急性四氯化硅中毒119例的救治經驗

急性四氯化硅中毒119例的救治經驗【摘要】目的探討急性四氯化硅中毒對機體的影響及救治措施，為未來戰(zhàn)爭可能發(fā)生的急性刺激性氣體中毒的救治提供依據。方法對119例(131人次)急性四氯化硅中毒患者的發(fā)病特點，檢驗及輔助檢查結果，治療措施等進行回顧性分析。結果急性四氯化硅中毒可引起明顯的局部刺激癥狀和全身中毒反應，其中高血紅蛋白血癥89例，白細胞升高57例，血糖改變28例，凝血功能改變8例，肺功能改變37例，心肌酶譜改變20例，心電圖改變29例，肝功改變28例，腎功改變3例。結論急性四氯化硅中毒既有呼吸道局部刺激作用，又有心、肝、肺、腎等全身多臟器功能損害，故屬于中等溶解度，高濃度，強刺激性氣體中毒。可引起呼吸及心搏驟停，對其中毒要引起高度重視。

【關鍵詞】四氯化硅急性中毒救治經驗

Abstract：ObjectiveToevaluatetheeffectofacutesilicontetrachloridetoxicosisonorganismandtherapeuticapproachesinordertoprovidedataforthetherapyofacutetoxicationwithstimulatinggasesatwar.MethodsTheresultsofassistantexaminationandthetherapyofthe119patientswithacutetoxicationofsilicontetrachloridewereanalyzedepidemiologically.ResultsAcutetoxicationofsilicontetrachloridecouldcausesignificantlyirritatedsymptomsandsystemictoxicreactions.Theratesofhyperhemoglobinemiaandleukocytosisincreasedto%(89/131)and%(57/131),respectively.Changesoccurredinbloodsugar(n=28),incoagulation(n=8)andinpulmonaryfunction(n=37).Wefoundchangesinmyocardialenzymaticspectrumin20,inECGin29,inhepaticfunctionin28andinrenalfunctionin3patients.ConclusionAcutetoxicosisofsilicontetrachloridenotonlyhaslocalstimulatingeffectonrespiratorytractsbutalsohasdamagestothefunctionsofgenerallymultipleorganssuchasheart,lung,liver,etc.Soitshouldbeconsideredasasevertoxicosisofstimulatinggaswithmediumsolubilityandhighconcentration,andmaycausesuddencardiopulmonaryarrest,andneedstobeemphasizedon.

Keywords：silicontetrachloride;acutetoxicosis;treatmentexperience

急性四氯化硅(SiCl4)中毒較少見[1～2]，其遇潮濕空氣后形成刺激性氣體，通過呼吸道吸入中毒和引起呼吸道損傷，導致肺水腫，化學性肺炎等。對四氯化硅中毒引起的身體其他組織器官的改變報道不多。2002年6月12日始我院急診收治四氯化硅中毒患者119名。經搶救和治療全部脫離危險，無一人死亡，均痊愈出院?，F就此次急性四氯化硅中毒的特點，臨床表現，救治措施，經驗教訓等報告如下。

1臨床資料

一般情況中毒者均為某部官兵，共119例(131人次)，男118例(130人次)，女1例，其中10人入院2次，1人入院3次。年齡15～44歲。平均22．77歲。中毒前身體健康，無呼吸系統(tǒng)疾病。全部患者均為呼吸道吸入中毒。

中毒經過及特點2002年6月12曰晨某部駐地周圍農民將一停產化工廠廢棄多年的儲罐擬當廢鐵變賣。當鋸開儲罐閥門時，罐內的四氯化硅液體外溢。由于是雨后，地面潮濕，氣壓偏低，四氯化硅遇水后形成大量白色氣霧，向距百米外的駐地彌漫，嚴重時能見度不足2m，致駐地119名官兵中毒。氣霧經過的地方樹葉，花草，莊稼全部枯萎。主要中毒癥狀：刺激性咳嗽，咳痰，胸悶，氣喘，頭痛，頭暈，惡心或嘔吐。窒息樣不適感。眼痛，流淚，咽喉部燒灼樣痛并異物感。第2期急性四氯化硅中毒119例的救治經驗高建軍，等

