心梗PCI術(shù)后心肺康復(fù)實(shí)踐-陳偉-首屆淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)康復(fù)論壇暨徐州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)專家講課課件

急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟康復(fù)實(shí)踐徐州市康復(fù)醫(yī)院徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科陳偉目錄什么是心臟康復(fù)PCI術(shù)后心臟康復(fù)的必要性PCI術(shù)后心臟康復(fù)的獲益PCI術(shù)后如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)典型病例舉例什么是心臟康復(fù)心臟康復(fù)（cardiacrehabilitation,CR）是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療，包括采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，改善心臟血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到較佳功能狀態(tài)，使患者在各方面恢復(fù)正常和接近正常；強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)；強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)健康的生活方式和積極的生活態(tài)度，提高生活質(zhì)量，最終回歸正常的社會(huì)生活?，F(xiàn)代CR是一種綜合的醫(yī)療手段，應(yīng)包括常規(guī)藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方、心理處方、戒煙處方等各個(gè)方面。運(yùn)動(dòng)處方是其重要組成部分。采用的是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作模式，需要臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)治療師、心理治療師、營養(yǎng)師及社會(huì)學(xué)等多學(xué)科人員的合作。心梗PCI術(shù)后心臟康復(fù)的必要性

PCI術(shù)后仍存在心血管風(fēng)險(xiǎn)黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗(yàn)入組后天數(shù)2015年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年（DES：藥物洗脫支架；BMS:金屬裸支架）PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛。BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:505314例患者,隨訪20年運(yùn)動(dòng)耐量是死亡率強(qiáng)預(yù)測(cè)因子每升高1MET,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%運(yùn)動(dòng)耐量下降對(duì)患者生活的影響

更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%的患者步行1千米受限N=15486，穩(wěn)定性冠心病患者，通過問卷評(píng)估患者的體力活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度，體力活動(dòng)受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活動(dòng)時(shí)感覺肌肉無力61%的患者活動(dòng)時(shí)有疲勞感心絞痛癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動(dòng)耐量降低心絞痛癥狀加重PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，特別是在監(jiān)測(cè)下鍛煉的中高?；颊逷CI術(shù)后心臟康復(fù)的獲益

本研究統(tǒng)計(jì)了美國一個(gè)州的PCI患者參加CR比例的變化（1994到2008）.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后心臟康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢(shì)GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶病變血運(yùn)重建（

targetlesionrevascularization，TLR）MayoClinic:N=2395,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對(duì)照組(2080)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丟失（mm）運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)和無康復(fù)對(duì)照組，觀察支架管腔丟失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善內(nèi)皮功能障礙MunkP,AmHeartJ

2009;158:734-41CRPFMDFMDFlow-mediateddilation肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性血管舒張率一項(xiàng)入選40例PCI支架植入術(shù)后患者，隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)組(n=20例)和對(duì)照組(n=20例)，進(jìn)行6個(gè)月的研究，比較兩者CRP水平和FMD變化。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的獲益機(jī)制

抗動(dòng)脈粥樣硬化

抗血栓抗缺血

抗心律失常改善血脂降低血壓減少肥胖

胰島素敏感性

炎癥

血小板粘性

纖維蛋白溶解

纖維蛋白原

血粘度

心肌氧需求

冠脈血流量血管內(nèi)皮功能障礙缺血閾側(cè)枝循環(huán)

迷走神經(jīng)張力

腎上腺素能活性

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的獲益機(jī)制心臟側(cè)支循環(huán)是同一血管或不同血管之間細(xì)小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350μm之間，長度可以達(dá)到5cm。當(dāng)原來血管存在狹窄或者閉塞時(shí)，心臟側(cè)支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應(yīng)提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死。長期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，與血管生成相關(guān)的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達(dá)明顯增加，這些因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細(xì)胞增殖等不同方面促進(jìn)血管生成。運(yùn)動(dòng)搭橋--代償性側(cè)支循環(huán)建立PCI術(shù)后如何進(jìn)行心臟康復(fù)I期：針對(duì)早期住院患者，包括CCU和普通病房時(shí)機(jī)：AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)治療介入開始至出院發(fā)病后1周之內(nèi)目的：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，減少絕對(duì)臥床休息的不利影響。急性心梗PCI術(shù)后康復(fù)分期I期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序內(nèi)容患者早期病情評(píng)估：了解目前癥狀及藥物應(yīng)用，明確危險(xiǎn)因素，制定干預(yù)計(jì)劃患者教育：最佳健康教育時(shí)期，讓患者了解病情相關(guān)知識(shí)，控制危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是生存教育及戒煙運(yùn)動(dòng)康復(fù)：必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行（我科使用遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)分機(jī)獨(dú)立顯示心電圖）無線傳輸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中央監(jiān)控臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下的6分鐘步行試驗(yàn)

