷注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查第4頁/共38頁糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損

（ImpairedGlucoseRegulation

IGR）

第5頁/共38頁IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時血糖mmol/l空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。第6頁/共38頁糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喝焉锲谔悄虿〉?頁/共38頁2型糖尿病發(fā)病的致病因素遺傳易感性體力活動減少及/或能量攝入增多肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）低體重出生兒中老年吸煙、藥物及應(yīng)激第8頁/共38頁糖尿病的一級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病的發(fā)生在一般人群宣傳糖尿病防治知識在重點人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率提倡健康的生活方式適當(dāng)開展藥物預(yù)防“上醫(yī)治未病”第9頁/共38頁二、糖尿病的治療第10頁/共38頁

糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo)

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣第11頁/共38頁

2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.1(1.0)1.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.6(2.5)2.6~4.0>4.0第12頁/共38頁

生活方式的干預(yù)---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重第13頁/共38頁

飲食治療的目標(biāo)和原則

控制體重在正常范圍內(nèi),保證青少年的生長發(fā)育超重者減重目標(biāo)：3-6個月減輕5-10%單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個體化熱量分配：25-30％脂肪、55-65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人

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運動治療運動的益處加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運動治療的原則適量、經(jīng)常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等第15頁/共38頁

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時,應(yīng)測定血、尿酮體第16頁/共38頁

血糖自我監(jiān)測的注意事項血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測的注意事項第17頁/共38頁

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c第18頁/共38頁糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用第19頁/共38頁選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案第20頁/共38頁胰島素治療1型糖尿病全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病2型糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥或伴發(fā)病多或嚴(yán)重圍手術(shù)期妊娠和分娩經(jīng)飲食及口服降糖藥血糖控制不佳新診斷病例病史長第21頁/共38頁1型糖尿病的治療通常較普遍的強化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效胰島素制劑。每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素使胰島素水平成倍增高，以控制餐后高血糖。每天注射1～2次中效或長效胰島素可保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平，控制夜間及空腹血糖。第22頁/共38頁2型糖尿病的胰島素補充治療在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病。第23頁/共38頁2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療第24頁/共38頁2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑第25頁/共38頁是加用磺脲類藥物診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍HbA1c≥7.0％否是加用基礎(chǔ)胰島素加用磺脲類藥物加格列酮類藥物HbA1c≥7.0％HbA1c≥7.0％HbA1c≥7.0％否是否是否強化胰島素治療加用格列酮類藥物加用基礎(chǔ)胰島素HbA1c≥7.0％HbA1c≥7.0％否是否是加用基礎(chǔ)或強化胰島素治療強化胰島素治療+二甲雙胍+/-格列酮類藥物HbA1C的控制目標(biāo)為<7%，應(yīng)以此作為調(diào)整治療方案的標(biāo)準(zhǔn)第26頁/共38頁五、特殊情況下糖尿病的管理第27頁/共38頁糖尿病與妊娠第28頁/共38頁妊娠期間糖尿病的分類糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病第29頁/共38頁妊娠高血糖的危害對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性第30頁/共38頁妊娠期間糖尿病管理每日監(jiān)測血糖4-6次。將血糖控制在空腹血糖在3.9-6.1mmol/L（70-110）mg/dl之間；餐后血糖在5-7.8mmol/L（90-140mg/dl）之間

亞太地區(qū)2型糖尿病政策組建議

FPG＜5.5mmol/L，2hPG＜7.7mmol/L，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。如血糖高于正常上限,應(yīng)考慮開始胰島素治療第31頁/共38頁妊娠期間糖尿病管理飲食計劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制第32頁/共38頁分娩后糖尿病的管理分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病第33頁/共38頁糖尿病人圍手術(shù)期管理第34頁/共38頁血糖的控制術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。

HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲手術(shù)中大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在6.1-10.0mmol/l（110-180mg/dl）

亞太地區(qū)2型糖尿病政策組建議術(shù)中血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/l術(shù)后需重癥監(jiān)護(hù)并進(jìn)行機械通氣的患者