體格檢查一般檢查情況：體溫37℃，4例，脈搏60次/min，14例，脈搏100次/min，2例，呼吸20次/min，34例，發(fā)紺2例。肺部哮鳴音28例，肺水腫3例，昏迷4例。化驗及輔助檢查：血常規(guī)檢查示：高血紅蛋白血癥89例占67．97%，白細胞10×109/L57例。凝血功能改變8例(凝血酶原時間縮短5例，血漿纖維蛋白原下降3例)。血生化檢查示：血清鉀3．5mmol/L15例，血清氯95mmol/L13例，二氧化碳結合力下降4例，血糖升高28例，血糖下降20例。心肌酶譜異常20例(肌酸激酶升高14例，肌酸激酶同工酶升高13例，乳酸脫氫酶升高1例，γ羥丁酸脫氫酶升高1例)，肝功異常28例(總膽紅素升高21例，結合膽紅素升高15例，非結合膽紅素升高7例，門冬氨酸轉氨酶升高5例，丙氨酸轉氨酶升高2例)，肌酐升高2例，尿素氮升高1例。輔助檢查：肺功能異常37例(其中肺活量減少6例，肺通氣功能下降4例，氣道功能異常33例)。心電圖異常29例，以竇緩，竇緩伴心律不齊及竇性心律不齊為主，占%(24/29)。胸部平片明顯異常5例，表現為雙肺紋理增強，走行迂曲，紊亂呈網狀，其中可見小點狀影。腦地形圖輕度異常1例。其中部分患者心肌酶譜，肺功能及肝功能出現多項指標異常，部分病例合并有小氣道功能異常及肺活量下降或肺通氣功能下降。

2救治經過

入院后根據患者情況先行急診分類(Ⅰ類：危重的，需立即搶救——紅色。優(yōu)先搶救，待病情穩(wěn)定后，立即護送至相關科室。Ⅱ類：中重傷，允許暫緩搶救——黃色。Ⅲ類：輕傷——綠色)，在監(jiān)測患者生命體征的同時，登記患者姓名、年齡、電話、住址，做好記錄及標記，抽血查血常規(guī)、血生化、并行心電圖等輔助檢查。對病情較重者，立即送搶救室搶救：給予吸氧，心電監(jiān)護，靜滴非特異性解毒藥物納洛酮、地塞米松、維生素C、維生素B6；心搏、呼吸抑制者立即行人工呼吸和心肺復蘇。待患者意識轉清，生命體征平穩(wěn)，后送ICU或相關科室治療。