（運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查無負(fù)荷版）喬某某，男，82歲，冠心病、2型糖尿病，急性前間壁心肌梗死后（保守治療）16天開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

時(shí)間窗：依病情個(gè)體化，一旦脫離危險(xiǎn)期即開始穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時(shí)間宜延長，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失常或心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高靜息心率50～100次/min靜息血壓90～150/60～100mmHg血氧飽和度>95%運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適應(yīng)證：I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加>20次/min舒張壓升高≥10mmHg與靜息時(shí)比較收縮壓升高>40mmHg以上，或下降>10mmHg明顯的室性和房性心動(dòng)過速II°或III°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖有ST段動(dòng)態(tài)改變存在不能耐受運(yùn)動(dòng)的癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等避免或停止運(yùn)動(dòng)的指征：PCI術(shù)后患者康復(fù)程序I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)步驟METs活動(dòng)類型第1步1-2被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2步2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3步2-3床旁站立熱身；大廳走動(dòng)5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護(hù)）第4步3-4站立熱身；大廳走動(dòng)5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴如無不良反應(yīng)，可循序漸進(jìn)到能耐受水平；如有不良反應(yīng)，需終止運(yùn)動(dòng)，重新從低一個(gè)級(jí)別運(yùn)動(dòng)量開始；一般完成4步運(yùn)動(dòng)康復(fù)步驟后基本可以勝任日常生活活動(dòng)；建議出院前行低水平負(fù)荷試驗(yàn)（如6MWT），為指導(dǎo)日常生活或進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供客觀依據(jù)II期：出院后早期（2周-6月內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)或社區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、非監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)；此期為CR的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。急性心梗PCI術(shù)后康復(fù)分期內(nèi)容：藥物處方運(yùn)動(dòng)處方戒煙處方心理處方營養(yǎng)處方指導(dǎo)患者日常生活及恢復(fù)工作：將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METs與患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所測(cè)得METmax比較，評(píng)估該活動(dòng)的安全性II期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序II期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序危險(xiǎn)分層低危中危高危運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變中度運(yùn)動(dòng)(5.0~6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變低水平運(yùn)動(dòng)(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變心律失常無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常再血管化后并發(fā)癥AMI溶栓血管再通，PCI或CABG后血管再通且無合并癥AMI、PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障礙無心理障礙(抑郁、焦慮等)無嚴(yán)重心理障礙(抑郁、焦慮等)嚴(yán)重心理障礙左心室射血分?jǐn)?shù)>50%40%~49%<40%功能儲(chǔ)備≥7.0METs5.0~7.0METs≤5.0METs血蛋肌白鈣濃度正常正常升高注:低危指每一項(xiàng)都存在時(shí)為低危，高危指存在任何一項(xiàng)為高危；METs代謝當(dāng)量通過以上因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層！?。PET6MWTET運(yùn)動(dòng)前評(píng)估與危險(xiǎn)分層利用心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來制定運(yùn)動(dòng)處方及療效的評(píng)定試驗(yàn)類型（結(jié)合患者病情及運(yùn)動(dòng)能力）選擇：極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：AMI后4-6天的患者癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：AMI后14天以上的患者II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序時(shí)間窗：出院后1-6個(gè)月運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~60min推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（關(guān)鍵）最大攝氧量的40%-80%

或低于無氧閾值最大心率的60%-80%儲(chǔ)備心率法（不受β受體阻滯劑影響）：(Hrmax-靜息心率)*0.6~0.8+靜息心率自我感覺勞累程度運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率注：患者運(yùn)動(dòng)處方需要定期調(diào)整！計(jì)分自覺用力程度6非常非常輕松789很輕松1011輕松1213稍稍用力1415用力1617很用力1819非常非常用力20Borg計(jì)分表如何確定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方III期：社區(qū)/家庭康復(fù)期，為心血管事件6個(gè)月-1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)治療目的：維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；繼續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)和矯正危險(xiǎn)因素；社會(huì)心理狀態(tài)的康復(fù)；社會(huì)職能的康復(fù)急性心梗PCI術(shù)后康復(fù)分期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)