確保母嬰平安的妊娠合并糖尿病管理策略

確保母嬰平安的妊娠合并糖尿病管理策略第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月確保母嬰平安的妊娠合并糖尿病的管理策略NVR-2013-35第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容為何管理妊娠合并糖尿病要關(guān)注母嬰平安?盡早起始胰島素，盡早血糖達標，減少不良妊娠結(jié)局諾和銳?+諾和平?

治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月FPG≥7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測FPG以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標準2011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范.中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠糖尿病患病率不斷增加患病率(%)NDDG舊標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準北京大學(xué)第一醫(yī)院數(shù)據(jù)(2005-2009年)全國13家醫(yī)院數(shù)據(jù)(2010-2012年)8.9%14.7%17.5%楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46(8):578-581.ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并糖尿病對胎兒及新生兒危害嚴重對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發(fā)育成熟延遲產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社.

2013年5月第2版,P101-114.第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食控制是目前主要的治療策略，但效果不盡人意楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第1版.楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年5月第2版,P167,169.妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要患者在飲食上諸多約束導(dǎo)致依從性差血糖控制不佳，高血糖仍然存在過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導(dǎo)致酮體形成，出現(xiàn)饑餓性酮癥，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育——低體重兒(胎兒生長受限)第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月母體代謝異常影響胎兒后期的智力孕晚期酮體相關(guān)系數(shù)兒童智力發(fā)育指數(shù)(2歲時檢測)血β-羥丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p<0.01血游離脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet智商測驗(3-5歲檢測)血β-羥丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p<0.02血游離脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p<0.002丙酮尿NSRizzoT,etal.NEnglJMed.1991;325:911-6.研究納入了糖尿病妊娠婦女(n=89)、妊娠糖尿病婦女(n=99)，以及健康婦女(n=35)第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.對1997年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長受限的文章進行薈萃分析新生兒死亡*5分鐘阿氏評分<7*顱內(nèi)出血*敗血癥*呼吸系統(tǒng)疾病*宮內(nèi)生長受限低體重兒(FGR)適于胎齡兒(AGA)*P<0.01(FGRvsAGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宮內(nèi)生長受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月低體重兒未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284.發(fā)生糖尿病的相對風(fēng)險出生體重第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容為何管理妊娠合并糖尿病要關(guān)注母嬰平安?盡早起始胰島素，盡早血糖達標，減少不良妊娠結(jié)局諾和銳?+諾和平?

治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分鐘3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.5mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L(100–129mg/dl)夜間4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血紅蛋白≤6.0%避免低血糖楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年5月第2版,P196-7.明確妊娠期間的血糖控制目標第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月劉冬巖等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標0第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月合理管理妊娠合并糖尿病高血糖巨大兒過度控制飲食低體重兒在運動飲食的基礎(chǔ)上及時起始胰島素，避免過度飲食控制，實現(xiàn)血糖達標，減少不良妊娠并發(fā)癥第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物中國2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿.飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥采取飲食控制聯(lián)合胰島素治療，避免酮體的產(chǎn)生第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發(fā)低血糖遠期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA*目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA*批準不通過胎盤屏障

——治療妊娠期高血糖的金標準楊慧霞.中華糖尿病雜志.2012;4:697-699*SFDA現(xiàn)已更名為CFDA第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并糖尿病—盡早使用胰島素楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社.2013年第2版,P197.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿.避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南飲食控制1周血糖不達標即啟用胰島素治療(如下圖)妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者飲食和運動療法胰島素治療不達標1周檢測全天24小時血糖(三餐前后和0點)飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素(如下圖)中國2型糖尿病防治指南第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月為何管理妊娠合并糖尿病要關(guān)注母嬰平安?盡早起始胰島素，盡早血糖達標，減少不良妊娠結(jié)局諾和銳?+諾和平?

治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢主要內(nèi)容第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素類似物——第3代胰島素制劑

滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類似物-門冬胰島素長效胰島素類似物-地特胰島素預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素301990s2000s基因合成人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善免疫原性減少過敏反應(yīng)補充外源性胰島素-控制血糖1921《中國2型糖尿病防治指南》2011年.《中國2型糖尿病防治指南》(科普版),2009年版.第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

(門冬胰島素)——速效胰島素類似物ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳?

產(chǎn)品說明書第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月McCanceDR,etal.Diabetologia.2008;51:2141–2143.諾和銳?

不通過胎盤，抗體水平與人胰島素相似治療諾和銳?(pmol/l)諾和銳?+NPH0.0治療母體血胰島素交叉抗體水平(%)臍帶血胰島素交叉抗體水平(%)基線妊娠36周變化分娩時諾和銳?+NPH6.93.7-2.22.3人胰島素+NPH8.64.1-2.74.4母體及臍帶血胰島素交叉抗體水平分娩時臍帶血胰島素水平第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

餐時注射，靈活方便BrunnerGA.Diabete

Med2000.17(5):371-375.可溶性人胰島素餐前15分鐘諾和銳?