具體治療方法：終止化學物繼續(xù)進入體內：脫去污染衣物，污染部位用大量清水及中和劑5%碳酸氫鈉沖洗，生理鹽水沖洗眼部，滴注環(huán)丙沙星眼藥水及金霉素眼藥膏。適度給氧。糾正低氧血癥。多用鼻塞或面罩，進入肺內之氧濃度應55%；慎用機械正壓給氧，以免誘發(fā)氣道壞死組織堵塞、縱隔氣腫、氣胸等。輕度肺水腫：鼻導管吸氧(5～6L/min)；較嚴重缺氧：面罩高濃度給氧(FiO250%)使SaO290%；當FiO20．6，而PaO28kPa(60mmHg)，SaO290%應考慮應用機械通氣。主要是掌握重癥及ARDS中使用呼氣末正壓通氣(PEEP)的適應證。應先從低值開始，逐步提高，以最大限度增加PaO2，功能性殘氣量及肺順應性；不影響心輸出量及不產生氣壓損傷。肺順應性恢復時，呼氣末壓力逐步減少，撤消。霧化吸入：呼吸道中和劑5％碳酸氫鈉+1%普魯卡因+異丙腎上腺素+氨茶堿或地塞米松霧化吸入。全身抗感染治療：主要防止繼發(fā)性呼吸道感染。腎上腺皮質激素的應用：早期、足量、短程應用是防治肺水腫的關鍵。可改善毛細血管的通透性，減少或阻止膠體，電解質等向血管外滲出，增強機體應激能力，抗感染，抗過敏及解除支氣管痙攣：地塞米松10mg/d；間質性肺水腫：地塞米松10～20mg/d；肺泡性肺水腫：地塞米松40～80mg/d；ARDS：地塞米松60mg/d；靜脈注射或靜滴；維持3～5d。減少肺泡壁及肺毛細血管通透性。嚴格避免任何增加心肺負荷的活動，如體力負荷、情緒激動、劇咳、排便困難、過快過量輸液等，保持出入量負平衡，一般每日輸液量1000ml。必要時可使用藥物進行控制，并可適當利尿脫水。對癥及支持治療：密切觀察生命指征，盡量臥床休息，限制活動，減少氧氣消耗，保溫，躁動不安者應用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、異丙嗪，支氣管痙攣時可用異丙腎上腺素氣霧劑吸入或氨茶堿靜脈注射；保護重要臟器功能(如保護肝臟功能應用能量合劑，葡醛內酯，煙酸，谷氨酸鈉，維生素B等；保護心臟功能應用細胞色素C，三磷腺苷，輔酶A，肌苷，維生素C等；保護腎功能控制液體入量，應用利尿合劑，脫水劑，堿化尿液等)，加強營養(yǎng)支持，糾正酸中毒及電解質紊亂。采用自由基清除劑、抗氧化劑及鈣通道阻滯劑，以在亞細胞水平上切斷發(fā)生肺水腫的環(huán)節(jié)。重癥肺水腫的患者，由于呼吸道存在大量液體，又有支氣管痙攣，致使呼吸道梗阻和呼吸功能障礙，故首先應保持呼吸道通暢，體位引流，加強吸痰，解除支氣管痙攣(應用氨茶堿，異丙腎上腺素氣霧劑等)。及早吸氧，糾正缺氧，應用抗泡沫劑(濕化吸入50%乙醇或二甲硅油)以降低肺內泡沫的表面張力，使之破滅，增加氧氣和肺泡壁的接觸面積，改善彌散功能。利尿，減少滲出，促進滲出的液體吸收，應用腎上腺皮質激素，脫水療法及對癥治療[4～5]。

3討論

四氯化硅中毒較少見。四氯化硅主要應用于合成有機硅化合物(有機硅樹脂，有機硅橡膠，耐熱襯墊，制取純硅及無機硅化合物)。四氯化硅是一級無機酸腐蝕物品，編號為91028。為無色透明液體，窒息性，中等溶解度，在水和醇中分解，易揮發(fā)，沸點56．8℃，對人體有強烈刺激作用。大鼠吸入致死量(LD50)為：8000/百萬4h。四氯化硅在潮濕空氣中強烈地發(fā)煙，故可作為煙幕劑，有刺激性臭味。其分解的分子式為：SiCl4+4H2O=H4SiO4+4HCl。

四氯化硅中毒表現及機體變化的記載不多。根據本組患者發(fā)病迅速，存在潛伏期，呼吸道刺激和窒息性，全身多臟器功能損害等特點，可歸類于刺激性氣體中毒。刺激性氣體中毒低濃度時只侵犯眼和上呼吸道，以局部損害為主，僅在刺激作用過強時引起全身反應，決定病變部位和程度的因素是毒物的溶解度和濃度。本組患者既有局部刺激癥狀(眼痛，流淚，咳嗽等)，又有呼吸道(咳痰，痰中帶血絲，胸悶，氣短，頭暈，發(fā)紺等癥狀，肺部影像學改變及肺功能變化)及全身改變(高血紅蛋白血癥，心電圖及心肌酶譜改變，肝功能及腎功能改變)。故應屬于中等溶解度，高濃度，強刺激性氣體中毒。

急性刺激性氣體中毒傷員的救治必須快速、準確、及時，實施救治時先重后輕，主要依靠自救、互救、特效抗毒療法與綜合治療相結合、局部處理與全身治療相結合的原則。即迅速將傷員脫離事故現場，對心搏、呼吸抑制者采取人工呼吸和心肺復蘇。保持呼吸道通暢、支氣管解痙、止咳化痰、霧化吸入、消泡劑、清除脫落黏膜組織，對中毒性窒息或呼吸抑制的傷員進行人工呼吸，或氣管插管后用人工呼吸機，直到恢復自主呼吸。對休克和虛脫者，靜脈輸液，點滴升壓藥，維持正常血壓。

四氯化硅中毒以呼吸道表現為主，除局部刺激癥狀之外，肺功能改變37例(以氣道功能異常為主33例，肺活量減少6例，肺通氣功能下降4例)。胸部平片明顯改變5例，表現為雙肺紋理增強，走行迂曲，紊亂呈網狀，其中可見小點狀影。并出現了明顯的肺水腫病例。吸入性氣體中毒主要影響呼吸系統(tǒng)。由于急性四氯化硅中毒尚無診斷分級標準，故參照《臨床疾病診斷依據及治愈好轉標準》[10]吸入性氣體中毒分級標準分級，重度中毒4例，中度中毒32例，輕度中毒95例。如果按《災難醫(yī)學》中人通過任何途徑接觸有害物質相對毒性分級則為3級(高度危害：威脅生命的暫時性或永久性損害)4例，2級(中度損害：暫時性的小損害)32例，一級(輕度損害：易恢復的小損害)95例[11]。

四氯化硅中毒可引起患者白細胞增高，一方面是由于機體受到強烈刺激之后的應激反應，另一方面可能存在呼吸道炎性反應[12]。15例患者出現低血鉀，一般情況下患者中毒后應出現酸中毒，本組部分患者出現二氧化碳結合力下降，應出現血鉀升高，但該組部分患者出現血鉀下降，可能是由于應激反應致腎上腺皮質功能亢進所致。凝血功能改變8例(凝血酶原時間縮短5例，血漿纖維蛋白原下降3例)，凝血酶原時間縮短及血漿纖維蛋白原下降均是DIC早期血液呈高凝狀態(tài)時的表現，雖然該組患者未發(fā)生DIC，但對是否能發(fā)生DIC要引起高度重視。一般中毒對心臟功能影響甚小，而四氯化硅對心臟功能存在明顯的影響，29例出現心電圖改變，以竇緩，竇緩伴心律不齊及竇性心律不齊為主。心肌酶譜改變20例(肌酸激酶改變14例，肌酸激酶同工酶改變13例，乳酸脫氫酶改變1例，γ羥丁酸脫氫酶改變1例)，部分患者出現多項指標改變。一般中毒對肝和腎功能影響較大，本組患者肝功改變28例(總膽紅素升高21例，結合膽紅素升高15例，非結合膽紅素升高7例，門冬氨酸轉氨酶改變5例，丙氨酸轉氨酶改變2例)，而腎功改變僅3例，可能是由于毒物吸收后主要經肝臟代謝后排泄，而經腎臟排泄為次要途徑。

四氯化硅對呼吸系統(tǒng)以外的組織器官功能影響的可能機制是：刺激性氣體中毒導致呼吸道和肺損傷后造成低氧血癥。缺氧可引起組織細胞代謝障礙，使腎小球通透性增加，心肌損害，肝臟代謝異常。毒物除對呼吸系統(tǒng)引起刺激外，其分解代謝產物還可以損害其他臟器。急性中毒時機體處于應激狀態(tài)，交感神經興奮，兒茶酚胺及腎上腺皮質激素釋放，使心率加快，血糖異常，并出現心悸，頭痛，失眠等。

此外四氯化硅對自主神經系統(tǒng)有刺激作用，輕者出現心律不齊，心動過緩，呼吸淺快，嚴重時可致呼吸、心搏驟停，本組有2例患者出現呼吸、心搏驟停，經積極搶救恢復?？傊毙运穆然柚卸静∏榘l(fā)展迅猛，可引起全身多臟器功能損害，嚴重者有生命危險，對此要有充分認識。

經驗及教訓：發(fā)生吸入性氣體中毒時應立即用衣物、帽子等掩住口鼻，減少毒物吸入，迅速脫離現場，切忌大喊大叫和在現場劇烈跑動，以免過多吸入毒氣。吸氧，臥床休息，注意病情觀察，重點防止喉頭水腫，氣管痙攣，肺水腫，心搏停搏。及早霧化吸入及應用糖皮質激素，消除水腫，必要時氣管切開。加強抗感染治療，保護心、肝、腎等重要臟器功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。應加強對企業(yè)特別是已停產企業(yè)的管理，妥善處理廢舊容器，處理廢品要嚴格遵守規(guī)章制度。

【參考文獻】

[1]中國預防醫(yī)學科學院中毒控制中心工作簡報[R].2000,