餐前立即諾和銳?

餐后15分鐘血糖水平(mmol/L)第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

有效控制餐后血糖1型糖尿病妊娠患者，N=322餐后血糖增加值差值(諾和銳?-人胰島素)(mmol/l)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044P=0.003平均血糖變化(mmol/l)諾和銳?人胰島素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27試驗期間無重度低血糖發(fā)生MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.PettittDJ,etal.DiabetMed.2007;24:1129–1135.第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月李楠,楊慧霞.中華糖尿病雜志.2011;3:384-8餐后2h血糖達標所需時間(天)早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDM*****諾和銳?vs人胰島素P<0.05諾和銳?

較人胰島素更快血糖達標諾和銳?n=77人胰島素n=77第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月AdaptedfromMathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.李楠,楊慧霞.中華糖尿病雜志.2011;3:384-8.夜間白天重度低血糖發(fā)生率(事件/年)00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天諾和銳?n=157人胰島素n=1651型糖尿病妊娠患者治療組低血糖發(fā)生例數(shù)低血糖發(fā)生率DM妊娠GDM諾和銳?(n＝77)123.9%*人胰島素(n＝77)81124.7%中國數(shù)據(jù)：諾和銳?

減少低血糖發(fā)生*諾和銳?

vs人胰島素P<0.05諾和銳?

減少低血糖發(fā)生第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率1型糖尿病妊娠患者，N=322多國家、多中心、開放、隨機、平行對照研究人胰島素足月產(chǎn)患者比例(%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠結(jié)局(%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%20304050607080900諾和銳?MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776.LloydA,etal.CurrMedResOpin.2009;25:599–605.諾和銳?人胰島素第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月Whittingham.Biochemistry.

1997;36:2826.十四碳脂肪酸側(cè)鏈(肉豆蔻酸)諾和平?(地特胰島素)——長效胰島素類似物第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

與諾和平?

均被CFDA和FDA批準用于妊娠糖尿病諾和銳?產(chǎn)品說明書.諾和平?產(chǎn)品說明書.

/http://www.ema.europa.eu/ema/1√√√√√歐盟EMA中國CFDA*美國FDA√*SFDA現(xiàn)已更名為CFDA第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?起效時間：10-20分鐘最大濃度時間：1-3小時作用持續(xù)時間：3-5小時諾和平?作用持續(xù)時間：24小時1.諾和銳?產(chǎn)品說明書2.諾和平?產(chǎn)品說明書諾和銳?+諾和平?

滿足患者對餐時和基礎(chǔ)胰島素的雙重需求第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠前妊娠期間篩查妊娠生產(chǎn)6周隨訪諾和銳?+諾和平?組(n=79)諾和銳?+NPH組(n=83)孕8–12周孕14周孕24周孕36周產(chǎn)后6周優(yōu)化血糖控制生產(chǎn)6周隨訪最長52周（12個月）

012周36周孕36周產(chǎn)后6周孕24周孕14周24周52周諾和銳?+諾和平?組(n=73)諾和銳?+NPH組(n=75)妊娠篩查妊娠早期隨機化分組妊娠前隨機化分組諾和銳?

+諾和平?VS諾和銳?

+NPH

治療310例1型糖尿病妊娠患者的療效和安全性T1DM妊娠患者，n=310162例妊娠早期納入研究148例妊娠前納入研究MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.一項在17個國家79家研究中心進行的開放、隨機、平行組研究合格標準：隨機化前至少接受胰島素治療12個月、計劃懷孕或已經(jīng)懷孕8-12周的1型糖尿病患者計劃懷孕患者的HbA1c≤9.0%已懷孕患者的HbA1c≤8.0%第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月FPG(mmol/L)孕24周孕36周P=0.012P=0.017諾和銳?+NPH諾和銳?+諾和平?HbA1c≤6.0%的患者比例(%)P=0.28310例1型糖尿病妊娠患者，諾和銳?+諾和平?

組152例；諾和銳?+NPH組158例MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.諾和銳?

+諾和平?

更多患者HbA1c≤6.0%，更好降低空腹血糖第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

+諾和平?

低血糖發(fā)生率低重度低血糖發(fā)生率(次/年)

整體日間夜間1.10.81.01.20.30.2P=NS諾和銳?+NPH諾和銳?+諾和平?MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-7.310例1型糖尿病妊娠患者，諾和銳?+諾和平?

組152例；諾和銳?+NPH組158例P=0.615P=0.797第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月諾和銳?

+諾和平?

有效改善胎兒結(jié)局24620154270102030405060小于胎齡兒(SGA)大于胎齡兒(LGA)早產(chǎn)比例(%)諾和銳?+NPH諾和銳?+諾和平?310例1型糖尿病妊娠患者，諾和銳?+諾和平?

組152例；諾和銳?+NPH組158例Mathiesen.PresentedatThe6th

internationalsymposiumonDiabetesandP